李立偉,何翊姣,王志啟,沈丹華,王建六

(北京大學(xué)人民醫(yī)院 a.婦產(chǎn)科;b.病理科,北京 100044)

子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma,EC)是發(fā)達(dá)國家女性生殖道最常見的惡性腫瘤。近年來，隨著全球肥胖率的上升，我國EC的發(fā)病率也在上升[1]，約7.1%的患者診斷年齡在20至44歲之間[2]。文獻(xiàn)報(bào)道,EC保留生育功能治療的完全緩解率為60.17%～84.4%，妊娠率為30.4%～52%，復(fù)發(fā)率為26%～36.7%，復(fù)發(fā)是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[3-6]，但目前尚缺乏有效預(yù)測患者療效的指標(biāo)。本研究通過回顧分析40例EC及47例子宮內(nèi)膜不典型增生(atypical hyperplasia,AH)患者的診斷、臨床資料、免疫組化特征，旨在分析總結(jié)EC及AH患者的免疫組化特征與保留生育療效的關(guān)系，為今后EC患者保育治療提供相關(guān)理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取2010年1月至2020年8月北京大學(xué)人民醫(yī)院收治的要求保留生育功能治療的EC患者40例及AH患者47例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤40歲，對40～45歲患者充分告知風(fēng)險(xiǎn)、充分知情同意也可納入；(2)病理組織類型為子宮內(nèi)膜樣癌,高分化(G1)，對G2級患者經(jīng)評估及充分知情也可納入；(3)影像學(xué)檢查證實(shí)腫瘤局限在子宮內(nèi)膜，對有淺肌層浸潤患者經(jīng)評估及充分知情也可納入；(4)無孕激素治療及妊娠禁忌證；(5)治療前評估生育功能，無其他生育障礙因素；(6)簽署知情同意書，并有較好的隨訪條件[7]。

1.2 治療前病情評估 包括病史采集、查體及全身狀況評估、宮腔鏡直視下活檢獲取子宮內(nèi)膜標(biāo)本并做免疫組化、超聲或盆腔MRI評估肌層浸潤及轉(zhuǎn)移、評估代謝綜合征等。

1.3 治療方案及監(jiān)測 首選口服醋酸甲羥孕酮(medroxyprogesterone，MPA)或醋酸甲地孕酮(megestrol acetate，MA)。MPA每日250～500mg或MA每日160～320mg，口服，可分2～3次。治療期間可根據(jù)有無陰道出血、子宮內(nèi)膜厚度的變化在上述劑量范圍內(nèi)增減劑量。

首選藥物治療未獲完全緩解時(shí)，可選用或聯(lián)合應(yīng)用下列藥物繼續(xù)治療：促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)3.75mg，每28天皮下注射1次；左炔諾酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)。對于不能耐受大劑量孕激素全身治療的患者，可采用LNG-IUS及GnRH-a聯(lián)合使用。

初始宮腔鏡活檢或診斷性刮宮，進(jìn)行子宮內(nèi)膜病理檢查并做免疫組化，包括ER、PR、p16、p53、PTEN、Ki-67等。開始治療后，每4～6周隨診1次,應(yīng)用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲觀察子宮內(nèi)膜厚度及肌層浸潤情況；每3個月行宮腔鏡下采集內(nèi)膜組織標(biāo)本，進(jìn)行子宮內(nèi)膜病理檢查。因時(shí)間的跨度及患者初診情況，部分患者免疫組化數(shù)據(jù)有缺失。

療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7](AH療效評價(jià)參考CA標(biāo)準(zhǔn))：(1)完全緩解(CR)：組織病理中未見子宮內(nèi)膜非典型增生和子宮內(nèi)膜樣腺癌的病灶；(2)部分緩解(PR)：子宮內(nèi)膜腺體擁擠程度降低，但是乳頭、篩狀等結(jié)構(gòu)仍可存在，腺上皮的異型性減低；(3)無反應(yīng)(NC)：與治療前病理結(jié)果比較，癌組織無改變；(4)疾病進(jìn)展(PD)：腫瘤組織病理學(xué)分級上升，細(xì)胞異型性增加；(5)復(fù)發(fā)：完全緩解后，標(biāo)本中再次出現(xiàn)治療前病灶(子宮內(nèi)膜非典型增生或子宮內(nèi)膜樣腺癌)。

