虎利森 杜穎

摘 要：在全民醫(yī)保和新醫(yī)改的背景下，從湖南省2013—2018年衛(wèi)生總費(fèi)用現(xiàn)狀分析的角度出發(fā)，結(jié)合利益相關(guān)者理論與患者行為理論，構(gòu)建四階段動(dòng)態(tài)博弈模型，研究患者行為與醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的就醫(yī)選擇行為對(duì)醫(yī)療費(fèi)用有直接或間接影響，但患者的行為受到患者收入、患者文化程度、國(guó)家政策、報(bào)銷(xiāo)比例等多種因素的影響，使得具體的患者行為對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響程度大小不同。基于此，提出相應(yīng)的對(duì)策建議，即通過(guò)縮小基本病種在上級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院之間的差距;掃除患者在醫(yī)學(xué)上的“文盲”，壓縮信息不對(duì)稱(chēng)空間;給患者賦權(quán)，促進(jìn)患政合作治理;把握患者就醫(yī)行為特征與個(gè)體差異，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與溝通，促進(jìn)醫(yī)患雙方共同進(jìn)步等，以期達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：博弈模型;患者行為;醫(yī)療費(fèi)用

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.3? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2021）18-0071-04

引言

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公布的數(shù)據(jù)顯示，截至2019年，我國(guó)基本醫(yī)保覆蓋率超過(guò)98%。隨著我國(guó)居民收入水平的逐步提高，居民對(duì)健康的需求日益增加，加之我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)加快和全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的逐步推進(jìn)，雖然個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重從2013年的34.3%下降至2018年的28.8%，但在2013—2018年間，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用從31 661.5億元增加至57 998.3億元，呈現(xiàn)出持續(xù)增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，年均增速13.9 %。但是我國(guó)的國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值從2013年的588 141.2億元增長(zhǎng)至2018年的900 309.5億元，平均增長(zhǎng)率僅為8.85%。衛(wèi)生總費(fèi)用的年均增速高于同期GDP年均增速5.05個(gè)百分點(diǎn)，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重由5.38%增加到了6.44%。由此可以看出，我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)速度與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)不同步。因此，如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的有效控制，避免其高速不合理的增長(zhǎng)，以及所涉及到的醫(yī)療費(fèi)用的籌資、使用等問(wèn)題依然嚴(yán)峻。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)問(wèn)題是我國(guó)公眾持續(xù)關(guān)注的核心問(wèn)題之一，也是國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)者熱衷研究的熱點(diǎn)之一。在了解我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用情況的基礎(chǔ)上，以湖南省作為本次研究地區(qū)。湖南省不僅是我國(guó)的人口大省，也是經(jīng)濟(jì)大省。根據(jù)《2019年中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》，2018年湖南省衛(wèi)生費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平呈現(xiàn)出不同步的狀態(tài)，2018年湖南省國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值36 425.78億元，在全國(guó)排名第8。人均地區(qū)生產(chǎn)總值為52 949元，在全國(guó)排名第16。人均衛(wèi)生總費(fèi)用3 601.22元，在全國(guó)排名第22。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（亦稱(chēng)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)）是指因健康需求而消耗的一切現(xiàn)實(shí)或潛在的資源，目前國(guó)內(nèi)大部分學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是指由疾病引起而造成的一切現(xiàn)實(shí)或潛在的經(jīng)濟(jì)損失。從籌資來(lái)源角度看，2018年湖南省個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比為32.85%，在全國(guó)排名第7。由此可以清晰地看出，湖南省的居民醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相較于國(guó)內(nèi)其他省份偏高?；颊咦鳛獒t(yī)療服務(wù)的實(shí)際需求者，也作為醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程中的直接參與者，研究患者的行為與醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系具有重要意義。

擬從湖南省衛(wèi)生費(fèi)用現(xiàn)狀的角度出發(fā)，利用利益相關(guān)者理論、患者行為理論和動(dòng)態(tài)博弈論模型，分析上級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)院、患者、醫(yī)保部門(mén)四者在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中各自發(fā)揮的作用與博弈情況，建立完全信息動(dòng)態(tài)博弈模型和不完全信息動(dòng)態(tài)博弈模型，探究醫(yī)療服務(wù)的直接參與者和直接需求者即患者在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的行為對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響，以此尋找最佳的運(yùn)行機(jī)制，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，為控制我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)高過(guò)快不合理增長(zhǎng)提供理論支持。

