49例新生兒接受胸腔鏡下先天性膈疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)配合方法及效果

舒麗麗，錢慧玲，李佳敏，李詠蘭

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510000）

先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）是指由膈肌先天性發(fā)育不良或發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的畸形，表現(xiàn)為腹腔臟器經(jīng)由膈肌的缺損處進(jìn)入胸腔。有報(bào)道稱，CDH在新生兒中的發(fā)病率為1/3000～1/2000，此病患兒約占出生缺陷患兒總數(shù)的8%，其病死率高達(dá)40%～ 60%[1-2]。采用胸腔鏡下CDH修補(bǔ)術(shù)治療此病能清晰地暴露術(shù)野，具有療效確切、損傷小、患兒術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)，該手術(shù)已成為臨床上治療CDH的首選術(shù)式[3-6]。新生兒的中樞性及周圍性體溫調(diào)節(jié)功能不健全，在圍手術(shù)期易受到外界因素的影響而發(fā)生低體溫或新生兒硬腫癥。另外，新生兒的皮膚角質(zhì)層較薄，皮膚的屏障功能較弱，術(shù)中易發(fā)生壓力性損傷。因此，臨床上在對(duì)新生兒進(jìn)行胸腔鏡下CDH修補(bǔ)術(shù)時(shí)應(yīng)注意為其保暖，并正確地為其擺放體位，以保障手術(shù)的順利實(shí)施，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率。本文主要是探討對(duì)接受胸腔鏡下CDH修補(bǔ)術(shù)的49例新生兒進(jìn)行術(shù)中護(hù)理和手術(shù)配合的方法及效果，旨在為建立該病的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)室護(hù)理配合流程提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2020年12月期間在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心進(jìn)行胸腔鏡下CDH修補(bǔ)術(shù)的49例新生兒作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合CDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有進(jìn)行胸腔鏡下CDH修補(bǔ)術(shù)的指征（包括體重＞2.0 kg、肝臟未疝入胸腔、無(wú)腸梗阻、無(wú)肺動(dòng)脈高壓或嚴(yán)重的心臟畸形、無(wú)需接受高頻振蕩通氣或體外膜肺治療）；平均動(dòng)脈壓正常；吸入氧濃度＜50%，血氧飽和度為85%～95%；血乳酸的水平＜3 mmol/L，尿量＞2 mL·kg-1·h-1；其家長(zhǎng)了解本研究方案，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾??；對(duì)進(jìn)行胸腔鏡下CDH修補(bǔ)術(shù)存在禁忌證；病歷資料缺失；中途退出本研究。在這49例患兒中，有男31例，女18例；其日齡為2～6 d，平均日齡為3.4 d；其手術(shù)時(shí)的體重為2.5～3.9 kg，平均體重為2.92 kg。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 對(duì)這49例患兒均進(jìn)行胸腔鏡下CDH修補(bǔ)術(shù)，方法是：對(duì)其進(jìn)行氣管插管及全身麻醉，使其保持健側(cè)臥位。