邱健釗 王永勝 劉 霞 陳云輝

（廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400）

手指末節(jié)完全離斷傷是比較常見的傷病類型，多見于工業(yè)化生產(chǎn)的意外事故，在發(fā)生傷病后短時間內(nèi)進行手術可以提高患者斷指再植成功率，減少對患者指關節(jié)功能的影響[1]。手指末節(jié)對于人體而言具有特殊意義，除了美觀以外，還決定了手指整體抓握和勞動能力，因此患者對斷指再植手術提出了更多、更高的要求，希望在手術過程中可以將指甲保留完整，且保證指關節(jié)的相關功能[2]。非斷指再植技術在以往臨床病例的手術治療中已經(jīng)獲得了很好的療效，但是針對患者指甲、手指美觀以及指功能的要求仍未完全滿足。斷指再植技術近年來在手指末節(jié)完全離斷傷的臨床治療中應用逐漸廣泛，且取得了非常理想的效果，受到患者的認可與信賴，逐漸成為臨床治療手指末節(jié)完全離斷傷的首選方案[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇49例手指末節(jié)完全離斷傷患者作為研究對象，時間為2016年4月至2020年8月，按照手術方案不同分組，對照組26例，采取非斷指再植技術，男22例，女4例，斷指共30指，年齡16～69歲，平均（39.15±12.84）歲。觀察組23例，采取斷指再植技術，男17例，女6例，斷指共25指，年齡17～52歲，平均（33.48±13.61）歲?；颊咭话阗Y料比較無明顯差異，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可比較研究。納入標準：①患者對研究知情且同意，自愿接受相關手術方案。②意識清晰，精神狀況良好。③經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。排除標準：①精神疾病患者。②嚴重肝腎功能障礙者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 本組采取非斷指再植方案，對患者斷指進行清創(chuàng)和殘整修整，離斷組織進行原位縫合、V-Y推進皮瓣、鄰指皮瓣修復、使用皮耐克材料修復等，并給予抗感染、鎮(zhèn)痛等處理。

1.2.2 觀察組 本組采取斷指再植方案，對患者斷指具體情況進行綜合檢查與分析，確定是否可以進行斷指再植手術，選擇科學的手術方案，盡快開展手術，提高斷指再植成功率。對患者斷指進行常規(guī)清創(chuàng)，給予臂叢麻醉，使用止血帶進行縛扎止血。復位手指末節(jié)指骨，必要時適當短縮，常規(guī)使用1.0 mm或0.8 mm克氏針貫穿指間關節(jié)部位加以固定，顯微鏡下對斷指進行徹底清創(chuàng)，按照骨骼-指動脈-指背靜脈或掌淺側靜脈-皮膚順序進行斷指再植手術，不需要進行肌腱縫合。探查患者斷指血管損傷程度，盡可能吻合優(yōu)勢血管、背側指靜脈及掌淺側靜脈，一動二靜比例，使用12/0無損傷縫合線對管腔進行端端吻合，在松解止血帶后觀察吻合血管充盈無漏血，指端顏色紅潤，指端張力不高即可。待血運穩(wěn)定后使用6/0單喬線間斷縫合傷口。對靜脈條件較差的患者，進行常規(guī)拔甲術后持續(xù)放血或指側方切開術后持續(xù)放血處理。術后患肢石膏托外固定，嚴格臥床休息，可見光持續(xù)照射再植指，并常規(guī)給予抗感染、抗凝、解痙、補液等對癥及支持治療。

1.3 觀察指標 比較兩組手術優(yōu)良率、指關節(jié)術后恢復情況。手術優(yōu)良率評定采用斷指再植術后功能評定量表ADL，對斷指感覺、血運、功能恢復、外觀4個方面進行客觀評價，各占25分，滿分100分。評分＞80分視為優(yōu)、評分70～79分視為良、評分60～69分視為可、評分＜60分視為差。指關節(jié)術后恢復指標包括指甲長度、兩點辨別覺、遠端指間關節(jié)活動度。

