王燕，高艷紅，鄒鹿鳴，鄭忠民，陳書艷*

(1.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院全科醫(yī)學教研室，上海 200092；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院臨床醫(yī)學院，上海 200092；3.上海交通大學中國醫(yī)院發(fā)展研究院醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略研究所，上海 200092)

全科醫(yī)生是居民健康的守門人。目前全科醫(yī)學培訓包括全科醫(yī)學理論學習、臨床科室輪轉和社區(qū)實踐。社區(qū)實踐通常安排在第三年，這一年中學員們少有機會再進入三級醫(yī)院臨床科室學習，在繁忙的社區(qū)門診工作中，學員們往往會對專業(yè)知識漸漸模糊、無從知曉新的診治進展，導致學員無法及時更新知識、了解新技術，缺乏與?？漆t(yī)生上下聯(lián)動的途徑和能力。微信作為國內(nèi)主流通信平臺，目前其功能已大大拓展，因其具備信息傳遞快捷和形式多樣、聊天群具有私密性等特點，也為高等教育提供了新的思路和途徑[1-4]。本研究以在全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓第三年社區(qū)門診采用獨立實踐式教學為基礎，輔以全科學員和?？漆t(yī)師在微信群中展開?？撇±懻?，進行初步探索和評價。

1 對象與方法

1.1 研究對象

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院全科醫(yī)師規(guī)范化培訓基地2010級至2018級的三年級學員，共52名。采用隨機數(shù)字表將學員分為傳統(tǒng)教學組和微信結合組，每組各26名。兩組在性別、年齡、學習經(jīng)歷等方面具有可比性。

1.2 教學師資

?？平虒W老師來自于新華醫(yī)院全科醫(yī)學科、普外科(乳腺外科、甲狀腺外科、肛腸外科、肝膽外科)、骨科(關節(jié)外科、脊柱外科)、兒內(nèi)科、兒童保健科、神經(jīng)內(nèi)科、婦科、產(chǎn)科、計劃保健科、眼科、耳鼻喉科，均擔任主治醫(yī)師三年以上，具有全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資證書。

1.3 教學方法

傳統(tǒng)教學組采用社區(qū)全科門診獨立實踐式教學[5]。帶教老師以社區(qū)基地帶教老師為主，新華醫(yī)院全科基地每周安排帶教老師參與半日的教學工作。教學時間為7個月，期間社區(qū)基地每月定期安排小講課和病例討論等教學活動。

微信結合組是在社區(qū)全科門診獨立實踐式教學的基礎上再結合微信平臺開展?？撇±懻?。具體操作程序是：全科規(guī)培基地教學秘書任群主，建立“全科教學社區(qū)門診群”；每個學員每周上傳1-2份在社區(qū)門診實踐中遇到的病例，以SOAP病史為載體，提出存在的疑惑或需要解決的問題；群主根據(jù)全科醫(yī)學實踐需求，選擇2份病例推送給相應的?？平虒W老師；?？平虒W老師準備相關體格檢查小視頻、文獻等并提前推送至微信群，確定微信討論時間(通常為中午或晚上)；在微信討論時專科教學老師點評SOAP病史，就病史詢問要點展開討論，指導利用簡易的體格檢查和實驗室檢查進行鑒別診斷，探討轉診指征，介紹?？品矫娴男逻M展，并與學員溝通互動。

1.4 評價方式

應用“客觀結構化臨床考核”(OSCE)方法評價學員的臨床能力。OSCE共設置10站，包括病史詢問(內(nèi)科、外科、兒科、婦科、精神科) 、SOAP病史書寫、病例分析、醫(yī)患溝通、臨床技能操作和心電圖/X片的閱讀。所有考官均有全科醫(yī)學住規(guī)培考官資格。主觀學習感受采取不記名問卷方式開展,內(nèi)容包括：解決門診遇到的困惑；改善與專科醫(yī)生的溝通；改善與病患溝通；促進閱讀醫(yī)學文獻；改善對病人的診療；學習時間合理高效；明確轉診指征；評分從不同意到強烈同意，以0-10分評分。

1.5 統(tǒng)計分析方法

2 結 果

2.1 OSCE成績

微信結合組與傳統(tǒng)教學組比較，病史詢問(內(nèi)科、外科、兒科、婦科)、SOAP病史書寫、病例分析、醫(yī)患溝通四項成績較高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中病史詢問(兒科、婦科)，微信結合組較傳統(tǒng)教學組的成績有顯著性升高(P<0.01),如表1所示。兩組臨床技能操作、心電圖/X片的閱讀和病史詢問(精神科)成績無明顯統(tǒng)計學差異。

