楊凌超,孟舒

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院新華醫(yī)院 心血管內(nèi)科，上海 200092)

心血管內(nèi)科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，但當(dāng)前的心血管內(nèi)科臨床教學(xué)卻存在對(duì)“三基”重視不足、因材施教不夠、教學(xué)方式單調(diào)、考核流于形式等問題。針對(duì)這些問題，探索適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療模式的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方式，有利于整體提升臨床教學(xué)質(zhì)量和促進(jìn)人才培養(yǎng)[1-2]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)以高科技為基礎(chǔ)，以模擬臨床實(shí)際情景為前提，以實(shí)踐教學(xué)、情景教學(xué)和個(gè)體化教學(xué)為特征，以其有醫(yī)療環(huán)境而無醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)為突出優(yōu)點(diǎn)，成為了醫(yī)學(xué)教育一個(gè)廣泛應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)模式。各類醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)的迅速發(fā)展和模擬醫(yī)學(xué)教育研究的深入推進(jìn)，使得醫(yī)學(xué)模擬教育將在未來的醫(yī)學(xué)教育和臨床技能培訓(xùn)中起到越來越重要的作用[3-4]。

1968年，戈登博士推出了世界上第一個(gè)心臟疾病模擬人，并以他導(dǎo)師的姓，將這個(gè)模擬人命名為“哈維”(Harvey)。同時(shí)，他在心臟疾病模擬人哈維的基礎(chǔ)上開發(fā)出一系列心臟內(nèi)科診斷課程，對(duì)醫(yī)學(xué)生等醫(yī)療專業(yè)人員進(jìn)行臨床教育和技能培訓(xùn)。經(jīng)過50余年的持續(xù)開發(fā)和改進(jìn)，目前模擬人哈維不僅能模擬所有心臟疾病的癥狀，還能模擬呼吸系統(tǒng)疾病的癥狀，并且重量和體積也大大降低。哈維成為全球心肺疾病診斷模擬教育的金標(biāo)準(zhǔn)，被世界各地的醫(yī)科院校和醫(yī)學(xué)中心采用，并且還被加拿大皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)作為內(nèi)科?？七M(jìn)行心肺疾病診斷技能專業(yè)考試的測(cè)試系統(tǒng)[5-6]。上海新華醫(yī)院心內(nèi)科在2018年引進(jìn)了哈維模擬人及教學(xué)課程，經(jīng)過在心內(nèi)科教學(xué)中的實(shí)踐運(yùn)用，使得醫(yī)學(xué)模擬教育的方法不斷創(chuàng)新，效果不斷提高，并對(duì)哈維教學(xué)課程考核方式進(jìn)行了多元化探索和改革，在考核過程中使學(xué)生快速走進(jìn)疾病的診療過程。

哈維教學(xué)課程體系的考核評(píng)價(jià)方法和形式，不僅是考查與評(píng)估學(xué)生綜合素質(zhì)、實(shí)踐能力和臨床思維的手段，而且是檢查哈維教學(xué)課程理念和目標(biāo)是否合適的標(biāo)準(zhǔn)。為此，心內(nèi)科哈維教學(xué)課程在改革實(shí)驗(yàn)結(jié)構(gòu)和內(nèi)容的基礎(chǔ)上，確立了課程考核評(píng)估體系建設(shè)的指導(dǎo)思想：①過程性考核與終結(jié)性考核相結(jié)合，實(shí)踐考核為主，理論考核為輔；②以考核醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)為主旨，突出考核醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力和臨床思維；③考核形式多元多維化，主要有情景模擬考核、任務(wù)報(bào)告(Debriefing)和形成性評(píng)價(jià)。以下介紹多元多維化的考核形式。

1 情景模擬考核

目前，傳統(tǒng)的臨床教學(xué)考核方法僅局限于評(píng)估臨床理論和基本操作技能的水平，缺乏對(duì)臨床綜合能力的評(píng)價(jià)，情景模擬考核以模擬患者就診情景、提供真實(shí)病例的方式，將醫(yī)學(xué)生置身于臨床實(shí)際問題中，有助于考核醫(yī)學(xué)生多方面的能力，極大地促進(jìn)了醫(yī)學(xué)生獨(dú)立思考和理論聯(lián)系實(shí)際能力的提高[7]。

模擬場景是醫(yī)學(xué)模擬教育的基本組成部分。臨床模擬場景設(shè)計(jì)是否成功關(guān)系到能否滿足哈維課程目標(biāo)和學(xué)習(xí)者的需求。場景主要由模擬教學(xué)導(dǎo)師負(fù)責(zé)編寫，并經(jīng)過專題討論和模擬演練后修改多次，以期更加貼近臨床真實(shí)情境。模擬場景設(shè)計(jì)必須明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，描述臨床案例和模擬臨床環(huán)境，編寫腳本，建立豐富的臨床模擬場景資料庫。

