腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術治療膽總管結石合并膽囊結石的效果分析

謝 剛，李 航，周 凱，吳小海，李智強，高再德

（貴州省安順市人民醫(yī)院肝膽外科，貴州 安順 561000）

結石是一種由人體導管腔中或器官腔中形成的固體塊狀物。產生結石的常見人體臟器及導管有膽囊、膀胱、腎臟，胰導管及涎腺導管等。膽總管結石患者可出現(xiàn)上腹絞痛、對穿性背痛、寒戰(zhàn)、高熱等臨床癥狀。膽囊結石患者在飽餐及進食油膩食物后，可出現(xiàn)上腹疼痛，并伴有惡心、嘔吐等臨床癥狀。臨床上，多采用腹腔鏡下膽囊切除術治療膽總管結石及膽囊結石。本次研究主要是分析用腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術治療膽總管結石合并膽囊結石的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2010年1月至2020年12月期間在貴州省安順市人民醫(yī)院接受診治的224例膽總管結石合并膽囊結石患者。將這224例患者隨機分為A組和B組（112例/組）。在A組患者中，有男48例，女64例；其年齡為20～90歲，平均年齡為（54.97±17.94）歲。在B組患者中，有男50例，女62例；其年齡為20～77歲，平均年齡為（54.85±15.18）歲。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

對A組患者采用腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡探查取石術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）、膽總管T管引流（或膽總管I期修補縫合）聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）進行治療。術前，需準備好的醫(yī)療設備及器械有：德國Storz11292DE1纖維膽道鏡、電視腹腔鏡、金屬取石網藍、鈥激光碎石裝置及與進行開腹手術相關的醫(yī)療器械。手術方法是：讓患者取頭高腳低的仰臥位，并使其頭部左傾20～30°角。在患者的臍下做一個弧形切口，為其建立人工氣腹，使其腹壓保持在10～14 mmHg。經此切口分別為患者置入10 mm的套管針（trocar）及腹腔鏡。使用腹腔鏡對患者腹腔內的病灶區(qū)域進行探查[1-2]。在患者臍下緣2～3 cm偏右1 cm處建立腹腔鏡探視孔，在其劍突下2～3 cm偏右1 cm處建立主操作孔，分別在其右鎖中線肋緣下及右腋前線肋緣下2 cm處建立一個輔助操作孔，經此切口為其置入無損傷抓鉗。對患者的膽囊三角進行解剖，將其膽總管十二指腸上段前壁、膽囊管、肝總管下段及膽囊動脈暴露出來。游離患者的膽囊管和膽囊動脈。分別用結扎夾（Hemolok）夾在患者的膽囊動脈近端、膽囊管與膽總管的匯合處及膽囊頸部。用剪刀將患者膽囊頸部的膽囊管剪斷，用電凝鉤將其膽囊動脈遠端電凝切斷，切除其膽囊。若因患者的膽囊三角解剖關系不清、肝門部嚴重粘連等導致找不到其膽總管時，可先逆行分離其膽囊，顯露其膽囊頸、膽囊管、膽囊動脈、肝總管下段及膽總管上段，再夾閉剪斷其膽囊管、膽囊動脈。充分暴露患者的膽總管十二指腸上段前壁，據(jù)此處判斷膽總管擴張的情況。用膽管切開刀將患者的膽總管十二指腸上段前壁縱向切開（該切口的大小可根據(jù)其膽管結石的大小決定，通常在5～10 mm左右），經此切口用膽道鏡輔助其探查取石。若患者的膽囊管直徑在5 mm以上且其膽管結石的體積較小時，可通過其膽囊管的殘端取石。若患者的膽總管結石體積過大且在其膽管內發(fā)生嵌頓時，可用取石網籃將結石外層去除，縮小結石的體積后用取石網籃將結石取出。若采用上述方法均無法將患者的膽總管結石取出時，可考慮對其膽總管結石進行鈥激光碎石術。當小結石嵌頓在患者的膽總管末端時，可將小結石推入其十二指腸內取出。取石完畢后，要對患者的膽道仔細觀察2～3次，確認無結石殘留后方可。經用膽道鏡檢查患者十二指腸乳頭的狀況若較好，且其膽總管下端可通暢引流時，可根據(jù)減壓后其膽管的直徑大小，決定是否為其膽管內置入膽道支撐管（T管）。若患者的膽總管直徑大于10 mm時，可對其進行膽總管I期修補縫合。若患者的膽總管直徑在8～10 mm時，可根據(jù)手術醫(yī)生腔鏡下縫合水平的高低，考慮為其膽管內置入T管或對其進行膽總管I期修補縫合。若患者的膽總管直徑小于8 mm時，可在其膽管內置入T管。用膽道鏡檢查患者十二指腸乳頭的狀況若較差，且其膽總管下端較狹窄預估引流不佳時，可在其膽管內置入T管。經網膜(Winslow)孔為患者置入腹腔引流管，將該管與T管引出腹腔后妥善固定。經患者劍突下主操作孔為其置入標本袋，用標本袋將其膽囊與結石取出。若術中有小結石掉落，可用取石鉗將小結石取出。對B組患者采用經十二指腸鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(Endoscopic Sphincterotomy，EST)、內鏡下十二指腸乳頭括約肌擴張術（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD）聯(lián)合LC進行治療。該治療方案共分為兩個階段。第一階段，對B組患者采用ERCP、EST聯(lián)合EPBD進行治療，方法是：讓患者取左側臥位或俯臥位，將十二指腸鏡置入其十二指腸降段，在其十二指腸乳頭處開口，將造影導管或帶導絲的ERCP刀插入其膽管內并將導絲保留后，對其進行EST。順著導絲將球囊擴張管置入患者的十二指腸乳頭內，將球囊對準其十二指腸乳頭的中間部位，在導管內注入造影劑或水，擴張其十二指腸乳頭，待球囊腰線消失1～2 min后，將擴張球囊與導絲從其十二指腸乳頭中取出[3]。根據(jù)對患者十二指腸造影檢查后得知的結石數(shù)量、大小及軟硬程度，選擇合適的氣囊導管、網籃等醫(yī)療器械將其體內的結石取凈。對患者進行內鏡下鼻膽管引流術為其引流。術后，讓患者服用適量的抗生素，囑其禁食并讓其服用適量的生長抑素以防止其罹患胰腺炎。對患者術后當天、第一天及第三天的血尿淀粉酶、脂肪酶進行檢查[4]。第二階段，對B組患者采用LC進行治療，方法是：第一階段治療完畢3天后，觀察患者是否存在腹脹、腹痛、發(fā)熱等不良反應及是否罹患急性胰腺炎，若其未出現(xiàn)上述不良反應及癥狀，則對其采用LC進行治療。LC的具體操作方法同A組。術后，對兩組患者均進行護肝、止血、補液、抗感染、抑酸等治療。根據(jù)患者切口的疼痛程度，適量使用止痛藥為其緩解疼痛。定期對患者進行肝、腎功能及血常規(guī)檢查，根據(jù)其檢查結果調整用藥。觀察患者體內T管及Winslow孔引流管的引流情況，鼓勵其盡早下床活動。若患者術后恢復狀況良好，通常在術后的第2～4天將其腹腔引流管拔出，在第10～12天將T管引流間斷夾閉。T管引流間斷夾閉后，若患者未出現(xiàn)不良反應，即可將T管完全夾閉。術后14天，對患者進行T管造影檢查。當患者肛門排氣、排便，進食半流食、普食均無任何不適癥狀，其肝、腎功能、血常規(guī)等指標均未見明顯異常，其生命體征平穩(wěn)、可正常下床活動，無切口感染等并發(fā)癥時即可出院[5]?；颊咴诔鲈汉蟮?周～1個月、3個月、6個月均需到醫(yī)院進行復診，并進行腹部彩超、腹部磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）聯(lián)合磁共振胰膽管造影（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography，MRCP）及肝功能檢測。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率、住院治療的醫(yī)藥費及術畢至出院的時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