1.4 分組 因文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)膜病灶緩解時(shí)間中位數(shù)為治療6.4～9個月[8-11]，故本研究選擇開始藥物治療9個月作為評價(jià)保留生育療效的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，按是否在9個月內(nèi)達(dá)到CR將患者分為兩組：組1：≤9個月達(dá)CR組；組2：9個月未達(dá)CR組(包括PR、NC、PD及復(fù)發(fā)患者)。排除因放棄保育治療而手術(shù)患者。

2 結(jié) 果

2.1 療效與轉(zhuǎn)歸 47例AH患者中，24例(51.1%)在9個月內(nèi)達(dá)到CR，8例(17.0%)在9個月后達(dá)到CR，3例(6.4%)部分緩解，7例(14.9%)疾病進(jìn)展，4例(8.5%)CR后復(fù)發(fā)，1例(2.1%)放棄保留生育治療。40例EC患者中,17例(42.5%)在9個月內(nèi)達(dá)到CR，10例(25.0%)在9個月后達(dá)到CR，2例(5.0%)部分緩解，1例(2.5%)無反應(yīng)，1例(2.5%)疾病進(jìn)展，6例(15.0%)CR后復(fù)發(fā)，2例(5.0%)放棄保留生育治療，1例(2.5%)失訪。見表1。

2.2 患者臨床病理特征及治療方法與療效的關(guān)系 87例患者的平均年齡為(31.85±4.64)歲，其中2例患者年齡大于40歲；平均BMI為(27.43±5.08)kg/m2，其中59例(68%)患者BMI≥25kg/m2，28例(32%)患者BMI<25kg/m2，32例(37%)患者BMI≥25kg/m2，<30kg/m2，19例(22%)患者BMI≥30kg/m2，<35kg/m2，8例(9%)患者BMI≥35kg/m2)。21例合并多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)，6例合并糖尿病(diabetes mellitus，DM)。兩組患者的年齡、BMI、合并癥情況、腫瘤組織學(xué)分級、FIGO分期、治療方法比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 免疫組化與療效的關(guān)系 兩組的ER、PR、p16、PTEN表達(dá)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組2的Ki-67表達(dá)率明顯高于組1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在單純AH或EC亞組患者中也有相同結(jié)果，見表3。

兩組p53表達(dá)率差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但陽性患者比例相差較大，因此將Ki-67與p53聯(lián)合進(jìn)行分析，將Ki-67表達(dá)率界值定為20%，如Ki-67<20%且p53定性為陰性，則緩解率為70.6%(12/17)，若p53陽性則緩解率為50%(3/6)；如Ki-67≥20%，p53定性為陰性或陽性，其緩解率分別僅為26.7%(4/15)和26.3%(5/19)。見表4。

表1 分組與保留生育治療療效(n)

表2 患者臨床病理特征及治療方法與療效的關(guān)系

表3 免疫組化(IHC)指標(biāo)與保育治療療效的相關(guān)性

表4 診斷試驗(yàn)

3 討 論

近年來，EC的發(fā)病率呈年輕化趨勢，年輕患者的保留生育功能治療越來越受到關(guān)注。既往研究顯示，EC患者的臨床病理特征、免疫組化結(jié)果與疾病預(yù)后相關(guān)。因此，探討年輕EC患者的臨床病理特征與免疫組化結(jié)果，對制定個體化保育治療方案、預(yù)測保育治療效果具有一定的意義。

