張 璐，汪 清，張宏偉，杜 明，高蜀君，謝 鋒，董 晶，豐 華，陳 敏，陳麗梅，朱彩英，刁雯靜，宋 昱，郭奇桑，李燕云，曹遠(yuǎn)奎，周 奇，李 清，隋 龍，叢 青

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 a.婦產(chǎn)科;b.宮頸與陰道早期疾病診療中心，上海 200011)

陰道上皮內(nèi)瘤變(vaginal intraepithelial neoplasia，VaIN)和陰道癌由高危型人乳頭瘤病毒(high-risk HPV，hrHPV)引起[1-4]，VaIN 2/3是陰道癌的癌前病變[5-6]。陰道癌及VaIN的高危因素包括免疫抑制、吸煙、多個性伴侶、性生活過早等[7-8]。此外，宮頸病變和既往hrHPV相關(guān)性子宮切除術(shù)史也是VaIN和陰道癌的危險因素[9-10]。然而，VaIN臨床研究非常缺乏[3,11-15]。隨著細(xì)胞學(xué)、hrHPV和陰道鏡檢查的不斷增加，VaIN檢出率呈上升趨勢。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院2013～2015年陰道鏡引導(dǎo)下活檢診斷1923例VaIN，檢出率占所有下生殖道上皮內(nèi)瘤變的11.5%[16]。近年來，VaIN病例臨床數(shù)據(jù)持續(xù)增長，在此基礎(chǔ)上，本研究擬探討細(xì)胞學(xué)、hrHPV分型和陰道鏡檢查在診斷VaIN及陰道癌中的作用。

1 材料與方法

1.1 資料來源 選取2018年1月1日至2019年12月31日在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院就診，陰道鏡下活檢病理診斷為VaIN或陰道癌的患者，共計(jì)4596例。收集其臨床資料，剔除宮頸癌浸潤陰道、重復(fù)行陰道鏡檢查者，最終納入4562例患者。收集入組病例的臨床數(shù)據(jù)，包括年齡、手術(shù)史、細(xì)胞學(xué)結(jié)果、hrHPV結(jié)果、陰道鏡診斷和病理結(jié)果。病理檢查由婦科病理醫(yī)師初檢，并經(jīng)高年資病理科專家審核后完成。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者在陰道鏡檢查前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)胞學(xué)檢查 細(xì)胞學(xué)檢查均采用液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查方法(BD公司)。細(xì)胞學(xué)診斷根據(jù)Bethesda分類系統(tǒng)(the Bethesda system，TBS)的標(biāo)準(zhǔn)[5]，包括未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞和惡性細(xì)胞(negative for intraepithelial lesion or malignancy,NILM)，未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞(atypical squamous cells of undetermined significance,ASC-US)，低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)，不典型鱗狀上皮細(xì)胞-高度病變不除外(atypical squamous cells that cannot exclude HSIL,ASC-H)，高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)，非典型腺上皮細(xì)胞(atypical glandular cells,AGC)，腺原位癌(adenocarcinoma in situ,AIS)和鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma,SCC)。其中，對于≥ASCUS者視為異常。

1.2.2 hrHPV DNA檢測 hrHPV檢測方法包括HCII(凱杰)或Cobas 4800 assay(羅氏)、熒光實(shí)時多重hrHPV DNA基因分型試劑盒(碩世)。hrHPV包括hrHPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66和68。

1.2.3 陰道鏡下活檢 陰道鏡檢查的適應(yīng)證包括:細(xì)胞學(xué)異?；騢rHPV陽性；接觸性出血；異常陰道排液；宮頸陰道或外陰贅生物；LEEP術(shù)后隨訪；宮頸病變?nèi)訉m切除術(shù)后的首次隨訪；可疑癌。陰道鏡檢查在細(xì)胞學(xué)檢查/hrHPV檢查后的6周內(nèi)完成。陰道鏡檢查均由復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮頸與陰道早期疾病診療中心20位陰道鏡醫(yī)師進(jìn)行，參照2011年國際子宮頸病理與陰道鏡聯(lián)盟(IFCPC)的陰道鏡術(shù)語[4]形成陰道鏡診斷，分為正?；蛄夹圆∽?，VaIN 1，VaIN 2/3，或可疑癌。

2 結(jié) 果

2.1 VaIN和陰道癌患者的一般臨床特征 4562例患者中VaIN 1、VaIN 2/3和陰道癌分別為3887例(85.2%)、620例(13.6%)和55例(1.2%)。陰道癌和VaIN 2/3患者的平均年齡分別為(54.5±11.4)歲和(51.6±12.3)歲，顯著高于VaIN 1[(46.2±13.2)歲](均P<0.01)。VaIN 2/3陰道鏡診斷的準(zhǔn)確率最低，約47.7%，而VaIN 1和陰道癌的準(zhǔn)確率分別達(dá)77.6%和89.1%。57.1%的患者僅存在陰道病變，不合并宮頸和外陰病變。1955例合并其他下生殖道病變的患者中，83.1%合并宮頸病變，8.8%合并外陰病變，8.1%同時合并宮頸和外陰病變。VaIN 1和VaIN 2/3患者合并病變的發(fā)生率為42.9%和43.9%，陰道癌合并其他部位病變率為30.9%(P=0.075和P=0.063)。見表1。