以風(fēng)濕性心臟病合并二尖瓣狹窄疾病為例，根據(jù)哈維課程教學(xué)目標(biāo)編制情景模擬案例。案例提要：患者，男，32歲，漢族，農(nóng)民。主訴：活動(dòng)后感心悸、氣短1年，加重3天?，F(xiàn)病史：1年前在上坡或登樓梯時(shí)感到頭暈、心悸、氣短，休息后好轉(zhuǎn)。最近癥狀進(jìn)一步惡化，2周來有時(shí)夜晚入睡后感到氣悶而驚醒，并坐起喘氣和咳嗽，3天前因感冒引起上述癥狀加重而入院。12年前有風(fēng)濕熱病史。列出希望學(xué)習(xí)者能夠展示出來的特別的和可觀察行為包括：一般生命體征、頸靜脈搏動(dòng)、頸動(dòng)脈搏動(dòng)、心臟各瓣膜聽診區(qū)心音及雜音和肺部體征等，給團(tuán)隊(duì)成員分配任務(wù)，使用閉環(huán)交流。只有在基于臨床場景的高仿真模擬教學(xué)訓(xùn)練出來的醫(yī)學(xué)生，才能適應(yīng)復(fù)雜的臨床環(huán)境并及時(shí)正確處理相關(guān)問題。

2 任務(wù)報(bào)告

在臨床模擬教學(xué)結(jié)束后，通過互動(dòng)反饋，模擬導(dǎo)師積極引導(dǎo)學(xué)習(xí)者對(duì)模擬過程進(jìn)行有目的的系統(tǒng)回顧，回憶和聯(lián)系相關(guān)理論知識(shí)，尋找問題的根源和亟待改善的環(huán)節(jié)，自我檢查，自我反思，回歸教學(xué)目標(biāo)，稱之為任務(wù)報(bào)告(debriefing)，被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的“心臟和靈魂”[8-9]。

在哈維醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)中，模擬教學(xué)導(dǎo)師為教學(xué)目的設(shè)計(jì)編排心內(nèi)科臨床模擬場景，通過觀察醫(yī)學(xué)生在模擬過程中的表現(xiàn)，分析其行為，在臨床模擬教學(xué)結(jié)束后，組織隨后的任務(wù)報(bào)告。與傳統(tǒng)教育不同的是，模擬教學(xué)導(dǎo)師更多擔(dān)任著“共同學(xué)習(xí)”的角色。在討論過程中，模擬教學(xué)導(dǎo)師不能直接揭示答案或進(jìn)行說教，而需要?jiǎng)?chuàng)造安全且值得信賴的環(huán)境，營造暢所欲言的氛圍，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生通過自我反思找到問題的根源，從而達(dá)到教學(xué)目的。

醫(yī)學(xué)生在哈維臨床模擬過程結(jié)束后進(jìn)行團(tuán)隊(duì)口頭討論，以書面的形式總結(jié)任務(wù)報(bào)告。醫(yī)學(xué)生不僅通過哈維生動(dòng)逼真的模擬獲得具體經(jīng)驗(yàn)，而且要在模擬教學(xué)導(dǎo)師的幫助下進(jìn)行有目的的系統(tǒng)回顧，回憶和聯(lián)系相關(guān)心內(nèi)科理論知識(shí)，自我反思，尋找問題的根源和亟待改善的環(huán)節(jié)，最終改進(jìn)心內(nèi)科臨床思維認(rèn)知模式，提高自主學(xué)習(xí)能力和獨(dú)立思考能力，改善今后的臨床行為表現(xiàn)。在哈維醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)中，通過對(duì)剛剛發(fā)生的、記憶猶新的模擬過程進(jìn)行回顧和討論，能夠有效收集醫(yī)學(xué)生最真實(shí)的反應(yīng)及他們最關(guān)注的部分，充分利用這些反饋的信息有針對(duì)性地開展討論分析，有助于提高心內(nèi)科學(xué)習(xí)效率并促進(jìn)哈維課程建設(shè)。

3 形成性評(píng)價(jià)