對本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率

接受治療后，與B組患者相比，A組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率更低，P＜0.05。詳見表1。

表1 對比兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率

2.2 對比兩組患者住院治療的醫(yī)藥費及術畢至出院的時間

兩組患者術畢至出院的時間相比，P＞0.05。與B組患者相比，A組患者住院治療的醫(yī)藥費更少，P＜0.05。詳見表2。

表2 對比兩組患者住院治療的醫(yī)藥費及術畢至出院的時間（±s ）

表2 對比兩組患者住院治療的醫(yī)藥費及術畢至出院的時間（±s ）

組別 住院治療的平均醫(yī)藥費（元）術畢至出院的平均時間（d）A組（n=112）26954.64±9332.48 12.15±6.35 B組（n=112）30584.57±8614.81 13.97±4.84 t值 2.021 1.612 P值 0.046 0.111

3 討論

對B組患者采用分期治療的方式進行治療，可使患者單次進行手術的時間縮短，且不會對其消化道的生理功能及膽道的完整性造成破壞，可大幅降低其痛感。ERCP具有對患者造成的創(chuàng)傷較小、術后患者恢復速度快等特點。對B組患者采用ERCP、EST、EPBD聯(lián)合LC進行治療時，需將其十二指腸乳頭切開。該操作方法易導致其術后出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。對B組患者采用該術式進行治療后，少數(shù)患者可出現(xiàn)腸漏、胰腺炎、膽總管內結石殘留等嚴重并發(fā)癥。因患者的奧狄氏括約肌功能被破壞，術后，其腸液可返流至腸道內，進而可導致其罹患膽源性胰腺炎、反流性膽管炎、膽總管結石復發(fā)等并發(fā)癥。在反復的炎癥刺激下，患者罹患膽管癌的風險也會驟然增加[6]。在對B組患者采用ERCP輔助取結石時，若不能一次性將其體內的結石取盡，則需對其多次執(zhí)行該操作。對B組患者采用ERCP、EST、EPBD聯(lián)合LC進行治療時，該術式不僅對操作者的技術要求較高，且進行兩階段的治療在增加其住院時間的同時，也增加了手術費用。對A組患者采用LCBDE、膽總管T管引流（或膽總管I期修補縫合）聯(lián)合LC進行治療時，對其造成的創(chuàng)口較小，一次手術即可同時清除其膽總管結石及膽囊結石，無需將其十二指腸乳頭括約肌切開。術后，結合患者膽總管直徑的大小，決定為其采用T管引流還是膽總管I期縫合[7]。本次研究的結果證實，用腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術治療膽總管結石合并膽囊結石的效果較好，可降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率，減少其住院治療的醫(yī)藥費。