2.2 主觀評價

問卷調查結果顯示，微信結合組學員對問卷中大多數(shù)問題的評分均高于傳統(tǒng)教學組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),如表2所示。

表1 兩組OSCE考試成績比較分)

表2 兩組學員問卷調查分)

3 討 論

隨著社會老齡化程度的提升和慢性非傳染性疾病發(fā)病率的升高，基層衛(wèi)生服務的重要性越發(fā)明顯。上世紀末期，我國就開始逐漸建立以基層衛(wèi)生機構為主體、以全科醫(yī)生為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導向，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本社區(qū)衛(wèi)生服務需求為目的的基層衛(wèi)生服務體系[6]。但目前基層衛(wèi)生服務尚未達到預期的目標，其中部分原因主觀上是群眾對全科醫(yī)生的醫(yī)學知識認可度不高，客觀上也存在全科醫(yī)生的醫(yī)學專業(yè)知識欠缺以及轉診方案缺乏等問題。究其原因，全科醫(yī)生繼續(xù)教育的欠缺、新進展認知的不足、與?？漆t(yī)生的溝通缺乏等，都是可能存在的問題。

目前，全科醫(yī)學?？婆嘤柕牡谌曛杏?個月為社區(qū)實習，期間以參加社區(qū)的教學活動為主，進一步鞏固社區(qū)常見疾病的診療。但在此期間，學習新的醫(yī)學進展、與?？漆t(yī)生的溝通是欠缺的。在醫(yī)學科學高速發(fā)展的年代，全科醫(yī)師必須具備執(zhí)著的科學精神，能保持與醫(yī)院及?？漆t(yī)生的聯(lián)系，參與各種教學、科研、學術交流活動以及繼續(xù)醫(yī)學教育，使自身知識技能保持與現(xiàn)代醫(yī)學和相關人文社會科學的同步發(fā)展[7]。這樣，社區(qū)才能發(fā)揮人民群眾健康守門人的作用。

?？漆t(yī)生醫(yī)教研工作任務較重，往往沒有時間和精力下社區(qū)給學員授課。微信群組具有即時快捷、互動性強等優(yōu)勢，一些高等教育項目已經(jīng)開始利用微信群建立虛擬教學平臺，獲得了不錯的教學效果[1-4]。而本次研究著眼于全科醫(yī)學專科培訓中的薄弱環(huán)節(jié)，充分調用本院全科規(guī)培基地臨床輪轉各?？频膸Ы汤蠋熧Y源，利用微信這一快速便捷的平臺開展教學活動。通過提前上傳SOAP病史和提出臨床問題，在約定的教學活動時間內(nèi)，?？漆t(yī)生都能高效的點評SOAP病史中的問題，并依據(jù)全科醫(yī)學的特點介紹診療方案、新進展、指南文獻、轉診方案等。在本次培訓中，微信結合組學員都樂意接受這一培訓模式，從問卷調查的結果，可看出學員們都認為這個模式可以高效地解決臨床困惑，及時了解新的醫(yī)學進展，知道如何與專科醫(yī)生溝通，與病患的溝通也更加自信。在實際教學工作中，如有學員以肩痛的診療提出詢問，骨科專科醫(yī)生介紹不同年齡群體肩痛的常見病因有肩背部筋膜炎、肩周炎和肩袖損傷等，隨后通過視頻介紹鑒別不同病因的簡易體格檢查方法，以及目前的醫(yī)學治療方案，這讓學員們都獲益匪淺。在隨后有關肩痛的診療中，學員們都能抓住重點病史，通過正確的體格檢查，做出合理的診斷分析，部分病例通過與專科醫(yī)生的雙向轉診，切實解決了病患們的病痛。通過最后的OSCE考核，微信結合組在病史詢問 (內(nèi)科、外科、兒科、婦科)、SOAP病史書寫、病例分析、醫(yī)患溝通方面都獲得了更優(yōu)異的成績。精神科SP病例的病史詢問兩組成績無統(tǒng)計學差異，可能與社區(qū)中相關病例較少、未進行足夠的討論有關。

當然，在實踐中也遇到了一些實際問題。例如有些學員過于依賴這一平臺，有些學員僅認為這是個任務，導致過度或隨意推送SOAP病史和問題，加重了?？漆t(yī)生的負擔，也損傷了全科學員和專科醫(yī)生相互聯(lián)系轉診的信任度。另外，少數(shù)?？漆t(yī)生的講解過于高深，不符合全科醫(yī)學的特點，使得學員的參與感有所下降?？傊?，微信平臺教學確實能輔助獨立實踐式教學，較好地完成全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓門診教學培訓的任務，是一種值得嘗試和推廣的方法。在后續(xù)實踐中，仍需針對上述問題做進一步的改進和完善。