湯春榮 劉巖

【摘要】 維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常出現(xiàn)蛋白質(zhì)和能量缺乏的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，表現(xiàn)為體重減輕、體脂和肌肉量下降、蛋白質(zhì)分解代謝增加等，國(guó)際腎臟營(yíng)養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)將這種營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)命名為“蛋白質(zhì)-能量消耗（protein-energy wasting，PEW）”。PEW與低生活質(zhì)量、高住院率、高病死率相關(guān)，因此，對(duì)MHD患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，及早發(fā)現(xiàn)并治療PEW非常重要。文章將對(duì)MHD患者PEW治療領(lǐng)域的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 慢性腎臟病;維持性血液透析;蛋白質(zhì)能量消耗

中圖分類號(hào)：R692 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.05.001

【Abstract】 ? Maintenance hemodialysis （MHD） patients often suffer from protein and energy deficiency， manifested by weight loss， decreased body fat and muscle mass， and increased protein catabolism， etc. International Society of Renal Nutrition and Metabolism（ISRNM） named this malnutrition as "protein-energy wasting （PEW）". PEW is associated with low quality of life， high hospitalization rate and high mortality. Therefore， it is very important to evaluate the nutritional status of MHD patients and detect and treat PEW early. This article will review the research progress of PEW in MHD patients.

【Key words】 chronic kidney disease; MHD; PEW

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD），尤其是終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）患者，多存在蛋白質(zhì)和能量?jī)?chǔ)備不足的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。2008年國(guó)際腎臟營(yíng)養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)（International Society of Renal Nutrition and Metabolism，ISRNM）提出用“蛋白質(zhì)-能量消耗（protein-energy wasting，PEW）”來(lái)命名這種CKD進(jìn)展過(guò)程中機(jī)體蛋白質(zhì)和能量?jī)?chǔ)備下降的狀態(tài)，這種狀態(tài)可造成肌肉減少、脂肪減少或惡病質(zhì)[1]。CARRERO等[2]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)世界多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的PEW發(fā)病率為9.2%～81%，中位數(shù)為43%。PEW與維持性血液透析（MHD）患者的低生活質(zhì)量和高死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，也是CKD終點(diǎn)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，及早發(fā)現(xiàn)并治療PEW對(duì)MHD患者意義重大。本文就近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)MHD患者的PEW營(yíng)養(yǎng)治療領(lǐng)域的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，闡述了MHD患者發(fā)生PEW的原因，介紹了PEW的診斷標(biāo)準(zhǔn)及常用于MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)的一些指標(biāo)，以及PEW的營(yíng)養(yǎng)治療方法。

1 PEW的發(fā)病機(jī)制

MHD患者發(fā)生PEW的原因很多，厭食導(dǎo)致能量和蛋白質(zhì)攝入不足，血液透析過(guò)程本身帶走血液中的部分營(yíng)養(yǎng)素，再加上代謝性酸中毒、炎癥、內(nèi)分泌失調(diào)、急慢性合并癥等因素加劇了蛋白質(zhì)和脂肪的凈降解，以上這些因素共同導(dǎo)致了機(jī)體的蛋白質(zhì)能量消耗[3]。運(yùn)動(dòng)量過(guò)低和腸道菌群紊亂也可能是發(fā)生PEW的原因。CKD相關(guān)的異常狀態(tài)，如代謝性酸中毒、胰島素信號(hào)缺陷、炎癥和食欲異常等，會(huì)激活泛素-蛋白酶體系統(tǒng)、caspase-3、溶酶體、胃饑餓素和肌肉生長(zhǎng)抑制素等分解代謝相關(guān)通路，造成PEW[4]。

2 蛋白質(zhì)能量消耗的評(píng)估和診斷

2.1 PEW的診斷標(biāo)準(zhǔn)

PEW的診斷指標(biāo)多與死亡率高、食欲減退、蛋白質(zhì)攝入低等有關(guān)，ISRNM推薦PEW的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血清生化指標(biāo)、體重、肌肉質(zhì)量和飲食攝入這四組指標(biāo)中至少三組指標(biāo)有一項(xiàng)或多項(xiàng)符合[1]。見(jiàn)表1。