3.1 臨床病理特征與保留生育治療療效的關(guān)系 (1)患者特征。目前NCCN指南對保留生育患者年齡未做限制。國內(nèi)指南[7]指出，保留生育患者的年齡應(yīng)≤40歲，對于有強(qiáng)烈保育治療意愿的患者，經(jīng)充分評估后可考慮45歲以下的患者。主要基于以下考慮：隨著發(fā)病年齡增大,患者合并糖尿病、高血壓的比例呈上升趨勢；特殊組織學(xué)類型、組織學(xué)分級G3、深肌層浸潤等發(fā)生率增大，風(fēng)險(xiǎn)隨之增大。本研究納入患者的平均年齡為(31.85±4.64)歲，研究顯示年齡與保留生育治療療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。研究顯示[8]，超重(BMI≥25kg/m2)與保留生育治療失敗風(fēng)險(xiǎn)和更長的治療持續(xù)時(shí)間相關(guān)。可能與超重引起外周和局部雌激素分泌過多[12]、子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞功能異常[13]以及子宮內(nèi)膜誘導(dǎo)的局部炎癥環(huán)境相關(guān)。本研究納入患者的BMI平均值為(27.43±5.08)kg/m2，研究顯示BMI與保留生育治療療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。(2)FIGO分期與組織學(xué)分級:FIGO分期(肌層浸潤)是影響預(yù)后的重要因素。僅中國研究型醫(yī)院學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員(CRHA)[7]指出，高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌如僅浸潤子宮淺肌層，系統(tǒng)評估無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，在不合并其他高危因素時(shí)，可以考慮保留生育功能。其余國內(nèi)外指南[14-16]均要求無肌層浸潤。本研究納入經(jīng)評估及充分知情同意的Ib期患者2例，研究顯示，F(xiàn)IGO分期(肌層浸潤)與保留生育治療療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。國內(nèi)外指南均要求保育治療患者為G1級，但國內(nèi)外有一些報(bào)道G2-G3級EC患者嘗試行保育治療。Park等[17]報(bào)道了一個多中心的回顧性研究，17例G2-G3級、Ia期、無肌層浸潤的子宮內(nèi)膜癌患者，CR率為76.5%(13/17)，復(fù)發(fā)率為23.1%(3/13)。與文獻(xiàn)報(bào)道的[18]G1級患者CR率相似。本研究納入經(jīng)評估及充分知情同意的G2級患者，研究顯示組織學(xué)分級與保留生育治療療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

3.2 主要的IHC指標(biāo)與保留生育治療療效的關(guān)系

3.2.1 PR 國內(nèi)指南指出，保留生育患者需PR陽性[7]。研究認(rèn)為[19]，PR陽性表達(dá)與腫瘤組織學(xué)分級、肌層浸潤相關(guān)，在高級別、深肌層浸潤的EC患者，ER、PR表達(dá)率顯著降低。2015年的一項(xiàng)meta分析[20]顯示，PR水平增高可顯著提高EC患者生存率。因此，既往均將PR表達(dá)率作為預(yù)測保留生育治療患者的指標(biāo)。但本研究顯示，PR表達(dá)率與保留生育療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一方面，可能PR表達(dá)率對保留生育治療療效沒有影響；另一方面，可能由于本研究納入病例太少、病理染色差異較大、內(nèi)膜取材較少，導(dǎo)致最終結(jié)果無差異。

3.2.2 p53抑癌基因 p53編碼核磷酸蛋白，具有調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄、抑制細(xì)胞生長、誘導(dǎo)凋亡的作用。p53基因突變后失去正常抑癌作用，還可促進(jìn)細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化[21]。本研究顯示，p53表達(dá)率與保育生育療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于病例數(shù)太少。2013年TCGA項(xiàng)目將子宮內(nèi)膜癌分為四個分子亞型：DNA聚合酶ε(DNA polymerase epsilon，POLE)突變型(7%)、MSI型(28%)、低拷貝數(shù)型(39%)、高拷貝數(shù)型(26%)[19]。其中高拷貝數(shù)型子宮內(nèi)膜癌特征是出現(xiàn)高頻p53、PIK3CA和PPP2R1A等基因突變，而PTEN和KRAS基因突變罕見。形態(tài)上幾乎包含所有漿液性腺癌(97.7%)、高級別子宮內(nèi)膜樣腺癌(EEC)(19.6%)、低級別EEC(5%)和混合型子宮內(nèi)膜癌(75.0%)，患者大都預(yù)后不良[22]。這可能提示有p53突變的EC及AH患者保留生育治療效果欠佳，但仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