在患兒胸腔的合適位置做一個(gè)5 mm的穿刺孔，注入二氧化碳，將胸腔內(nèi)的壓力保持在6 mmHg左右。之后經(jīng)該穿刺孔置入5 mm的套管針（trocar）和胸腔鏡。在其胸腔的合適位置做2個(gè)3 mm的穿刺孔，分別置入3 mm的trocar和手術(shù)器械。在胸腔鏡下用操作鉗緩慢、輕柔地將疝內(nèi)容物回納入腹，之后將胸腔內(nèi)的壓力降至2～4 mmHg，以清楚地暴露膈肌的缺損部位。沿著張力較小的缺損邊緣用3-0#Prolene縫線進(jìn)行間斷縫合，完成膈肌修補(bǔ)。對(duì)于缺損邊緣張力較大的患兒，根據(jù)缺損的大小置入同等大小的外科生物補(bǔ)片，用3-0#Prolene縫線間斷縫合疝邊緣。最后置入胸腔引流管，關(guān)閉手術(shù)切口。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理及手術(shù)配合的方法 對(duì)這49例患兒進(jìn)行術(shù)中護(hù)理及手術(shù)配合的方法是：1）術(shù)前準(zhǔn)備。（1）術(shù)前訪視。在手術(shù)的前一天，巡回護(hù)士通過(guò)閱讀患兒的病歷、對(duì)其進(jìn)行體格檢查及觀察等方式了解并掌握其病情及基本信息，重點(diǎn)觀察其四肢靜脈的情況，并評(píng)估其全身皮膚的狀況。親切地向患兒家長(zhǎng)做自我介紹，說(shuō)明手術(shù)的必要性和重要性，以緩解其恐懼、焦慮、無(wú)助等負(fù)性情緒。向患兒家長(zhǎng)講解患兒的手術(shù)體位及相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，并讓其簽署體位高風(fēng)險(xiǎn)知情同意書。（2）環(huán)境及物品準(zhǔn)備。在患兒進(jìn)入手術(shù)室前30 min，調(diào)節(jié)好手術(shù)室的溫度和濕度，將室溫保持在22℃～25℃之間，將室內(nèi)的濕度保持在50%～60%之間。開啟充氣式加溫毯。準(zhǔn)備好手術(shù)儀器和物品，對(duì)手術(shù)儀器進(jìn)行模擬調(diào)試，確保其處于備用狀態(tài)。洗手護(hù)士按照備物清單一覽表（詳見表1）準(zhǔn)備物品，注意查看無(wú)菌物品是否齊全及其有效期等信息。2）洗手護(hù)士的手術(shù)配合。（1）洗手護(hù)士需提前20 min洗手上臺(tái)，與巡回護(hù)士一同唱點(diǎn)器械敷料，并核對(duì)器械的完整性。（2）手術(shù)開始后，配合主刀醫(yī)生為患兒建立觀察孔和操作孔，為主刀醫(yī)生提供兩把彎鉗以回納疝內(nèi)容物。見膈肌邊緣后，將縫針掰成雪橇樣，配合醫(yī)生間斷縫合膈肌的缺損邊緣。若需要植入補(bǔ)片，應(yīng)熟練配合醫(yī)生對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行無(wú)張力縫合，具體的配合方法是：剪一段6 cm長(zhǎng)的2-0/T#絲線，遞給主刀醫(yī)生，主刀醫(yī)生利用絲線比對(duì)疝孔外側(cè)緣、內(nèi)側(cè)緣、后側(cè)緣的長(zhǎng)度，記錄數(shù)據(jù)。主刀醫(yī)生用標(biāo)記筆在紙上畫出補(bǔ)片的形狀，再用組織剪剪出相似的形狀。為主刀醫(yī)生遞1 mL的注射器，將其穿入患兒的胸腔。用尖刀在胸腔上刺一個(gè)小口，將補(bǔ)片卷成圓柱形，并用蚊彎平行鉗鉗住其一角。將蚊彎鉗（帶補(bǔ)片）穿過(guò)胸腔上的小口，之后用電彎鉗在胸腔內(nèi)對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行抽拉。