形成性評(píng)價(jià)(formative assessment)是一種基于對(duì)學(xué)生日常學(xué)習(xí)過程持續(xù)觀察、記錄、反思而做出的發(fā)展性評(píng)價(jià)，更注重教學(xué)過程及教學(xué)信息的反饋，是過程評(píng)價(jià)與結(jié)果評(píng)價(jià)的結(jié)合[10-12]。與傳統(tǒng)課程評(píng)價(jià)體系多為終結(jié)性評(píng)價(jià)不同，它主要是對(duì)一段時(shí)間內(nèi)的教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，是雙向的、互動(dòng)的。其核心在于及時(shí)反饋：教師針對(duì)教學(xué)薄弱環(huán)節(jié)提出改進(jìn)建議，學(xué)生通過教師反饋意見改進(jìn)學(xué)習(xí)；同時(shí)，學(xué)生對(duì)教師的教學(xué)過程提出意見與建議，教師通過學(xué)生的表現(xiàn)及反饋及時(shí)進(jìn)行教學(xué)總結(jié)，調(diào)整和改進(jìn)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和教學(xué)環(huán)節(jié)，有利于促進(jìn)教學(xué)的持續(xù)改進(jìn)和不斷完善。

在哈維心內(nèi)科模擬教學(xué)中，模擬教學(xué)導(dǎo)師為了實(shí)時(shí)了解醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)狀況，保障教學(xué)目標(biāo)的逐步完成，通過分解上課內(nèi)容，實(shí)施課堂小測(cè)試及任務(wù)報(bào)告的方式將知識(shí)掌握情況進(jìn)行匯總，并及時(shí)將評(píng)價(jià)信息反饋給醫(yī)學(xué)生，幫助醫(yī)學(xué)生及時(shí)分析這些信息，以提高學(xué)習(xí)效果。具體實(shí)施的形成性評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：自學(xué)能力、考勤、協(xié)作、階段測(cè)驗(yàn)和任務(wù)報(bào)告考核共五項(xiàng)。

(1)自學(xué)能力。模擬教學(xué)老師與醫(yī)學(xué)生共同探討制定教學(xué)目標(biāo)，與醫(yī)學(xué)生達(dá)成共識(shí)，使醫(yī)學(xué)生充分理解和認(rèn)可哈維心內(nèi)科課程教學(xué)目標(biāo)。課前，醫(yī)學(xué)生可以借助各種資源查閱資料獲取知識(shí)。根據(jù)心內(nèi)科課程學(xué)習(xí)中的師生間提問和解答互動(dòng)，由教師給出評(píng)分。

(2)考勤?？记谑潜ＷC學(xué)生參與教學(xué)活動(dòng)的督促方法，課堂的出勤率由每次課堂開始的簽到表作為評(píng)價(jià)依據(jù)。

(3)協(xié)作。記錄醫(yī)學(xué)生在團(tuán)隊(duì)操作練習(xí)或小組討論時(shí)與他人的協(xié)調(diào)與配合情況。

(4)階段測(cè)驗(yàn)。分為隨堂作業(yè)和專題小測(cè)驗(yàn)。隨堂作業(yè)是根據(jù)授課內(nèi)容課后留題，要求下次課前提交。主要考查醫(yī)學(xué)生對(duì)知識(shí)的記憶和理解。專題小測(cè)驗(yàn)設(shè)在每章授課之后，目的是訓(xùn)練學(xué)生運(yùn)用已學(xué)知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)比較，培養(yǎng)學(xué)生歸納解決問題的能力。

(5)任務(wù)報(bào)告。如前所述，任務(wù)報(bào)告是哈維心內(nèi)科模擬教學(xué)的核心部分。在哈維臨床模擬過程結(jié)束后，醫(yī)學(xué)生以小組形式進(jìn)行討論與思考，討論后派小組代表總結(jié)任務(wù)報(bào)告，小組代表的得分就是本組所有組員的分?jǐn)?shù)。

有效的形成性評(píng)價(jià)體系，讓哈維心內(nèi)科模擬學(xué)習(xí)既整體化、系統(tǒng)化，又階段化和可分解。將形成性評(píng)價(jià)應(yīng)用于哈維心內(nèi)科模擬教學(xué)，是培養(yǎng)臨床實(shí)踐型人才的要求，也是臨床模擬教學(xué)模式改革必需具備的。

總之，哈維模擬教學(xué)是心內(nèi)科醫(yī)學(xué)理論通往臨床實(shí)踐的橋梁，在模擬教學(xué)中采用情景模擬考核和形成性評(píng)價(jià)，重視任務(wù)報(bào)告環(huán)節(jié)，更能有效地發(fā)揮哈維模擬系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，有效激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和綜合能力，從而促進(jìn)我國心內(nèi)科醫(yī)學(xué)教育改革不斷深化，臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量越來越高。