巫國慶 劉小飛 楊洋 陳然辰

[摘要]目的：探討擴創(chuàng)植皮術(shù)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）對足部皮膚撕脫傷的修復(fù)效果及對組織液CD11b、細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）的影響。方法：回顧性分析2018年1月-2019年12月筆者醫(yī)院接診的100例足部皮膚撕脫傷患者臨床資料，通過治療方式不同分為觀察組和對照組，每組50例。兩組入院后均接受急診清創(chuàng)處理，對照組使用擴創(chuàng)植皮術(shù)聯(lián)合常規(guī)加壓包扎法治療，觀察組使用擴創(chuàng)植皮術(shù)聯(lián)合VSD治療。比較兩組圍術(shù)期情況、植皮成活率、組織液中CD11b及ICAM-1水平、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間分別為（99.84±6.50）min、（12.45±2.61）d、（13.83±2.09）d，均明顯短于對照組的（114.39±6.71）min、（18.16±2.18）d、（19.67±2.40）d;換藥次數(shù)為（2.64±0.37）次，明顯少于對照組的（3.21±0.58）次;換藥時視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）評分為（3.06±0.48）分，明顯低于對照組的（4.31±0.73）分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組植皮成活率為（95.34±3.84）%，明顯高于對照組的（86.12±5.08）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后7d時，觀察組組織液中CD11b、ICAM-1均明顯低于對照組[（46.73±5.03）% vs （52.12±4.27）%，（284.15±20.64）ng/ml vs（336.36±24.21）ng/ml]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組感染、皮下血腫發(fā)生率分別為0.00%（0/50）和2.00%（1/50），明顯低于對照組的10.00%（5/50）和14.00%（7/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組創(chuàng)面積液、創(chuàng)面潰爛、皮膚浸漬、皮片移位發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：擴創(chuàng)植皮術(shù)聯(lián)合VSD治療足部皮膚撕脫傷效果顯著，可有效促進創(chuàng)面愈合及植皮存活，值得應(yīng)用推廣。

[關(guān)鍵詞]足部皮膚撕脫;擴創(chuàng)植皮術(shù);負(fù)壓封閉引流;加壓包扎;感染;組織液

[中圖分類號]R622? ? [文獻標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）07-0029-04

Study on the Repair Effect of Augmented Skin Grafting Combined with VSD on Avulsion of Foot Skin

WU Guo-qing，LIU Xiao-fei，YANG Yang，CHEN Ran-chen

（Department of Burns and Plastic Surgery，909th Hospital of the Joint Logistics Support Unit of the Chinese People's Liberation Army，Zhangzhou 363000，F(xiàn)ujian，China）

Abstract： Objective? To study the effect of expanded skin grafting combined with vacuum sealing drainage（VSD） in treatment of foot skin avulsion and the influence on tissue fluid CD11b and intercellular adhesion molecule-1 （ICAM-1）. Methods? The clinical data of 100 cases with foot skin avulsion from January 2018 to December 2019 were analyzed retrospectively， according to the different treatment methods， they were divided into the observation group and the control group， 50 cases in each group. They were received emergency debridement after admission， the control group was treated with expanded skin grafting combined with conventional pressure bandage， while the observation group was treated with expanded skin grafting combined with VSD. The perioperative condition， the survival percentage of skin grafting， tissue fluid CD11b， ICAM-1 and the incidence of complications were compared between the two groups. Results? The operation time， hospitalization time and wound healing time in the observation group were （99.84±6.50）min， （12.45±2.61）d， （13.83±2.09）d， respectively， which were significantly shorter than the control group （114.39±6.71）min， （18.16±2.18）d， （19.67±2.40）d， the differences were statistically significant （P<0.05）. The dressing change times were （2.64±0.37）times， which were significantly less than the control group （3.21±0.58）times（P<0.05）. The VAS score in the dressing change were （3.06±0.48）scores， which were significantly lower than the control group （4.31±0.73）scores （P<0.05）. The survival percentage of skin grafting in the observation group were （95.34±3.84）%， which were significantly higher than the control group [（86.12±5.08）%， P<0.05]. After operation 7 days， CD11b and ICAM-1 in the observation group were significantly lower than those in the control group[（46.73±5.03）% vs （52.12±4.27）%， （284.15±20.64）ng/ml vs （336.36±24.21）ng/ml， P<0.05]. The incidence of infection and hematoma in the observation group were 0.00%（0/50） and 2.00%（1/50）， respectively， which was significantly lower than the control group 10.00% （5/50） and 14.00% （7/50）， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of wound area fluid， wound ulceration， skin immersion and skin flap displacement between the two groups （P>0.05）. Conclusion? Expanded skin grafting combined with VSD is well for foot skin avulsion， which can effectively promote wound healing and skin grafting survival ， it's worth popularizing.