一、湖南省衛(wèi)生總費(fèi)用現(xiàn)狀分析

搜集2013—2018年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用和國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值，同時(shí)搜集湖南省對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法，分析2013—2018年湖南省衛(wèi)生總費(fèi)用數(shù)據(jù)的變化，同時(shí)與我國(guó)歷年數(shù)據(jù)相比較。湖南省衛(wèi)生總費(fèi)用歷史數(shù)據(jù)來(lái)自歷年《湖南省衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)》和各年《湖南省統(tǒng)計(jì)年鑒》，國(guó)家層面歷史數(shù)據(jù)來(lái)自歷年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》和國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)展中心發(fā)布的《我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。

通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用從2013年的31 661.5億元增長(zhǎng)到2018年的57 998.3億元，平均增長(zhǎng)率為13.9%。我國(guó)的國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值從2013年的588 141.2億元增長(zhǎng)至2018年的900 309.5億元，平均增長(zhǎng)率為8.85%。2013—2018年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重逐年上升，從2013年的5.38%上升至2018年的6.44%。通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)大于我國(guó)GDP的增長(zhǎng)速度。

進(jìn)一步分析湖南省2013—2018年衛(wèi)生費(fèi)用，湖南省衛(wèi)生總費(fèi)用從2013年的1 306.74億元增長(zhǎng)至2018年的2 484.40億元，平均增長(zhǎng)率為15.02%。湖南省GDP從2013年的24 501.67億元增長(zhǎng)至2018年的36 425.78億元，平均增長(zhǎng)率為8.11%。2013—2018年湖南省衛(wèi)生總費(fèi)用占湖南省GDP的比重在逐年上升，從2013年的5.33%上升至2018年的6.82%，與全國(guó)總水平基本持平，但湖南省GDP增速卻自2013年以來(lái)逐漸放緩，并且湖南省的GDP平均增長(zhǎng)率低于全國(guó)水平，而衛(wèi)生總費(fèi)用增速有上漲趨勢(shì)，且顯著高于全國(guó)平均增速。

二、完全信息動(dòng)態(tài)博弈模型

（一）模型假設(shè)與構(gòu)建

首先，我們假設(shè)在一個(gè)衛(wèi)生部門(mén)、醫(yī)院、患者三個(gè)部門(mén)四個(gè)參與主體所構(gòu)成的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中，衛(wèi)生行政部門(mén)為“參與人1”，用“G”代表，其提供市場(chǎng)監(jiān)督與醫(yī)保基金的籌集和支付;醫(yī)院包含上級(jí)醫(yī)院和基礎(chǔ)醫(yī)院，其中上級(jí)醫(yī)院為“參與人2”，用“TH”表示，基層醫(yī)院為“參與人3”用 “PH”表示;患者為“參與人4”，用“S”表示。其次，我們假設(shè)每個(gè)參與人的行動(dòng)集合都是共同知識(shí)，即在完全信息的背景條件下。為了簡(jiǎn)便模型的構(gòu)建，我們假定在該醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中，不單獨(dú)考慮醫(yī)生的決策，即醫(yī)生的決策可以由醫(yī)院代替，醫(yī)院的決策就是醫(yī)生的決策;該醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中只有一種疾病，且這種疾病在任何醫(yī)院均可得到有效治療，但是在患者的先驗(yàn)判斷中認(rèn)為大醫(yī)院和基礎(chǔ)醫(yī)院在治療該種疾病的效果上不盡相同，患者認(rèn)為大醫(yī)院治療這種疾病的效果優(yōu)于基礎(chǔ)醫(yī)院。

因此，我們依據(jù)參與主體的決策順序，構(gòu)建一個(gè)完全信息條件下的四階段動(dòng)態(tài)博弈模型：第一階段，確定衛(wèi)生部門(mén)和居民的籌資比例，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸹I資總額最小化且能夠滿(mǎn)足醫(yī)保支付。第二階段，根據(jù)醫(yī)?；鹂傤~，確定對(duì)上級(jí)醫(yī)院和基礎(chǔ)醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)比例，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹬Ц兜扔卺t(yī)?；鸹I資。第三階段，根據(jù)上級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院根據(jù)報(bào)銷(xiāo)比例，確定實(shí)際的服務(wù)價(jià)格，實(shí)現(xiàn)最終的醫(yī)院的總收益最大化。第四階段，患者根據(jù)醫(yī)院公布的價(jià)格和醫(yī)保提供的報(bào)銷(xiāo)比例和服務(wù)質(zhì)量選擇去哪家醫(yī)院就診，以實(shí)現(xiàn)自身的效用最大化。

