韓云 喻婉瑩 吳雯 張夢春 李穎 劉黎軍

（深圳市第二人民醫(yī)院（深圳大學附屬第一醫(yī)院）創(chuàng)傷骨科 廣東深圳 518037）

大多數的骨科手術患者是因為意外等特殊情況而突然造成的肢體創(chuàng)傷，病情十分復雜。大部分的患者出現(xiàn)了肢體運動障礙，需要長期躺在床上進行治療。由于長時間的臥床和活動不舒適，患者更容易發(fā)生諸如跌倒、墜床、壓瘡、深靜脈血栓和其它護理安全事故等事故，這增加了安全風險。護理安全是護理管理所存在的重點以及難點，可以衡量護理質量的好壞[1]?？偨Y每次循環(huán)中的舊問題，發(fā)現(xiàn)新問題，并且不斷地改進以及制定針對性較強的質量改進計劃，已被視作是眼下最為有效的質量管理工具之一。

在骨科手術中，非常容易造成深靜脈血栓（DVT）形成，DVT對患者的術后康復產生影響，不僅給患者造成一定的經濟負擔以及一定的心理壓力，而且有可能會造成嚴重的后果，對患者的生命產生威脅[2]。DVT的發(fā)生率在30.8%～43.2%，這是醫(yī)院骨科患者意外死亡的主要原因。

如果骨科手術中患者的深靜脈血栓已經形成未能夠得到及時有效的診斷和治療，則很有可能導致重度性肺栓塞，嚴重威脅患者的生命。因此，采取一些護理和干涉干預措施有效地預防深靜脈血栓形成對于骨科患者很重要[3]。在這項研究中，我們醫(yī)院通過PDCA模式對骨科患者進行了深靜脈血栓預防管理，有效降低了深靜脈血栓形成的發(fā)生率，現(xiàn)將干預經過做出報道。

1資料和方法

1.1一般資料

選取2018年3月至2019年3月在我院接受骨科手術的60例患者，隨機分為對照組30例和研究組30例。入選標準：下肢骨科大手術、年齡30歲以上、知情同意參加研究并簽署知情文件。排除標準：精神疾病，無法正常交流、近3個月內大手術或過度創(chuàng)傷、嚴重心肝腎器質性疾病、免疫系統(tǒng)缺陷等。對照組有16名男性和14名女性，年齡30～55歲，平均年齡為（45.1±1.4）歲，研究組有17名男性和13名女性，年齡32～56歲，平均年齡為（32.5±1.5）歲。一般來說，數據必須具有一定數據可比性（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1對照組負責實施常規(guī)臨床骨科治療和臨床護理技術，給予骨折患者骨科基礎治療護理、心理護理及骨科專科的臨床護理，并及時給予必要的護理臨床技術指導和醫(yī)療幫助。

1.2.2研究組在常規(guī)護理治療的基礎上，增加了PDCA循環(huán)管理模式，本組在進行常規(guī)治療護理時與對照組一致，并針對深靜脈血栓發(fā)生病變的所有可能性原因做出了長期總結性的數據分析。PDCA管理護理模式在我院臨床護理和醫(yī)學中應用的具體內容如下，其中以對照組為常規(guī)護理管理模式。

（1）P-計劃。建立由骨科主任及護士長為領導和帶頭人的DVT高風險管理工作小組，全方位的骨折患者護理管理模式，責任護士負責落實骨折病人術前和術后飲水管理方案計劃、踝泵運動指導與監(jiān)督，包括骨折病人的臨床主訴、身體體征及其他相關輔助篩查試驗等[4]。

（2）D-執(zhí)行。由護士長帶領責任小組組長以及各位責任護士進行每日晨間查房時床旁落實當日的預防DVT護理計劃和護囑，給予患者及其家屬詳細講解DVT的風險，讓骨折患者及其家屬一起參與前往共同完成護理計劃。

（3）C-檢查。檢查患者對預防DVT的護理計劃的落實情況，首先由患者自查，再由責任護士與患者共同檢查，未落實應分析具體原因，并與患者及家屬聯(lián)合改善后續(xù)計劃。

（4）A-行動。責任護士通過密切注意患者的主訴、身體體征及其他相關輔助篩查試驗等來評估患者是否發(fā)生DVT，如果未發(fā)現(xiàn)靜脈血栓者則需要繼續(xù)制定護理措施方案并落實，若發(fā)生DVT者則啟動DVT高風險組討論來進一步地研究討論DVT患者的情況，以找到可能發(fā)生DVT的主要原因，從而對其做出反饋等不斷持續(xù)的改進，最終有利于達到降低DVT發(fā)生率的目標[5]。