當(dāng)補(bǔ)片進(jìn)入胸腔后，再為主刀醫(yī)生遞1 mL的注射器，刺入患兒的胸腔。用普通持針器夾雪橇針從1 mL注射器的穿刺孔穿入，用腔鏡針持器將針拉入胸腔，穿過(guò)膈肌和補(bǔ)片后將針線從3 mm的trocar中出拉出。另一針重復(fù)第一針，最后保持雙針都在體外，剪掉一針并回收。在主刀上打套馬結(jié)，依次縫合疝孔的外側(cè)緣、內(nèi)側(cè)緣、后側(cè)緣，邊縫合邊修剪。在此過(guò)程中注意提醒主刀醫(yī)生取出多余的補(bǔ)片。（3）按照手術(shù)物品的清點(diǎn)時(shí)間與巡回護(hù)士一同清點(diǎn)手術(shù)器械和敷料的數(shù)量。3）巡回護(hù)士的手術(shù)配合。（1）保溫護(hù)理。在患兒進(jìn)入手術(shù)室前，將手術(shù)室的溫度調(diào)至24℃～26℃，將濕度調(diào)至40%～60%。在手術(shù)床上安放充氣式熱風(fēng)毯，并將其加熱溫度設(shè)定為38℃（術(shù)中根據(jù)患兒的體溫動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)熱風(fēng)毯的設(shè)定溫度）。在患兒進(jìn)入手術(shù)室后，脫去其衣物，為其蓋上預(yù)熱棉被，并將其衣物和包被平鋪在手術(shù)臺(tái)后半截的熱風(fēng)毯下，使包被也能夠吸收熱風(fēng)毯的熱量（目的是在手術(shù)結(jié)束后能及時(shí)將溫暖的包被蓋在患兒的身上，避免其受到寒冷刺激）。采用吸水性好、柔軟舒適且易于固定的紙尿片包裹患兒的頭部，將無(wú)菌敷料包內(nèi)的三塊一次性非織造軟布分別鋪蓋在患兒的頭頸肩部及胸部?jī)蓚?cè)（待完成中心靜脈穿刺、皮膚消毒等操作后將軟布取出）。將醫(yī)用輸血輸液加溫儀的溫度設(shè)為38℃，術(shù)中使用加溫氣腹機(jī)持續(xù)對(duì)患兒胸腔內(nèi)的二氧化碳進(jìn)行加溫。做好患兒的體溫監(jiān)測(cè)工作，在其進(jìn)入手術(shù)室后立即在其腋下粘貼精度高、功耗低、抗干擾能力強(qiáng)的無(wú)線體溫傳感器，通過(guò)體域網(wǎng)（Body Sensor Networks，BSN）全程實(shí)時(shí)對(duì)其體溫進(jìn)行檢測(cè)和管理[7]。（2）體位管理。在對(duì)患兒進(jìn)行胸腔鏡下CDH修補(bǔ)術(shù)時(shí)，我院采用百衛(wèi)流體體位墊和紙尿片并按照以下步驟為患兒擺放體位：①測(cè)量患兒耳廓到腋下一公分的距離及腋下至髂前上棘的距離，在體位墊上從左至右標(biāo)記出測(cè)量的數(shù)值。護(hù)士用雙手在兩個(gè)標(biāo)記點(diǎn)的中間部位下壓，做出腰橋（這樣不僅能保證患兒的頭部完全枕在體位墊上，還能保證其腰橋的高度），并在患兒頭部所在位置下壓出一個(gè)中空的形狀，以防其耳廓受壓，之后在其髖部著力點(diǎn)處下壓出一個(gè)中空的形狀。②體位墊處理完成后，由麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生共同將患兒擺放在體位墊上，注意在其腋下保留兩指懸空，以免損傷其臂叢神經(jīng)。擠壓患兒胸部?jī)蓚?cè)的流體體位墊，調(diào)整腰橋的高度并固定患兒。在患兒眼睛與體位墊接觸的部位下壓體位墊，以防其眼睛受壓。③保證患兒的雙上肢外展不超過(guò)90°，將其下位上肢用紙尿片包裹放于一側(cè)，將上位上肢用紙尿片包裹并用膠布固定于健側(cè)顳部。將其雙下肢呈跑步樣屈曲放置，注意保持其足趾懸空，使其肢體處于功能位?；純后w位的擺放方法及擺放順序詳見圖1。④完成體位擺放工作后，檢查各管道是否通暢、線路是否理順。術(shù)中注意避免手術(shù)醫(yī)生及手術(shù)器械壓迫在患兒身上。手術(shù)開始2 h后，定時(shí)巡視觀察體位墊是否移動(dòng)。