2.2 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估

早期發(fā)現(xiàn)并治療PEW十分重要， PEW的評(píng)估指標(biāo)主要包括人體測(cè)量、生化指標(biāo)、膳食攝入及各類評(píng)估量表。①生化指標(biāo)：血清白蛋白、前白蛋白、蛋白分解率都是評(píng)估MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的常見(jiàn)指標(biāo)[1]。一項(xiàng)meta分析發(fā)現(xiàn)，血液透析患者較低的血清白蛋白和較高的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[5]。②體重：BMI是常用的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，但它不能反映肌肉和脂肪的量，且易受機(jī)體水分的影響[6]。ISRNM診斷PEW的BMI下限值是23 kg/m2[1]，高于健康人的理想BMI的下限18.5 kg/m2，對(duì)于MHD患者來(lái)說(shuō)，較高的BMI是有一定益處的，且這種益處和年齡有關(guān)[3]。③肌肉量：肌肉量減少是PEW營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中的一個(gè)重要指標(biāo)，其中骨骼肌的肌肉量最適合用于PEW的診斷和監(jiān)測(cè)。計(jì)算機(jī)斷層掃描法、磁共振成像法、雙能X線測(cè)量法等肌肉量檢測(cè)金標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確度較高但較為昂貴，且不適合連續(xù)測(cè)量，生物電阻抗分析法（bioelectrical impedance analysis，BIA）適用于連續(xù)測(cè)量肌肉量，人體測(cè)量學(xué)和生化分析成本較低但準(zhǔn)確度不高[7]。BIA可以連續(xù)測(cè)定全身或局部的肌肉量、脂肪量等體成分指標(biāo)[8]，其測(cè)得的相位角也可以反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[9]。血肌酐主要由肌肉代謝和膳食消化吸收產(chǎn)生，血透前肌酐水平較低可反映骨骼肌減少或食物蛋白質(zhì)攝入量較低[10]。上臂圍、上臂肌圍和握力等人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)也可以用于評(píng)估人體的肌肉量[4]。④膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入：膳食攝入和食欲情況是評(píng)估膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量是否充足的重要指標(biāo)，神經(jīng)性厭食、蛋白質(zhì)攝入偏低（<0.8 g·kg-1·d-1）、能量攝入偏低（<25 kcal·kg-1·d-1）都與PEW風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[11]，膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量也是MHD患者全因死亡的預(yù)測(cè)因子[12]。常用的膳食營(yíng)養(yǎng)攝入分析方法包括食物記錄法、詢問(wèn)法（24小時(shí)膳食回顧法、膳食史法、食物頻率問(wèn)卷）和實(shí)驗(yàn)室檢查方法（如測(cè)定營(yíng)養(yǎng)素生物標(biāo)記物）等[13]。⑤綜合營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutrition risk screening-2002，NRS-2002）、主觀全面評(píng)定（subjective global assessment，SGA）、營(yíng)養(yǎng)不良炎癥評(píng)分（malnutrition inflammation score，MIS）都是常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表。其中NRS-2002使用最為簡(jiǎn)便快速，適合于營(yíng)養(yǎng)狀況的初步篩查，SGA以病史和臨床檢查為基礎(chǔ)，省略實(shí)驗(yàn)室生化檢查，對(duì)MHD的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化較為敏感，MIS在SGA的基礎(chǔ)上增加了實(shí)驗(yàn)室生化檢查指標(biāo)，評(píng)價(jià)結(jié)果更加全面[14～15]，可根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的評(píng)估量表。