第一，我們還成立了PDCA循環(huán)監(jiān)督與管理工作組。由專門管床的醫(yī)生親自擔任醫(yī)療護理工作組組長，團隊的成員由部門的主要負責人、醫(yī)生和護士組成，共劃分為3個職能責任護理小組。將30例病人分給3個護理工作小組，每個護理小組都根據情況對該組的病人進行專門的護理。第二，健康教育。護理團隊小組把骨科手術前后深靜脈血栓的形成及相關知識全部收集整理了起來編寫成閱讀材料，并在經過醫(yī)院各級專家的審查之后編制了一本書，分發(fā)給各位病人以及家屬，以便于病人和其家屬充分認識深靜脈血栓的形成常見原因以及如何有效加強和預防，使其能夠更好更準確的把握[6]。第三，PDCA周期管理的實施細節(jié)。①早期的肢體鍛煉。護士主要的任務就是在患者床的一側幫助其進行各種主動性的肢體運動和鍛煉，患者的主要任務是每天早晨和晚上每15分鐘進行一次下肢健康側及患側的各項運動，包括外展、抬舉及內收運動。②引導病人學習正確的深呼吸和咳嗽治療方法。盡可能避免在膝蓋下使用軟枕、護士或家屬被動地按摩患者的腿。③機械干預。利用分級壓力褲襪或者氣動式的壓迫器來加快血液的流動和加速心臟的深靜脈回流[7]。④藥物使用。根據患者相關測試的結果，使用抗血小板活性或依諾肝素鈉藥物進行靶向治療。⑤總結與反饋。主要是每周總結和反饋深靜脈血栓形成的風險評估以及護理和預防工作。首先，我們簡單地總結了醫(yī)生和護士在深靜脈血栓形成管理中的任務。其次，總結了醫(yī)生護士是否嚴格按照規(guī)定的標準流程進行預防深靜脈血栓形成的護理治療工作。再次，分析總結了患者深靜脈血栓病變形成早期預防和控制的措施情況以及護理干預工作質量，并根據反饋及時調整制定了干預方案。第四，確認PDCA循環(huán)管理的工作有效性[8]。PDCA循環(huán)治療與管理小組組長主要負責完成執(zhí)行PDCA任務，并在2天內對各個小組進行檢查，以評估患者深靜脈血栓形成風險，并對病人進行護理記錄和監(jiān)測。每周下午5點，小組全體成員對當天護理工作進行總結，討論護理工作引起的問題，總結治療措施，并完善下一個護理計劃。

1.3觀察指標

對比兩組人員在干預后發(fā)生深靜脈血栓的概率，通過一次問卷調研評估兩組患者在治療中所學習的相關醫(yī)療疾病知識及其所掌握的技能情況。

1.4統(tǒng)計學分析

文本資料采用SPSS18.0進行數據分析，計數采用（%）檢驗，計量用T檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1比較兩組臨床患者深靜脈血栓形成的發(fā)生率和疾病的知識

研究組深靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），對疾病的認識高于對照組（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者深靜脈血栓發(fā)生率和疾病基礎知識相關性的比較（n，%）

3討論

骨科手術的病人在手術后更容易形成深靜脈血栓，深靜脈血栓發(fā)生率大約為50%，因此，深靜脈血栓形成可以被稱為骨科手術后的一種常見并發(fā)癥。對深靜脈血栓形成原因的研究極為明確，并且具有非常有效的護理干預措施。護理干預措施應在醫(yī)護人員的專業(yè)指導下實施進行，患者本身及其家屬也應與醫(yī)療護理工作開展密切配合。

通過分析，總結和反饋護理工作，通過PDCA管理模式為骨科手術患者提供基于PDCA周期管理方法的骨科護理，以預防靜脈血栓形成，發(fā)現(xiàn)存在的問題，并根據問題采取綜合干預措施建立并實施[9]。使用適當的藥物、機械干預和基礎干預措施，評估深靜脈血栓形成的中高風險患者，并預防深靜脈血栓形成的發(fā)展。借助PDCA的周期性管理，可以大大加深醫(yī)務人員對深靜脈血栓形成的了解、評估和教育水平，提升住院病人自我能動性和積極性，從根本上減少了深靜脈血栓形成的風險。這項研究的結果與肖彩紅的研究結果一致，如上所述，骨科手術住院的病人可以在采用常規(guī)治療和護理的方法基礎上，采用PDCA進行循環(huán)管理治療，可有效地降低術后深靜脈血栓的發(fā)生率，提高對該疾病的了解和認識。

我們相信，只有具有DVT相關知識的醫(yī)務人員，患者及其家屬才能積極合作，并且采取基本預防、機械預防、藥物預防和患者家庭合作等干預措施以降低DVT風險，為醫(yī)生必須提供醫(yī)療觀察信息，以有效防止DVT的發(fā)展。