（3）壓力性損傷的預(yù)防。麻醉誘導(dǎo)完成后，在患兒的健側(cè)胸部、下肢外側(cè)、肩胛、耳廓周邊顳側(cè)、患側(cè)下肢內(nèi)側(cè)涂抹賽膚潤(rùn)，用紙尿片包繞其頭部，在其雙眼皮上貼醫(yī)用幾丁糖膜，并用3M透明貼膜對(duì)醫(yī)用幾丁糖膜進(jìn)行覆蓋、粘貼及固定。在患兒受壓一側(cè)的臉頰上貼3M貼膜，并在臉頰下放置醫(yī)用全棉擦手巾，防止其口腔分泌物浸濕臉頰。手術(shù)開始2 h后，定時(shí)巡視觀察其受壓臉頰皮膚的顏色、溫度。若患兒受壓臉頰皮膚的顏色、溫度出現(xiàn)變化，應(yīng)立即用雙手托起其頭部約5 min。術(shù)中隨時(shí)查看患兒身下的床單是否潮濕，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。妥善安置各類管道，確保其不交叉打結(jié)。用一次性無(wú)紡軟布將管道與患兒的皮膚隔開，避免管道與其皮膚直接接觸。（4）手術(shù)站位的選擇及空間布局。合理擺放腔鏡等儀器設(shè)備可充分利用手術(shù)室的空間，使手術(shù)視野更加清楚，方便手術(shù)操作，避免再次調(diào)整儀器設(shè)備，進(jìn)而可提高手術(shù)的效率和安全性[8]。完成體位擺放工作后，巡回護(hù)士根據(jù)所在手術(shù)間的空間布局及人員站位圖譜（詳見圖2），合理擺放專科儀器和設(shè)備，并清空手術(shù)間靠邊區(qū)域（圖2中的灰色區(qū)）的物品，以便留出搶救和活動(dòng)通道。（5）出入量管理。新生兒對(duì)過(guò)量補(bǔ)液和失血的耐受性較差，故術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格掌握其輸液量、輸血量及滴速。根據(jù)其體重和病情合理計(jì)算輸液量和輸血量，并用微量泵精確控制輸液和輸血的速度，避免因輸液或輸血的速度過(guò)快而誘發(fā)肺水腫、心力衰竭。術(shù)中在為新生兒用藥時(shí)劑量要準(zhǔn)確。為了避免因藥液殘留在輸液管道上而達(dá)不到治療劑量，在用藥前應(yīng)先對(duì)藥物進(jìn)行稀釋，以減少輸液管道上的殘留藥量。采用一次性使用精密集尿袋為患兒集尿。該尿袋可精確測(cè)量尿量至1 mL，便于觀察和記錄患兒的尿量。（6）術(shù)后護(hù)理。①手術(shù)結(jié)束后，麻醉醫(yī)生扶住患兒的肩部和頭部，手術(shù)醫(yī)生固定患兒的胸部?jī)蓚?cè)，巡回護(hù)士固定患兒的臀部和下肢，三人按照統(tǒng)一口令將患兒的體位調(diào)整至仰臥位，并立即檢查其受壓皮膚和骨隆突處的情況，明確其有無(wú)壓力性損傷。②在患兒的中心靜脈導(dǎo)管、胃管及胸腔引流管上粘貼管道標(biāo)識(shí)，注明置管的時(shí)間及置管的深度。在尿管和動(dòng)脈管道上僅粘貼管道標(biāo)識(shí)即可，無(wú)需注明置管的時(shí)間及置管的深度。在引流袋上標(biāo)注開啟日期及更換日期。標(biāo)識(shí)完成后，為患兒穿好經(jīng)過(guò)加溫的保暖衣服，并蓋好經(jīng)過(guò)加溫的外包被。③巡回護(hù)士將患兒放入載有氧氣筒和轉(zhuǎn)運(yùn)箱的轉(zhuǎn)運(yùn)車上，并與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同護(hù)送患兒至新生兒外科重癥監(jiān)護(hù)室（surgical neonatal intensive care unit，SNICU）。在轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒的生命體征，嚴(yán)密觀察其病情，并以SBAR交班模式與SNICU護(hù)士進(jìn)行交班。

