王小玲，伍丹丹，李純孝

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，泉州 362000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或診斷為糖代謝異常的一種妊娠期并發(fā)癥[1]，可引起多種不良妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)兒并發(fā)癥，尤其當(dāng)孕婦合并孕前超重肥胖時(shí)。近十幾年來，隨著物質(zhì)生活的急速提高，飲食習(xí)慣及生活方式發(fā)生了巨大改變，我國育齡期女性超重肥胖和GDM的發(fā)病率呈上升趨勢。GDM的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但孕前超重肥胖是GDM的高危因素。孕前超重肥胖合并GDM是高危妊娠，目前關(guān)于孕前超重肥胖合并GDM初產(chǎn)婦的研究資料有限，本文旨在探討孕前超重肥胖對GDM初產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響，從而指導(dǎo)臨床診療。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月至2020年10月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)前檢查并分娩的5580例單活胎、頭先露、足月適齡初產(chǎn)婦為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：初次產(chǎn)檢孕周<12周，具有完整臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：有子宮手術(shù)史、子宮畸形史，有糖尿病、高血壓、慢性腎炎、心臟病史，有血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、慢性肝腎功能不全史，有吸煙、飲酒不良生活習(xí)慣；根據(jù)2014年我國《妊娠合并糖尿病診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)排除孕前糖尿病。

1.2 分組 根據(jù)《中國成人肥胖癥防治專家共識》[2]，對孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分組：孕前超重肥胖組(BMI≥24kg/m2)、孕前正常體重組(18.5kg/m2≤BMI<24kg/m2)、孕前低體重組(BMI<18.5kg/m2)。

1.3 GDM診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2014年我國《妊娠合并糖尿病診治指南》[3]，GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕婦于妊娠24～28周行75g葡萄糖耐量試驗(yàn),空腹及服糖后1h、2h的血糖值分別低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為GDM。

1.4 臨床資料收集 記錄研究對象的分娩年齡、孕次、孕期增重，有無多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)病史、糖尿病(diabetes mellitus，DM)家族史、不良妊娠史(流產(chǎn)、胎兒畸形、<28周死胎)，是否通過輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)受孕等一般資料。記錄研究對象的妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)兒并發(fā)癥，包括：分娩孕周、分娩方式、妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders in pregnancy,HDP)、產(chǎn)后出血、羊水過多、巨大兒、小于孕齡兒、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫、新生兒窒息、轉(zhuǎn)入新生兒科、圍產(chǎn)兒死亡；以及陰道分娩時(shí)有無產(chǎn)科干預(yù)，包括促宮頸成熟、縮宮素靜滴、人工破膜、會陰側(cè)切、器械助產(chǎn)(胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn))等。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象的一般資料比較 5580例孕婦中，根據(jù)孕前BMI分組，孕前超重肥胖組696例(12.47%)，孕前正常體重組3962例(71.00%)，孕前低體重組922例(16.52%)。GDM的發(fā)病率為19.00%(1060例)，3組孕婦的GDM發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步組間兩兩比較，孕前超重肥胖組的GDM發(fā)病率(25.00%)高于孕前正常體重組(19.43%)和孕前低體重組(12.58%)，孕前體重正常孕婦的GDM發(fā)病率(19.43%)高于孕前低體重孕婦(12.58%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)。3組孕婦的分娩年齡、孕次、孕期增重、有無PCOS病史、DM家族史、不良妊娠史、ART受孕等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同孕前BMI孕婦一般資料的比較

2.2 不同孕前BMI組孕婦GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的logistic回歸分析 以孕前正常體重組為參照水平，未校正任何因素時(shí)，孕前超重肥胖組GDM的發(fā)病率升高(OR=1.382，95%CI為1.144～1.669,P<0.05)，孕前低體重組GDM的發(fā)病率下降(OR=0.597，95%CI為0.484～0.736,P<0.05)。校正孕婦的分娩年齡、PCOS病史、DM家族史、ART受孕史后，孕前超重肥胖仍是發(fā)生GDM的危險(xiǎn)因素(OR=1.372，95%CI為1.136～1.658,P<0.05)，見表2。