Key words： foot skin avulsion; expanded skin grafting; vacuum sealing drainage; pressure bandage; infection; tissue fluid

隨著機械工業(yè)的不斷發(fā)展、交通事故的頻發(fā)，足部砸壓傷、碾壓傷的發(fā)生率也有逐年增長的趨勢，在此類損傷患者中不僅存在骨折，足部皮膚也會出現(xiàn)不同程度的撕脫傷，在所有的足部外傷中，足部皮膚撕脫傷所占比例約5.6%，不僅影響到恢復(fù)，也對患者的生活質(zhì)量有著嚴(yán)重影響[1]。擴創(chuàng)植皮術(shù)是足部撕脫傷患者較為常用的修復(fù)方法，在恢復(fù)創(chuàng)面美觀及功能方面有較好的作用，在術(shù)后處理方面，臨床上多采用常規(guī)的打包加壓法，但也存在著部分不足，例如受力不均勻、空隙較大等，在一定程度上也影響了術(shù)后恢復(fù)[2]。負(fù)壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)是一種新型的高效引流技術(shù)，主要是創(chuàng)造一個封閉的環(huán)境，并在負(fù)壓吸引的作用下，發(fā)揮清除創(chuàng)面分泌物、壞死組織、緩解創(chuàng)面水腫、促進創(chuàng)面愈合等作用，最開始主要應(yīng)用于四肢創(chuàng)面感染的治療中，近年來也在各類燒傷、軟組織缺損等修復(fù)中取得了良好的療效[3-4]。因此，本研究旨在探討擴創(chuàng)植皮術(shù)聯(lián)合VSD對足部皮膚撕脫傷的修復(fù)效果及對組織液CD11b、細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）的影響。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2018年1月-2019年12月筆者醫(yī)院接診的100例足部皮膚撕脫傷患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有足部外傷史，出現(xiàn)足部皮膚撕脫傷，可見肌腱、跟骨外露，撕脫面積6cm×8cm～13cm×19cm;②入院時間傷后1～8h;③觀察組患者具有擴創(chuàng)植皮、VSD相關(guān)治療適應(yīng)證;④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①下肢主要動脈和深靜脈損傷;②下肢神經(jīng)損傷;③合并血管缺血性疾病;④合并慢性皮膚病;⑤合并足部血液循環(huán)障礙;⑥創(chuàng)面復(fù)合其余細(xì)菌性感染;⑦足趾部位或骨性突出等不適合VSD治療;⑧無法配合此次研究。通過治療方式不同分為觀察組和對照組，每組50例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 治療方法：對照組入院后即刻進行急診清創(chuàng)處理，仔細(xì)清理創(chuàng)面內(nèi)異物、壞死組織和失活組織，直到修剪出新鮮組織出現(xiàn)滲血為主，并反復(fù)使用雙氧水及0.9%生理鹽水反復(fù)沖洗3遍，并接受擴創(chuàng)植皮術(shù)治療，常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血帶充氣，徹底擴創(chuàng)創(chuàng)面，使用自體郵票式植皮技術(shù)，選擇合適的皮片覆蓋于創(chuàng)面，并縫合創(chuàng)緣及皮片緣，覆蓋銀離子紗布于皮片表面，并加敷多層網(wǎng)眼紗布，常規(guī)繃帶加壓包扎法處理，松驅(qū)血帶，術(shù)后均使用常規(guī)抗生素3～5d預(yù)防感染，每2～3d更換一次紗布。