3 MHD患者PEW的營(yíng)養(yǎng)治療

3.1 MHD患者的營(yíng)養(yǎng)需求

MHD患者應(yīng)有適當(dāng)?shù)哪芰亢蜖I(yíng)養(yǎng)素供給。中國(guó)慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐指南（2021版）推薦MHD患者能量攝入量35 kcal·kg IBW-1·d-1，60歲以上可減少至30～35 kcal·kg IBW-1·d-1[16]，美國(guó)KDOQI慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)臨床實(shí)踐指南（2020版）推薦的能量攝入量則為25～35 kcal·kg IBW-1·d-1[17]，二者有所不同。MHD患者蛋白質(zhì)攝入量的指南推薦值為1.0～1.2 g·kg IBW-1·d-1，50%以上為高生物價(jià)蛋白。磷攝入量800～1000 mg/d，食鹽攝入<5 g/d，控制高鉀飲食。血液透析過(guò)程中透析液會(huì)帶走一些水溶性維生素，也應(yīng)注意補(bǔ)充[16～17]。脂肪是膳食能量的重要來(lái)源，膳食單不飽和脂肪酸與多不飽和脂肪酸攝入量之比是MHD全因死亡的負(fù)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[18]，且飽和與單不飽和脂肪酸之比與血清同型半胱氨酸呈正相關(guān)[18]，故MHD患者應(yīng)注意攝入更多不飽和脂肪酸。水果和蔬菜的攝入十分重要，MHD患者較高的水果和蔬菜攝入與較低的全因死亡及非心血管死亡相關(guān)[19～20]。但MHD患者易出現(xiàn)果蔬攝入不足，MARAJ等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，35%的MHD患者每周只是偶爾吃幾次，而且他們常吃的果蔬種類里抗氧化成分的含量不夠高。MHD患者需要進(jìn)行合理飲食，以保持良好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但是有研究發(fā)現(xiàn)近半數(shù)成年MHD患者的飲食能量和鈣攝入量不符合指南推薦，且3/4的患者磷和鉀攝入量不符合指南推薦[22]。

3.2 飲食指導(dǎo)

盡早為MHD患者提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)是預(yù)防和治療PEW的有效手段。非透析和MHD患者的飲食有所不同，前者進(jìn)行低蛋白飲食，后者則需要更多的蛋白質(zhì)，所以在患者剛開(kāi)始進(jìn)行維持性血液透析時(shí)，應(yīng)及時(shí)向患者提供膳食指導(dǎo)，建議患者增加蛋白質(zhì)攝入量，同時(shí)控制磷、鉀、鈉等電解質(zhì)的攝入量[17]。但是飲食指導(dǎo)并不總是有效的，NOORIANI等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)宣教提高了MHD患者的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)水平，但并未改變患者的膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量。另外，在透析過(guò)程中進(jìn)食對(duì)MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善也有所幫助[24]。

3.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

當(dāng)膳食營(yíng)養(yǎng)咨詢無(wú)法達(dá)到MHD患者營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，就需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持[17]?？诜I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（oral nutritional supplementation，ONS）可以額外增加營(yíng)養(yǎng)素或能量攝入量，同時(shí)控制鈉、鉀、磷等元素?cái)z入量，以滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求。如果無(wú)法實(shí)施口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，則可以進(jìn)行管飼[4]。

大量臨床研究驗(yàn)證了不同成分的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)的有效性。在蛋白質(zhì)和能量的補(bǔ)充方面，較多研究為MHD患者提供同時(shí)補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)的ONS。BENNER等[25]使用含蛋白質(zhì)和能量的ONS，降低了低血清白蛋白患者的病死率并改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，王瑞等人[26]使用復(fù)方α酮酸聯(lián)合高能量密度ONS改善了PEW患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和炎癥狀態(tài)。少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道以不含蛋白質(zhì)的ONS對(duì)患者進(jìn)行能量補(bǔ)充的效果，ALLMAN等[27]發(fā)現(xiàn)口服葡萄糖聚合物6個(gè)月后可使MHD患者體重、體脂肪和瘦體重增加。ONS的補(bǔ)充可在透析中或者透析間期進(jìn)行，透析中補(bǔ)充ONS往往更易進(jìn)行，因?yàn)榛颊咭缽男愿?，而且不?huì)受到家里常規(guī)飲食的干擾[28]。

3.4 腸外營(yíng)養(yǎng)