表1 VaIN和陰道癌患者的一般臨床特征[n(%)]

2.2 全子宮切除的指征 754例患者行全子宮切除術(shù)或廣泛性全子宮切除術(shù)，105例子宮切除原因未知。子宮切除指征明確的患者中，78.3%的患者手術(shù)指征是宮頸癌前病變及癌，其中癌前病變及宮頸癌分別占45.0%和33.3%(圖1)，其他指征包括子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和良性病變，如子宮肌瘤、腺肌病和子宮內(nèi)膜不典型增生等。全子宮切除術(shù)后患者VaIN 2/3和陰道癌分別占31.0%和4.1%，而未行全子宮切除患者VaIN 2/3和陰道癌僅占9.9%和0.6%。此外，全子宮切除術(shù)后患者平均年齡較未行全子宮切除患者增加9.6年(P<0.01)。

圖1 全子宮切除指征

2.3 VaIN和陰道癌的各類篩查方法敏感度比較 細(xì)胞學(xué)篩查的總體敏感度為68.7%，VaIN 2/3敏感度最高(80.3%)；細(xì)胞學(xué)和活檢病理符合率較低，VaIN 2/3細(xì)胞學(xué)為HSIL、ASC-H和AGC者占29.5%，VaIN 1細(xì)胞學(xué)是LSIL或ASCUS者占52.4%；全子宮切除術(shù)后細(xì)胞學(xué)敏感度升高為75.3%。hrHPV的總體敏感度為86.2%，顯著高于細(xì)胞學(xué)篩查(P<0.01)。聯(lián)合篩查敏感度高達(dá)95%以上，顯著高于單獨(dú)細(xì)胞學(xué)(P<0.01)和hrHPV篩查(P<0.01)(圖2)。

2.4 VaIN和陰道癌中hrHPV分型 4445例患者行hrHPV檢測，其中847例行HCII檢測，962例行Cobas分型檢測，2636例行基因分型。VaIN 2/3的hrHPV感染率最高，為93.5%，顯著高于VaIN 1(85.1%，P<0.01)和陰道癌(83.3%，P<0.01)。hrHPV16型是最常見的感染型別，陽性率為30.1%，64.3%的VaIN 2/3和95.5%的陰道癌患者h(yuǎn)rHPV16陽性；VaIN 1患者的hrHPV52感染率最高(24.6%)，其次為hrHPV16(23.7%)、hrHPV58(21.2%)(圖3)。

圖2 VaIN和陰道癌的各類篩查方法敏感度比較

圖3 VaIN和陰道癌中hrHPV分型

3 討 論

文獻(xiàn)報(bào)道，VaIN是一種比較少見的疾病，目前絕大多數(shù)研究引用的數(shù)據(jù)源于發(fā)表于1977年的美國一項(xiàng)大型流行病學(xué)調(diào)查研究：VaIN發(fā)生率為(0.2～0.3)/10萬，為子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)的1.0%，占所有下生殖道上皮內(nèi)瘤變的0.4%～1.0%[17]。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院2013～2015年VaIN病例數(shù)(1923例)和檢出率(占所有下生殖道上皮內(nèi)瘤變的11.5%)均呈上升趨勢[11]。本研究顯示，2018-2019年2年VaIN病例數(shù)(4562例)和檢出率(占黃浦院區(qū)總下生殖道瘤變的23.7%)繼續(xù)呈上升趨勢，表明隨著細(xì)胞學(xué)、hrHPV檢測和陰道鏡醫(yī)生對陰道病變檢查的不斷重視，VaIN發(fā)生率可能顯著高于既往文獻(xiàn)報(bào)道。