為了簡(jiǎn)化運(yùn)算，簡(jiǎn)便模型，首先我們假設(shè)第一階段的醫(yī)保資金總額為m，全部由衛(wèi)生部門(mén)提供，即衛(wèi)生部門(mén)的籌資比例hG=1。其次，我們進(jìn)一步假設(shè)第二階段的醫(yī)?；鹬Ц稙镃，上級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例KTH=0.5，基礎(chǔ)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例KPH=1，即只要是去基礎(chǔ)醫(yī)院就診，患者就會(huì)得到全額報(bào)銷(xiāo)。再次，我們進(jìn)一步假設(shè)第三階段的上級(jí)醫(yī)院的服務(wù)價(jià)格與服務(wù)成本分別為PTH和CTH，基層醫(yī)院的服務(wù)價(jià)格與成本為PPH和CPH。且有PTH>PPH，PPH=CPH，即上級(jí)醫(yī)院的服務(wù)價(jià)格大于基層醫(yī)院的服務(wù)價(jià)格，基層醫(yī)院的服務(wù)價(jià)格等于成本。最后，我們假設(shè)第四階段的居民總數(shù)為N，患病率為t，患病人數(shù)n=N×t，患者的健康狀況用H表示，H0表示患者的初始健康狀態(tài)。去上級(jí)醫(yī)院就診的患者人數(shù)為nTH，去基層醫(yī)院就診的患者人數(shù)為nPH。上級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量分別為qTH和qPH，且有qTH>qPH。

（二）模型的具體求解推導(dǎo)

基于上述完全信息的四階段動(dòng)態(tài)博弈模型，我們采用逆向歸納法求解子博弈精煉納什均衡。

1.第四階段：患者效用最大化?；颊咝в檬腔颊呤杖牒推浣】禒顩r的函數(shù)，即U=U（yi）+H（qj）。這里的yi表示患者i的收入，患者的健康狀況H是診療服務(wù)qj的函數(shù)，j=TH或PH，且有H（qTH）>pH（qPH）>H0。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)得知：

通過(guò)上式可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)上級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)比例為0.5時(shí)的衛(wèi)生總費(fèi)用大于沒(méi)有報(bào)銷(xiāo)時(shí)的衛(wèi)生總費(fèi)用。也就是說(shuō)，衛(wèi)生總費(fèi)用會(huì)隨著報(bào)銷(xiāo)比例的增加而增加，看似患者去上級(jí)醫(yī)院就診有部分報(bào)銷(xiāo)，可以減輕患者的支付負(fù)擔(dān)，但是衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的增長(zhǎng)速度快于報(bào)銷(xiāo)額度的增長(zhǎng)速度，因此同時(shí)患者的支付負(fù)擔(dān)也在加重。

三、對(duì)策建議

通過(guò)完全信息動(dòng)態(tài)博弈與不完全信息動(dòng)態(tài)博弈模型的建立和求解，證實(shí)了患者的行為與醫(yī)療費(fèi)用有很大的關(guān)系，患者的行為受到患者收入、文化程度、國(guó)家政策等多種因素的影響，為了更好地引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，打破原有的固化思維和醫(yī)患政三方博弈的僵局，從而更好地控制我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)高過(guò)快不合理增長(zhǎng)，本文提出以下建議。

（一）縮小基本病種在上級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院之間的差距

在新醫(yī)改中，分級(jí)診療是其核心之一，雖該措施出臺(tái)已久，但并沒(méi)有完成其既定的目標(biāo)。據(jù)官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2015年，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)77億人次，上級(jí)醫(yī)院達(dá)30.8億人次（占40%），基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)達(dá)43.4億人次（占56.4%），這一年入院人數(shù)中，醫(yī)院16 087萬(wàn)人（占76.4%），基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)4 037萬(wàn)人（占19.2%）。實(shí)行分級(jí)診療兩年后，2017年，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)81.8億人次，比上年增加2.5億人次（增長(zhǎng)3.2%）。年總診療人次中，醫(yī)院高達(dá)34.4億人次（占42.1%，較2015年增加2.1個(gè)百分點(diǎn)），基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占44.3億人次（占54.2%，較2015年下降2.2個(gè)百分點(diǎn)）。這一年，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人數(shù)24 436萬(wàn)人，比上年增加1 708萬(wàn)人（增長(zhǎng)7.5%），其中醫(yī)院18 915萬(wàn)人（占77.4%，較2015年增加1個(gè)百分點(diǎn)），基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)4 450萬(wàn)人（占18.2%，較2015年下降1個(gè)百分點(diǎn)）。該數(shù)據(jù)說(shuō)明，在實(shí)行分級(jí)診療之后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次、住院人次占比不但沒(méi)有增加，反而繼續(xù)下降。