觀察組清創(chuàng)處理、擴創(chuàng)植皮術(shù)方法和對照組相似（清創(chuàng)過程中僅剪除污染、游離的脂肪墊），根據(jù)創(chuàng)面大小修剪合適的VSD材料進行封閉（VSD材料應(yīng)略超出創(chuàng)面2～3cm），保證引流管側(cè)孔、端孔可置于材料中，充分接觸創(chuàng)面，以不留縫隙為標(biāo)準(zhǔn)，確保和外界空氣相互隔絕;創(chuàng)面周圍使用75%酒精脫脂擦洗，選擇透氣性的貼膜將引流管固定，并連接負(fù)壓源，負(fù)壓連接后若泡沫迅速塌陷則代表封閉良好，則阻斷負(fù)壓源，若泡沫出現(xiàn)回彈則需查找漏洞，并進行重新封閉;以0.02～0.04MPa的壓力進行持續(xù)負(fù)壓吸引，負(fù)壓5min，間斷2min，密切關(guān)注引流管確保通暢;間斷使用0.9%的生理鹽水對VSD內(nèi)沖洗，5～7d更換VSD敷料。均使用常規(guī)抗生素3～5d預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)：①記錄兩組手術(shù)時間、換藥次數(shù)、換藥時疼痛[視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）]、住院時間、創(chuàng)面愈合時間，VAS評分法分值范圍0～10分，得分越高則代表疼痛感越重;②記錄擴創(chuàng)植皮術(shù)后12d一期植皮成活率，即植皮成活面積和總植皮面積的比值;③皮膚組織液：于術(shù)前及術(shù)后7d，采集患者皮膚撕脫處組織液1ml，置于-70℃的冷凍箱中儲存待檢，使用流式細(xì)胞儀檢測CD11b，酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）試劑盒檢測ICAM-1，試劑盒購于上海江萊生物科技有限公司;④記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥，包括感染、皮下血腫、創(chuàng)面積液、創(chuàng)面潰爛、皮膚浸漬、皮片移位等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：以SPSS 18.0軟件包處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，t檢驗，計數(shù)資料以率表示，χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況比較：觀察組手術(shù)時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間均明顯短于對照組，換藥次數(shù)少于對照組，換藥時VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組植皮成活率比較：觀察組植皮成活率為（95.34±3.84）%明顯高于對照組的（86.12±5.08）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.238，P=0.000）。

2.3 兩組組織液中CD11b、ICAM-1比較：術(shù)后7d時，兩組組織液中CD11b、ICAM-1較術(shù)前均降低，且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較：觀察組感染、皮下血腫發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組創(chuàng)面積液、創(chuàng)面潰爛、皮膚浸漬、皮片移位發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.5 典型病例：男，35歲，交通事故致右足部撕脫傷，可見肌腱、骨質(zhì)、神經(jīng)血管外露，傷后4h入院接受急診清創(chuàng)處理，經(jīng)過擴創(chuàng)植皮術(shù)聯(lián)合VSD治療，術(shù)后VSD負(fù)壓吸引7d，術(shù)后12d創(chuàng)面愈合，植皮存活，住院期間無感染、皮下血腫等發(fā)生，術(shù)后3個月復(fù)查顯示足部創(chuàng)面愈合滿意，無瘢痕、攣縮、破潰等現(xiàn)象，足部功能恢復(fù)良好。見圖1～2。

3? 討論

足部的皮膚撕脫傷在臨床上的治療方法較為棘手，由于足部缺乏血供豐富的肌肉且肌腱組織較多，若得不到及時有效的處理，容易對皮膚的動脈供血、靜脈回流產(chǎn)生影響，不利于肢體功能恢復(fù)[5]。且撕裂皮膚及脂肪墊往往會出現(xiàn)壞死，遺留較大面積的創(chuàng)面，甚至骨質(zhì)外露等，也會對患者生活質(zhì)量帶來不良影響[6-7]。