3.2.3 Ki-67 Ki-67存在于增殖細(xì)胞核基質(zhì)內(nèi),反映細(xì)胞的增殖狀態(tài),陽性率越高，增殖越活躍[23]。研究顯示[24]，Ki-67是一個獨(dú)立的生存預(yù)后指標(biāo)，高Ki-67與子宮內(nèi)膜癌預(yù)后不良相關(guān)。還有研究顯示[25]，Ki-67表達(dá)升高與腫瘤分級、肌層浸潤深度和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)之間存在相關(guān)性。目前還沒有研究表明，Ki-67表達(dá)率與EC保留生育治療療效的關(guān)系。本研究顯示，Ki-67表達(dá)率與保留生育療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明Ki-67高表達(dá)率與腫瘤分級高、肌層浸潤深、易復(fù)發(fā)有關(guān)，提示EC與AH患者保留生育治療前免疫組化結(jié)果中Ki-67表達(dá)率對治療療效結(jié)果有預(yù)測價(jià)值。本研究未發(fā)現(xiàn)，Ki-67表達(dá)率對保育治療療效影響的具體機(jī)制。將Ki-67與p53做聯(lián)合診斷試驗(yàn)，將Ki-67表達(dá)率界值定為20%，Ki-67與p53并聯(lián)(Ki-67≥20%或p53陽性)預(yù)測患者保留生育治療效果欠佳的概率為85%。Ki-67與p53串聯(lián)(Ki-67<20%及p53陰性)預(yù)測患者保留生育治療效果良好的概率為79%。即Ki-67<20%且p53陰性更傾向于疾病緩解，而只要Ki-67≥20%，則不能如期緩解可能性大。

3.2.4 其余免疫組化指標(biāo) 本研究顯示的其余IHC，包括p16、PTEN，均顯示與保留生育治療療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，本研究還納入了45例患者M(jìn)SI相關(guān)IHC：包括MLH1、MSH2、MSH6及PMS2。由于突變型較少，本次研究未作說明。

總結(jié)，子宮內(nèi)膜腺癌及子宮內(nèi)膜不典型增生患者行保留生育治療，是在保證腫瘤安全性，患者生命不受到威脅的條件下，使患者擁有生育的機(jī)會。但如何篩選及納入保留生育治療的患者是我們面臨的問題，國內(nèi)外均提出了保留生育治療的適應(yīng)證相關(guān)指南，但均沒有將患者免疫組化結(jié)果作為參考。本研究顯示，ER、PR、p16、p53、PTEN表達(dá)率與保育生育療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ki-67表達(dá)率與保育生育療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，可否在今后的臨床工作中，對患者使用保留生育治療前，加入免疫組化指標(biāo)的評估。若患者Ki-67表達(dá)率過高，可能預(yù)示疾病預(yù)后不良，患者保留生育治療療效很難理想；聯(lián)合p53指標(biāo)，若Ki-67表達(dá)率低且p53陰性，可能預(yù)示患者有較好的療效。另一方面，對于多個指南提出的保留生育治療要求患者PR陽性，可能不需過度重視。本研究納入病例數(shù)相對較少且部分患者免疫組化結(jié)果缺項(xiàng)，因此還需臨床積累病例進(jìn)行進(jìn)一步研究，以得出明確結(jié)論。并且在治療期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測病情，適時(shí)采取安全處理措施，保障生命安全，完成生育愿望，提升生活質(zhì)量。