1.4 統(tǒng)計學處理 手術優(yōu)良率使用數(shù)（n）或率（%）表示，指關節(jié)術后恢復指標使用均數(shù)±標準差（）表示，數(shù)據(jù)比較差異應用SPSS25.0統(tǒng)計學軟件處理，分別進行χ2檢驗和t檢驗，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術優(yōu)良率比較 觀察組優(yōu)良率96.00%，與對照組優(yōu)良率73.33%相比明顯更高，差異顯著，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術優(yōu)良率比較[n(%)]

2.2 兩組術后康復指標比較 觀察組指甲長度大于對照組，遠端指間關節(jié)活動度大于對照組，兩點辨別覺小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后康復指標比較（）

表2 兩組術后康復指標比較（）

3 討論

手指末節(jié)完全離斷傷具有比較高的發(fā)生率，是最常見的手外傷類型之一，發(fā)生離斷傷后手指末節(jié)指骨骨折并脫位，手指斷面無組織相連，需要在短時間內(nèi)完成手術才有可能保留斷指，盡可能恢復手指功能[4]。在對手指末節(jié)完全離斷傷患者進行治療之前，醫(yī)護人員需要對手指斷面和殘端組織進行徹底清創(chuàng)、探查，并修整創(chuàng)面及殘端，為后續(xù)的斷指手術治療奠定好的基礎[5]。以往臨床上治療手指末節(jié)完全離斷傷最常使用的方式就是非斷指再植術，即斷指殘端修整術，具有一定的治療效果，但是手術后患指明顯短縮，尤其指甲缺損程度大時嚴重影響美觀，同時可能因殘端瘢痕形成或指神經(jīng)瘤形成等引起指端觸痛后遺癥，對于患者斷指術后康復造成不利影響[6-7]。除此之外，皮瓣修復術在手指末節(jié)完全離斷傷的臨床治療中應用也比較廣泛，在斷指殘端修整術所導致的后遺癥有比較好的預防作用，但是仍不能有效恢復手指長度，術后手指外觀功能不是特別理想[8]。為了提高手指末節(jié)完全離斷傷斷指再植的成活率，提高手術效果，在傳統(tǒng)的斷指殘端修整術以及皮瓣修復術基礎上，發(fā)展出斷指再植技術，在手術過程中，通過對患者斷指的實際情況進行觀察與分析，選擇1根掌側優(yōu)勢動脈完成吻合，在恢復斷指血液供應以后，再排除血管中因為缺氧而產(chǎn)生的血凝塊和代謝物，重新建立斷指血管靜脈回流，促進靜脈血循環(huán)，可以有效預防斷指的壞死[9]。相比于傳統(tǒng)的非斷指再植技術而言，斷指再植技術的手術優(yōu)良率更高，且術后斷指功能恢復良好，美觀度、活動度都有一定優(yōu)勢。斷指再植手術操作借助顯微鏡完成，術野清晰，清創(chuàng)更加徹底，對于患者斷指神經(jīng)及血管的探查更加細致，復位吻合的效果提高，綜合的手術效果獲得了提高[10-11]。鄭精祥等[12]研究中，觀察組患者接受斷指再植手術，對照組接受非斷指再植手術，手術優(yōu)良率比較觀察組優(yōu)勢明顯，且術后觀察組患者斷指功能恢復情況優(yōu)于對照組，指甲長度大于對照組，且手術瘢痕小，術后指尖觸痛后遺癥發(fā)生率低，與本研究的結論一致。

本次研究中，觀察組手術優(yōu)良率明顯高于對照組，說明斷指再植技術應用于手指末節(jié)完全離斷傷的臨床治療效果要好于非斷指再植，有助于患者斷指功能的進一步康復。觀察組患者指甲長度大于對照組，遠端指間關節(jié)活動度大于對照組，兩點辨別覺小于對照組，且差異顯著，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示斷指再植技術治療手指末節(jié)完全離斷傷可以提高術后手指美觀度、活動度，改善指間關節(jié)功能，有助于患者術后康復。

綜上所述，在手指末節(jié)完全離斷傷的臨床治療中，采用斷指再植與非斷指再植均可獲得一定治療效果，相比之下斷指再植的手術優(yōu)良率更高，且在手指功能恢復及美觀度提升方面有明顯優(yōu)勢，是更加適用的手術方案，應該作為首選治療方案，推廣普及應用。