當(dāng)患者不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，尤其是在透析過(guò)程中時(shí)，可通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)（intradialytic parenteral nutrition，IDPN）來(lái)改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。典型的腸外營(yíng)養(yǎng)制劑常含有氨基酸、葡萄糖和脂肪乳等成分，可提供800～1200 kcal的能量，也有一些腸外營(yíng)養(yǎng)制劑不含電解質(zhì)（如鉀、鈉、磷等）[29]。為了MHD患者能攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)素，腸外營(yíng)養(yǎng)也常和其他營(yíng)養(yǎng)支持方式配合使用。

對(duì)于營(yíng)養(yǎng)咨詢、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的效果優(yōu)劣，MARSEN等[30]為期16周的多中心RCT研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果優(yōu)于營(yíng)養(yǎng)咨詢，OUZ等[31]的研究表明腸外補(bǔ)充必需氨基酸的效果優(yōu)于口服補(bǔ)充，但CANO等[32]進(jìn)行了為期2年的多中心RCT研究發(fā)現(xiàn)，腸外營(yíng)養(yǎng)與口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充相比并沒(méi)有明確的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)營(yíng)養(yǎng)咨詢和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的方式無(wú)法實(shí)施或不起作用時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)是一個(gè)很好的選擇。

4 運(yùn)動(dòng)對(duì)MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善作用

缺乏運(yùn)動(dòng)是直接加劇PEW的主要病理生理原因之一，力量訓(xùn)練可促進(jìn)MHD患者骨骼肌生長(zhǎng)和肌肉力量增強(qiáng)，并提高其生活質(zhì)量[33]。血液透析過(guò)程中進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可改善身體功能、人體成分以及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)[34]。與僅口服ONS相比，運(yùn)動(dòng)結(jié)合ONS可更好地改善MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和身體功能[35]。僅進(jìn)行運(yùn)動(dòng)而不結(jié)合ONS不會(huì)在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)持續(xù)改善肌肉量，對(duì)瘦體重的增加或肌肉結(jié)構(gòu)的改善效果有限[36]。運(yùn)動(dòng)是一種有效而廉價(jià)的改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的方法，可作為PEW的潛在治療手段。

5 改善MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的潛在藥物

部分藥物也對(duì)MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有改善作用。MHD患者服用癸酸諾龍后，其營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)顯著改善，包括BMI、上臂肌圍、皮褶厚度、血清總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白等[37]。重組人生長(zhǎng)激素可以產(chǎn)生強(qiáng)力而持續(xù)的合成代謝效應(yīng)，改善MHD患者的氮平衡、肌肉量等指標(biāo)[38]。給予患CKD和惡病質(zhì)的大鼠胃饑餓素和小分子胃饑餓素受體激動(dòng)劑超過(guò)2周，可增加大鼠食物攝入量和去脂體重，減輕系統(tǒng)性炎癥和肌肉分解代謝狀態(tài)[39]，但目前沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道胃饑餓素用于CKD患者。另外，由于肌肉消耗是PEW的重要特征，所以泛素-蛋白酶體抑制劑、刺激線粒體生物合成的藥物，調(diào)控轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子家族成員的藥物也可能通過(guò)改善MHD患者肌肉質(zhì)量來(lái)改善PEW[40]。

6 小結(jié)

PEW在維持性血液透析患者中的發(fā)病率較高，是高病死率和不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，及早發(fā)現(xiàn)并治療PEW非常重要。PEW的發(fā)病原因與能量和蛋白質(zhì)攝入不足、透析過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)素的丟失及疾病狀態(tài)下的蛋白質(zhì)和脂肪的凈降解相關(guān)。PEW的診斷可根據(jù)ISRNM制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，對(duì)于發(fā)生PEW的患者，可進(jìn)行飲食指導(dǎo)、腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充等營(yíng)養(yǎng)支持方式來(lái)治療PEW，適當(dāng)?shù)娜粘；蛲肝鲞^(guò)程中的運(yùn)動(dòng)也有利于改善MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，另外，一些藥物具有改善MHD患者PEW狀態(tài)的潛力。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-03-09 修回日期：2021-04-21）

（編輯：潘明志）