表2 不同孕前BMI組的GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

2.3 GDM孕婦的一般資料比較 1060例GDM孕婦中，孕前超重肥胖組174例(16.42%)，孕前正常體重組770例(72.64%)，孕前低體重組116例(10.94%)。3組孕婦的分娩年齡、孕次、孕期增重、PCOS病史、DM家族史、不良妊娠史、ART受孕等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 GDM孕婦中不同孕前BMI孕婦一般資料的比較

2.4 GDM孕婦妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的比較 1060例GDM孕婦中，孕前超重肥胖組、孕前正常體重組和孕前低體重組在HDP、分娩孕周、經(jīng)陰分娩時(shí)產(chǎn)科干預(yù)和肩難產(chǎn)的發(fā)生率方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、羊水過多、巨大兒、小于胎齡兒、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫、新生兒窒息、轉(zhuǎn)入新生兒科和圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生率方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步行組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，孕前超重肥胖組的HDP發(fā)生率(24.71%)明顯高于孕前正常體重組(15.58%)；孕前超重肥胖組分娩孕周為37～37+6周的發(fā)生率高于孕前正常體重組，而分娩孕周>40周的發(fā)生率低于孕前正常體重組；孕前體重正常組分娩孕周為38～40周發(fā)生率低于孕前低體重組；各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)。805例經(jīng)陰分娩的GDM孕婦中，孕前超重肥胖組肩難產(chǎn)的發(fā)生率高于孕前正常體重組，孕前超重肥胖組產(chǎn)科干預(yù)的發(fā)生率高于孕前低體重組，各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)。見表4。

表4 GDM孕婦中不同孕前BMI孕婦母兒結(jié)局的比較

2.5 GDM中不同孕前BMI水平組的HDP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 在GDM孕婦中，以HDP作為研究對象，以孕前正常體重組為參照，在未校正任何因素時(shí)，孕前超重肥胖組的HDP發(fā)病率顯著升高(OR=1.778，95%CI為1.197～2.641，P<0.05)。校正孕婦的分娩孕周、分娩年齡、孕次、不良妊娠史后，孕前超重肥胖仍是GDM組中發(fā)生HDP的危險(xiǎn)因素(OR=1.813，95%CI為1.124～2.925，P<0.05)，見表5。