擴創(chuàng)植皮術(shù)在皮膚撕脫傷中的應(yīng)用較為普遍，其可修補皮膚屏障，并增加皮膚抗感染能力，達到促進創(chuàng)面愈合的目的[8-9]。但擴創(chuàng)植皮術(shù)后植皮成活率對創(chuàng)面環(huán)境要求較高，常規(guī)的加壓打包藥物外敷雖然可獲得一定療效，但也存在回植皮膚受力不均勻、皮下積液排出困難、回植皮膚容易和敷料粘連等缺點，容易增加感染、皮下血腫等發(fā)生，影響植皮成活率[10-11]。VSD技術(shù)是一種高效引流方式，可利用負(fù)壓吸引出創(chuàng)面多余的液體，降低組織充盈度和血管負(fù)荷，且對毛細(xì)血管循環(huán)和血流速度有改善作用，有助于促進肉芽組織生長[12-13]。牟曉欣等[14]將VSD用于深度燒傷感染創(chuàng)面患者的治療中顯示，其植皮存活率高達98.2%，且可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率。另也有將VSD在手足部軟組織撕脫傷缺損患者中的報道顯示，該方式可促進肉芽組織生長，利于早期創(chuàng)面修復(fù)，皮瓣一期成活率高[15]。

本研究結(jié)果顯示，使用VSD技術(shù)的患者手術(shù)時間明顯更短，換藥次數(shù)更少，換藥時VAS評分也較低，且住院時間、創(chuàng)面愈合時間、植皮存活更高，并發(fā)癥發(fā)生率也更低，分析原因：①傳統(tǒng)的加壓打包法是通過縫線處理，過程較長，而VSD僅需要制作材料并貼膜，縮短了手術(shù)時間，且VSD技術(shù)更換周期一般為5～7d，換藥過程中疼痛感較輕，可減少患者痛苦;②和傳統(tǒng)加壓打包法相比，負(fù)壓封閉引流裝置可避免受力不均勻、和創(chuàng)面接觸不緊密等現(xiàn)象，其多提供的加壓力量均勻，不留空隙，有助于提高植皮成活率，縮短創(chuàng)面愈合時間及住院時間;③傳統(tǒng)的打包加壓法中，由于創(chuàng)面之間存在著一定空隙，容易增加細(xì)菌繁殖幾率，導(dǎo)致感染的發(fā)生，而VSD治療過程中，創(chuàng)面處于封閉的環(huán)境下，結(jié)合持續(xù)和間斷的負(fù)壓吸引，及時清除創(chuàng)面分泌物、細(xì)菌等，減少了細(xì)菌生長的培養(yǎng)基，加上該方式可增加血流速度、改善局部微循環(huán)，也有助于減少皮下血腫的發(fā)生。

細(xì)胞黏附分子在皮膚撕脫傷組織修復(fù)及繼發(fā)性壞死過程等均有著重要參與，CD11b、ICAM-1兩者的大量表達可形成黏附環(huán)境，并進一步造成微血管損傷，甚至繼發(fā)性壞死等[16-17]。本研究結(jié)果也顯示，使用VSD技術(shù)的患者術(shù)后7d的CD11b、ICAM-1的降低程度更明顯，通過分析可能是由于負(fù)壓封閉引流裝置可制造一個封閉的環(huán)境，令創(chuàng)面維持一個持續(xù)性的低氧微酸性環(huán)境，有助于降低創(chuàng)面內(nèi)的氧張力，對修復(fù)信號的啟動產(chǎn)生刺激作用，并進一步刺激血管增生，緩解炎癥反應(yīng)，從而降低了組織液CD11b、ICAM-1的表達。

但在臨床治療足部皮膚撕脫傷方面還需注意以下幾點：①確保徹底清創(chuàng)，有效的清創(chuàng)是后期植皮成功、促進創(chuàng)面恢復(fù)的關(guān)鍵因素;②加強對VSD引流管的護理，避免出現(xiàn)堵塞、漏氣等現(xiàn)象;③VSD治療過程中應(yīng)控制壓力范圍和時間，較大的負(fù)壓作用及過長的負(fù)壓時間，容易導(dǎo)致創(chuàng)面出現(xiàn)干燥、壞死的現(xiàn)象;④由于創(chuàng)面新生皮膚比較嬌嫩，在拆除VSD后需進行常規(guī)換藥，保證術(shù)后恢復(fù);⑤對于存在足趾或骨性突出的患者接受VSD治療是存在一定風(fēng)險的，在臨床應(yīng)用上也需根據(jù)患者不同情況選擇最合適的治療方案。而本研究由于是回顧性分析，可能在部分研究上會存在偏倚，此后仍需進一步研究以驗證本結(jié)論。