本研究中，陰道癌患者的平均年齡為(54.5±11.4)歲，比VaIN 2/3患者平均年齡增大3年，比VaIN 1患者增大10年，與文獻(xiàn)報(bào)道的陰道病變進(jìn)展與年齡高度相關(guān)一致[18]；然而，在切除全子宮的患者中，3組的平均年齡并不存在顯著差異(54.6歲，55.5歲和55.9歲，P=0.377)。78.3%的患者全子宮切除術(shù)指征為宮頸病變，其中又以VaIN 2/3和陰道癌患者更為相關(guān)，手術(shù)指征為宮頸病變者分別占84%和87%。表明宮頸病變與VaIN和陰道癌密切相關(guān)，與既往文獻(xiàn)報(bào)道宮頸癌前或?qū)m頸癌患者行全子宮切除術(shù)的患者更易發(fā)展為VaIN 2/3或陰道癌一致[19-20]，其原因可能為這部分患者術(shù)前存在陰道病變，或術(shù)后持續(xù)存在hrHPV感染繼發(fā)陰道病變，是VaIN和陰道癌的高危人群。2019版ASCCP《基于風(fēng)險的異常宮頸癌篩查試驗(yàn)和癌前體管理共識指南》建議，因?qū)m頸癌前病變或浸潤性宮頸癌而接受全子宮切除術(shù)的女性應(yīng)接受至少25年的監(jiān)測[21]。

關(guān)于細(xì)胞學(xué)篩查對VaIN或陰道癌的價值的研究較少[22-24]。有學(xué)者認(rèn)為，細(xì)胞學(xué)取樣于宮頸脫落細(xì)胞，對陰道病變的準(zhǔn)確性較低。一項(xiàng)meta分析顯示，對于子宮切除術(shù)后VaIN 2/3的患者，細(xì)胞學(xué)的敏感性為83%[25]。本研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞學(xué)篩查對VaIN 2/3的敏感性約80.3%，全子宮切除術(shù)后VaIN 2/3細(xì)胞學(xué)敏感性升高，達(dá)85%。因此，認(rèn)為陰道和宮頸密切接觸，陰道脫落細(xì)胞可存在于宮頸表面，既使取材部位為宮頸，同樣可取到陰道脫落細(xì)胞從而用于陰道病變的篩查；細(xì)胞學(xué)診斷與活檢病理的符合率較低(29.5%)，約50%細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果僅為LSIL或ASCUS，因此細(xì)胞學(xué)ASCUS且hrHPV陽性或LSIL不能排除VaIN 2/3及以上病變，需轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。

大量研究著眼于CIN和宮頸癌中hrHPV亞型[26]，但目前僅3項(xiàng)超過100例的研究分析VaIN和陰道癌的hrHPV分型分布[12,14-15]。Alemany等[15]對1986～2011年31個國家的189例VaIN 2/3和408例陰道癌病例進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)VaIN 2/3 hrHPV陽性率為96%，陰道癌為74%。Bertoli等[27]匯總了1986-2017年間PubMed、Embase和Cochrane數(shù)據(jù)庫26項(xiàng)研究，共1374例VaIN和593例陰道癌，發(fā)現(xiàn)VaIN hrHPV陽性率為85.2%(95%CI為78.2～91.0)，陰道癌為66.7%(95%CI為54.7～77.8)，hrHPV16是陰道癌最主要的感染類型，其次為hrHPV33和hrHPV18。本研究納入了復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院單中心3887例VaIN 1、620例VaIN 2/3和55例陰道癌患者，發(fā)現(xiàn)hrHPV陽性率分別為85.1%、93.5%和83.3%，hrHPV16是VaIN 2/3及陰道癌最主要的感染類型，而VaIN 1 hrHPV 52感染最多，其次是hrHPV16型、hrHPV58、hrHPV56，這是迄今樣本量最大的VaIN hrHPV分型數(shù)據(jù)。

陰道鏡引導(dǎo)下活檢對于發(fā)現(xiàn)VaIN及陰道癌至關(guān)重要[28-29]。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院一項(xiàng)研究納入比較了467例陰道活檢患者的陰道鏡診斷與VaIN病理診斷，發(fā)現(xiàn)陰道鏡診斷與病理診斷的一致率約69.2%，其中VaIN 2/3的一致率最低，約35.7%[30]。本研究陰道鏡診斷與活檢結(jié)果的總體符合率為73.7%，過度診斷占8.0%，診斷不足占18.3%，其中VaIN 2/3、VaIN 1、陰道癌的陰道鏡診斷符合率依次升高，分別為47.7%、77.6%、89.1%，表明陰道鏡診斷在VaIN及陰道病變的診斷中起到重要的定位作用，但陰道鏡下的活檢對于明確診斷至關(guān)重要。

綜上所述，細(xì)胞學(xué)和hrHPV檢查同樣可用于陰道病變的篩查，包括全子宮切除術(shù)后女性，不同hrHPV型別在不同陰道病變中比例不同，既往宮頸病變史與VaIN 2/3及陰道癌相關(guān)，陰道鏡檢查及定位活檢對陰道病變診斷至關(guān)重要。值得注意的是，本研究數(shù)據(jù)來源于復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮頸與陰道早期疾病診治中心，是目前中國病例數(shù)目最大的陰道病變研究，但作為單中心研究，并非基于人群的研究，具有一定局限性，無法代表整個中國陰道病變發(fā)病和檢出水平。