表5 GDM中不同孕前BMI水平組的HDP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

3 討 論

GDM是妊娠期最常見的代謝性疾病，不同國家地區(qū)報(bào)道的發(fā)病率各有不同，我國的發(fā)病率為9.3～25.5%[4]，本研究中GDM發(fā)生率為19.0%。GDM不僅使HDP、流產(chǎn)、羊水過多、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血的概率增高，也會使巨大兒、胎兒生長受限、胎兒畸形、新生兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加，且產(chǎn)后母體及子代患2型糖尿病、心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生率也增加[4-6]。近十幾年來，成人超重肥胖的患病率呈逐年線性增長趨勢[7]，育齡期女性的超重肥胖問題也日趨嚴(yán)重[8]。孕前超重肥胖不僅是GDM的高危因素[6,8]，也容易發(fā)生HDP、巨大兒、剖宮產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局[9-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，孕前超重肥胖孕婦合并GDM的發(fā)病率顯著高于孕前正常體重和孕前低體重孕婦(P<0.05)，進(jìn)一步行l(wèi)ogistic回歸校正孕婦的分娩年齡、PCOS病史、DM家族史、ART受孕史后，結(jié)果顯示孕前超重肥胖仍是GDM發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR=1.371，95%CI為1.134～1.657,P<0.05)。提示對于孕前超重肥胖的育齡期女性，應(yīng)加強(qiáng)孕前管理，合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)及進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動管理，控制孕前BMI在合理范圍內(nèi)，以降低妊娠期母兒不良結(jié)局的發(fā)生，改善母嬰預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦中，孕前超重肥胖組發(fā)生HDP的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于孕前正常體重組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)，進(jìn)一步行l(wèi)ogistic回歸校正孕婦的分娩孕周、分娩年齡、孕次、不良妊娠史后，孕前超重肥胖仍是GDM孕婦發(fā)生HDP的危險(xiǎn)因素(OR=1.813，95%CI為1.124～2.925,P<0.05)；這與既往研究結(jié)論一致[6,12]。GDM孕婦因存在高胰島素血癥及胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，可造成交感神經(jīng)活性增強(qiáng)和細(xì)胞鈣的代謝缺陷，從而容易發(fā)生HDP；而超重肥胖的GDM孕婦在此基礎(chǔ)上，還容易發(fā)生脂質(zhì)代謝氧化異常和促炎癥反應(yīng)，直接或間接損害內(nèi)皮細(xì)胞、引起血管舒縮障礙，而這被認(rèn)為是發(fā)生HDP的重要機(jī)制。本研究發(fā)現(xiàn)，1060例GDM孕婦中，孕前超重肥胖組分娩孕周為37～37+6周的發(fā)生率明顯高于孕前正常體重組，而分娩孕周>40周的發(fā)生率明顯低于孕前正常體重組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)，這可能與孕前超重肥胖組容易發(fā)生HDP有關(guān)，而HDP孕婦若母兒狀況平穩(wěn)建議期待治療至37周即可終止妊娠。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)陰分娩的GDM孕婦中，孕前超重肥胖組的肩難產(chǎn)發(fā)生率高于孕前正常體重組，且孕前超重肥胖組產(chǎn)科干預(yù)(包括促宮頸成熟、縮宮素靜滴、人工破膜、會陰側(cè)切、器械助產(chǎn)(胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn))的發(fā)生率高于孕前低體重組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)；這與趙胡英等[13]研究結(jié)果較為一致，表明在管理陰道試產(chǎn)的孕前超重肥胖的GDM孕婦時(shí)，臨床婦產(chǎn)科醫(yī)生較積極主動地在產(chǎn)程中進(jìn)行產(chǎn)時(shí)干預(yù)，從而降低了剖宮產(chǎn)率，這也解釋了本研究中孕前超重肥胖組剖宮產(chǎn)率雖然高于孕前正常體重和低體重組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上均提示孕前超重肥胖合并GDM是高危妊娠，應(yīng)加強(qiáng)孕期保健并酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，實(shí)施圍產(chǎn)期規(guī)范化管理，采取積極的干預(yù)措施，根據(jù)病情適時(shí)終止妊娠，可能改善部分不良妊娠結(jié)局。

美國婦產(chǎn)科學(xué)院建議對肥胖婦女進(jìn)行GDM的早期篩查，從而改善圍產(chǎn)期結(jié)局[14]。現(xiàn)有的一些研究對于早期篩查GDM可否改善圍產(chǎn)期結(jié)局的結(jié)論各不相同。Li等[15]研究認(rèn)為GDM的早期篩查和及時(shí)治療可預(yù)防胎兒過度生長的發(fā)生，而Haper等[14]的隨機(jī)對照試驗(yàn)則認(rèn)為在肥胖孕婦中開展GDM的早期篩查不能改善包括巨大兒在內(nèi)的母兒圍產(chǎn)結(jié)局。目前，世界衛(wèi)生組織還沒有關(guān)于是否對GDM進(jìn)行早期篩查或如何早期篩查的建議[16]，這需要在不同地理、種族和民族中進(jìn)一步研究其可行性。

綜上所述，對于孕前超重肥胖的育齡期女性應(yīng)加強(qiáng)孕前管理，控制孕前BMI；孕前超重肥胖合并GDM是高危妊娠，應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健和產(chǎn)前檢查，可能減少部分妊娠并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。但本研究系回顧性、觀察性研究，研究人群及地區(qū)較為單一，且沒有統(tǒng)計(jì)GDM孕婦孕期具體血糖監(jiān)測情況，仍需進(jìn)行多地區(qū)、多民族的前瞻性隊(duì)列研究來全方面探討孕前超重肥胖對GDM孕婦妊娠結(jié)局的影響。