[參考文獻]

[1]Tano?lu O，Ar?can G，?zmeri? A，et al.Calcaneal avulsion of an ochronotic achilles tendon： a case report[J].J Foot Ankle Surg，2018，57（1）：179-183.

[2]Hu W，Henry AS，Lucas C，et al.Microsurgical replantation of a two-segment total scalp avulsion[J].J Craniofac Surg，2016，27（4）：

1068-1069.

[3]聶焱，張長彬，付帥，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)的臨床應(yīng)用新進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2017，23（18）：3656-3659，3664.

[4]Yang F，Shi B，Cao L.Effect of vacuum sealing drainage on the expression of VEGF and miRNA-17-5p in seawater-immersed blast-injury wounds[J].Exp Ther Med，2017，13（3）：1081-1086.

[5]龔濱，童偉林，何夢.交通事故致下肢皮膚撕脫傷48例治療的體會[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18（8）：498-500.

[6]Dowling ST，Lin BW.Outcomes in patients treated with a novel， simple method for hemostasis of dermal avulsion injuries[J].Adv Skin Wound Care，2017，30（10）：460-463.

[7]徐燦達，湯樣華，曾林如，等.足跟部軟組織撕脫傷的手術(shù)治療[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2016，22（1）：58-59.

[8]Xue B，Liu Y，Zhu S，et al.Total cheek reconstruction using the pre-expanded medial arm flap with functional and aesthetic donor site closure[J].J Craniofac Surg，2018，29（3）：640-644.

[9]劉丹，張雪峰，馮國友，等.擴創(chuàng)植皮聯(lián)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)在大面積燒傷患者感染難愈創(chuàng)面治療的效果[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（9）：2088-2091.

[10]McCue J，Kalliainen LK.Use of a purse-string suture to reduce skin graft requirements[J].Ann Surg Oncol，2018，25（2）：471-474.

[11]Gü?lü Karada? T，Aral AM，Tuncer S，et al.The effect of skin expansion on acellular dermis in an experimental model[J].J Plast Surg Hand Surg，2017，51（3）：187-192.

[12]趙國平，秦漢興，王代榮，等.負(fù)壓封閉引流在難治性創(chuàng)面治療中的應(yīng)用進展[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2017，2（8）：155-157，162.

[13]Tan L，Hou Z，Gao Y.Efficacy of combined treatment with vacuum sealing drainage and recombinant human epidermal growth factor for refractory wounds in the extremities and its effect on serum levels of IL-6， TNF-α and IL-2[J].Exp Ther Med，2018，15（1）：288-294.

[14]牟曉欣，牟軍，解晶.負(fù)壓封閉引流聯(lián)合游離植皮對深度燒傷感染創(chuàng)面的療效研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（9）：2084-2087.

[15]楊英果，班興平，戈兵，等.封閉負(fù)壓引流技術(shù)在手足部軟組織撕脫傷缺損治療中的應(yīng)用[J].臨床骨科雜志，2019，22（3）：317-319.

[16]宋保強，郭樹忠，魯開化，等.皮膚撕脫傷中CD11b、ICAM-1動態(tài)表達的實驗研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2002，11（3）：205-207.

[17]江波，廖毅.重組水蛭素對大鼠皮膚撕脫傷中CD11b/CD18及ICAM-1動態(tài)表達影響的研究[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017，40（2）：128-131.

[收稿日期]2020-07-17

本文引用格式：巫國慶，劉小飛，楊洋，等.擴創(chuàng)植皮術(shù)聯(lián)合VSD修復(fù)足部皮膚撕脫傷效果分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（7）：29-32.