這根本原因在于在診療基本病種上，上級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院之間的差距加大，并使得患者形成一種主觀認(rèn)識(shí)，認(rèn)為上級(jí)醫(yī)院就一定比基層醫(yī)院治療的好。因此，應(yīng)當(dāng)縮小基本病種在上級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院之間的差距，以強(qiáng)基層為重點(diǎn)完善分級(jí)診療服務(wù)體系。

（二）掃除醫(yī)學(xué)上的“文盲”，壓縮信息不對(duì)稱(chēng)空間

在近年研究中，人們發(fā)現(xiàn)信息在醫(yī)療領(lǐng)域的重要性，通過(guò)本文中第三部分與第四部分的對(duì)比也可以發(fā)現(xiàn)，正是因?yàn)榛颊?、醫(yī)生、政府三方在信息方面的不對(duì)稱(chēng)性，導(dǎo)致醫(yī)患政三方博弈陷入僵局，因此壓縮信息不對(duì)稱(chēng)空間首當(dāng)其沖應(yīng)當(dāng)掃除醫(yī)學(xué)上的“文盲”，在信息時(shí)代，即使已經(jīng)在減弱信息壁壘，但也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。要有所突破，不僅需要政府出臺(tái)相關(guān)引導(dǎo)政策和措施，更需要患者與醫(yī)生的大力支持，因此可以從基礎(chǔ)教育、社區(qū)培訓(xùn)等途徑采取措施。

（三）給患者賦權(quán)，促進(jìn)患政合作治理

在傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí)中，患者往往是醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的弱勢(shì)群體，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判中處于劣勢(shì)地位，從而由政府完全代替患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判，出現(xiàn)了“家長(zhǎng)式”式管理模式。因此，導(dǎo)致患者成為了社會(huì)福利、談判權(quán)利的被動(dòng)接受者，導(dǎo)致患者沒(méi)有充分發(fā)揮選擇的作用，也沒(méi)有充分意識(shí)到選擇的責(zé)任。因此，給患者賦權(quán)便是重新重視患者選擇的權(quán)利與責(zé)任。

給患者賦權(quán)，讓患者參與治理，這不僅可以使現(xiàn)有政府治理模式得到轉(zhuǎn)型升級(jí)，同時(shí)這也是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化的基本要求。因?yàn)榛颊吲c政府之間的信息不對(duì)稱(chēng)，導(dǎo)致雙方委托代理產(chǎn)生壁壘，通過(guò)患者賦權(quán)，共同合作治理，可以實(shí)現(xiàn)雙方的利益整合，均衡權(quán)利分配。

（四）把握患者就醫(yī)行為特征與個(gè)體差異，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與溝通，促進(jìn)醫(yī)患雙方共同進(jìn)步

在醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，醫(yī)患雙方一榮俱榮，一損俱損，合則兩利，斗則兩傷。不僅患者一方需要掃除醫(yī)學(xué)上的“文盲”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方也需要積極了解患者的就醫(yī)行為的特征和個(gè)體差異。患者是疾病的親身經(jīng)歷者，患者在醫(yī)療過(guò)程中的行為對(duì)本次醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效果和效率的定義極其重要，患者應(yīng)當(dāng)積極地參與到醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中去，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同打造合作平臺(tái)，制定相關(guān)管理制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)積極開(kāi)展相關(guān)健康教育工作，幫助患者了解自身健康狀況，協(xié)助患者理性做出治療方案的選取。

參考文獻(xiàn)：

[1]? 劉曉君，胡永新，袁兆康.我國(guó)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究現(xiàn)狀與展望[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，（10）.

[2]? 郭小聰，吳文強(qiáng).費(fèi)用角逐、消費(fèi)者賦權(quán)與合作治理——政醫(yī)患三方博弈的生成、演化和解調(diào)[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2017，（4）：131-139.

[責(zé)任編輯 文 峰]