圖1 患兒體位的擺放方法及擺放順序

圖2 手術(shù)間的空間布局及人員站位圖譜

表1 胸腔鏡下CDH修補(bǔ)術(shù)的備物清單

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄這49例患兒手術(shù)完成的情況、手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后接受機(jī)械通氣的時(shí)間、術(shù)后拔除胸腔引流管的時(shí)間、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況及病情復(fù)發(fā)的情況。

2 結(jié)果

這49例患兒均順利地完成手術(shù)，其中有21例患兒因膈疝缺損較大，術(shù)中采用人工補(bǔ)片對(duì)其進(jìn)行無(wú)張力膈肌修補(bǔ)。這49例患兒手術(shù)的時(shí)間為1.2～4.6 h，平均時(shí)間為2.7 h；其術(shù)后接受機(jī)械通氣的時(shí)間為49～192 h，平均時(shí)間為113.5 h；其術(shù)后拔除胸腔引流管的時(shí)間為2～14 d，平均時(shí)間為7.3 d。術(shù)后對(duì)這些患兒進(jìn)行2～12個(gè)月的隨訪（平均隨訪時(shí)間為7個(gè)月）得知，其均存活，均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，且其病情均未復(fù)發(fā)。

3 討論

手術(shù)是臨床上治療新生兒CDH唯一有效的方法。近年來(lái)，胸腔鏡手術(shù)在新生兒CDH的治療中逐漸得到應(yīng)用，并取得了良好的效果。在進(jìn)行胸腔鏡下CDH修補(bǔ)術(shù)時(shí)，良好的手術(shù)配合是保證手術(shù)順利實(shí)施及成功的關(guān)鍵。既往的研究表明，新生兒在進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中若發(fā)生低體溫可導(dǎo)致其出現(xiàn)呼吸抑制、術(shù)后蘇醒延遲及新生兒硬腫癥等情況，且會(huì)使其血小板的聚集、黏附等功能下降，降低血小板及凝血因子的活性，增加其圍手術(shù)期出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。新生兒的中樞性及周圍性體溫調(diào)節(jié)功能不健全，機(jī)體的產(chǎn)熱能力較差，且其皮下組織較薄，易于散熱，因此其術(shù)中易發(fā)生低體溫[10]。針對(duì)這一情況，本研究中我們著重強(qiáng)調(diào)提高手術(shù)室的溫度，并利用充氣式熱風(fēng)毯對(duì)手術(shù)床進(jìn)行預(yù)熱。另外，考慮到新生兒頭部占身體的比例較大，由頭部散失的熱量較多，故本研究中我們采用吸水性好、質(zhì)地柔軟的紙尿片對(duì)其頭部進(jìn)行包裹保暖。王菲等[11]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中加強(qiáng)防水處理能夠避免常規(guī)應(yīng)用充氣式熱風(fēng)毯所致體液蒸發(fā)引起的熱量丟失，提高充氣式熱風(fēng)毯的保溫效果。為了避免消毒液浸濕熱風(fēng)毯，術(shù)中我們將一次性無(wú)紡軟布鋪蓋在患兒的頭頸部、肩部和胸部?jī)蓚?cè)。本研究中我們使用的無(wú)線體溫傳感器是一種無(wú)創(chuàng)的穿戴式體溫監(jiān)測(cè)設(shè)備，可持續(xù)、連貫地監(jiān)測(cè)患兒的體溫，獲得詳實(shí)的體溫?cái)?shù)據(jù)[12]。針對(duì)新生兒皮膚角質(zhì)層薄、皮膚屏障功能弱、易發(fā)生破損的特點(diǎn)，本研究中我們采用賽膚潤(rùn)涂抹其健側(cè)胸部、下肢外側(cè)、肩胛、耳廓周邊顳側(cè)、患側(cè)下肢內(nèi)側(cè)等受壓部位的皮膚，在其身下墊百衛(wèi)流體體位墊，利用紙尿片包裹其四肢，并用一次性無(wú)紡軟布隔開管道，以防其發(fā)生壓力性損傷，成效顯著。賽膚潤(rùn)是一種含有過(guò)氧化脂肪酸、植物固醇和維生素E的液體敷料，具有促進(jìn)血管舒張、改善局部微循環(huán)外的作用，同時(shí)還可在皮膚上形成一層脂質(zhì)保護(hù)膜，起到保護(hù)皮膚的作用[13]。百衛(wèi)流體體位墊采用AKTON聚合體制成，能很好地順應(yīng)人體的外形，支撐并懸空骨突部位。其材質(zhì)柔軟、光滑且?guī)в辛鲃?dòng)性，可根據(jù)人體的不同受壓部位進(jìn)行塑性，能充分減少患者皮膚所受的壓力和剪切力，使其感覺(jué)更加舒適。另外，百衛(wèi)流體體位墊能均勻地導(dǎo)熱，避免形成“熱點(diǎn)”，還能充分驅(qū)散濕氣，防止局部過(guò)度潮濕[14]。其材質(zhì)中不含增塑劑和乳膠，不利于滋生的細(xì)菌，且能重復(fù)使用。本研究中所用的紙尿片是由絨毛、纖維及具有極強(qiáng)吸附性能的粉末制成，具有良好的吸收與擴(kuò)散性能，受壓后也不會(huì)發(fā)生滲漏，且其背面涂有防水層，可避免液體滲漏。另外，紙尿片還具有重量輕、美觀舒適、易于固定等優(yōu)點(diǎn)。用尿片包繞患兒的頭部不僅能起到保暖的作用，還可有效地保護(hù)其頭部，避免其頭部與氣管導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管等直接接觸。由于新生兒對(duì)過(guò)量補(bǔ)液和失血的耐受性較差，故本研究中我們采用微量泵精確控制輸液和輸血的速度，并用一次性使用精密集尿袋為其集尿，以便精確地管理其出入量。為了提高手術(shù)備物的完備性，本研究中我們建立了備物清單，取得了良好的效果。

綜上所述，對(duì)接受胸腔鏡下CDH修補(bǔ)術(shù)的新生兒進(jìn)行高質(zhì)量的術(shù)中護(hù)理和手術(shù)配合能保障手術(shù)的順利實(shí)施，減少其術(shù)后的并發(fā)癥，預(yù)防其術(shù)后病情復(fù)發(fā)。