劉 琦，楊 玲，周 燕，顧 寧，戴毅敏

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京 210008)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種慢性、累及多臟器的自身免疫性疾病，常見(jiàn)于生育期女性。雖然理論上可能發(fā)生自身免疫源性卵巢損傷，然而罹患SLE女性的生育能力與同齡健康女性相比并無(wú)差異[1-2]。多項(xiàng)研究證實(shí)，SLE增加了妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率和母兒臨床結(jié)局不良事件發(fā)生概率升高[3]。通過(guò)孕前系統(tǒng)性的病情評(píng)估及孕期規(guī)范化管理，多數(shù)患者可獲得理想的妊娠結(jié)局[4]。SLE孕婦中，能獲得足月妊娠者通常病情穩(wěn)定，并非促宮頸成熟禁忌，但相關(guān)研究罕見(jiàn)，而且在與其他人群進(jìn)行對(duì)比研究時(shí)，很可能因?yàn)榛€特征的不平衡造成研究結(jié)果的偏差。因此，本文擬采用傾向性評(píng)分匹配法消除人群特征性的混雜因素，通過(guò)分析妊娠合并SLE的足月單胎頭位初產(chǎn)婦的引產(chǎn)結(jié)局，探討SLE的產(chǎn)程特征。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 2014年1月至2019年12月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩的孕產(chǎn)婦中，足月單胎頭位經(jīng)促宮頸成熟引產(chǎn)后分娩的初產(chǎn)婦共11154例，排除資料不完整的病例9例、死胎18例、嚴(yán)重胎兒結(jié)構(gòu)性缺陷8例后，共有11119例孕婦納入研究，其中SLE 64例(0.58%)，SLE組產(chǎn)婦啟動(dòng)促宮頸成熟引產(chǎn)的孕周為37～39周。

1.2 研究方法 收集孕產(chǎn)婦的臨床資料：(1)母體一般情況：孕婦年齡、孕次、孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)等；(2)母體常見(jiàn)并發(fā)癥：妊娠期高血壓疾病、糖尿病、胎膜早破等；(3)促宮頸成熟引產(chǎn)前宮頸成熟度、促宮頸成熟引產(chǎn)方式、產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)等；(4)終止妊娠方式；(5)分娩并發(fā)癥：絨毛膜羊膜炎、胎盤早剝、產(chǎn)后出血等；(6)新生兒結(jié)局：新生兒體重、有無(wú)新生兒窒息發(fā)生等；(7)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。收集SLE孕婦相關(guān)病史資料：SLE病程、產(chǎn)前激素劑量、疾病活動(dòng)和臟器損害情況、是否合并其他免疫系統(tǒng)疾病等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) SLE的診斷依據(jù)為1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(American rheumatism association，ARA)標(biāo)準(zhǔn)。SLE病情活動(dòng)性根據(jù)SLE疾病活動(dòng)指數(shù)(SLE disease activity index，SLEDAI)判定，評(píng)分≤4分為非活動(dòng)組，>4分為活動(dòng)組。孕期初發(fā)：孕期首次發(fā)生的SLE[5]。肥胖癥：孕前BMI≥28kg/m2。引產(chǎn)失?。禾ツて屏选⒖s宮素引產(chǎn)達(dá)12～18h仍未臨產(chǎn)者[6-7]。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 經(jīng)匹配后，足月單胎頭位經(jīng)促宮頸成熟引產(chǎn)的初產(chǎn)婦SLE組和對(duì)照組均為62例，兩組孕婦的年齡、孕次、分娩孕周、孕前肥胖及妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病和胎膜早破的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 匹配前后二組足月單胎頭位初產(chǎn)孕婦的臨床特征

2.2 SLE疾病情況 62例SLE孕婦中，SLE病程平均為(5.3±4.0)年，產(chǎn)前口服激素劑量(換算為甲潑尼龍)平均為(7.0±5.0)mg；孕期首次發(fā)現(xiàn)的SLE患者2例，圍產(chǎn)期出現(xiàn)病情活動(dòng)者4例，經(jīng)增加口服激素劑量后病情均得到穩(wěn)定；既往SLE造成腎臟損害者4例、關(guān)節(jié)損害者3例、神經(jīng)系統(tǒng)等其他損害者0例；同時(shí)合并抗磷脂抗體綜合征者1例、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者1例、干燥綜合征者6例，病情均控制穩(wěn)定。

2.3 母兒特征及分娩結(jié)局比較 與對(duì)照組相比較，SLE組孕婦初始宮頸成熟度(Bishop評(píng)分)較差(P=0.000)、新生兒出生體重較低(P=0.001)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組的促宮頸成熟引產(chǎn)方式、分娩方式及母兒并發(fā)癥方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)促宮頸成熟引產(chǎn)后SLE孕婦中經(jīng)陰道順產(chǎn)者41例，對(duì)照組50例，與對(duì)照組相比較，SLE孕婦啟動(dòng)促宮頸成熟至臨產(chǎn)所耗時(shí)間較長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008，P<0.05)；但兩組間總產(chǎn)程、第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程的時(shí)長(zhǎng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

2.4 促宮頸成熟引產(chǎn)后剖宮產(chǎn)者的手術(shù)指征比較 經(jīng)促宮頸成熟后，SLE孕婦中經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩20例，對(duì)照組11例。兩組間剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表2 匹配后二組孕婦的母兒特征和結(jié)局

表3 促宮頸成熟引產(chǎn)后剖宮產(chǎn)者的手術(shù)指征*[n(%)]

3 討 論

由于陰道試產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)、過(guò)程的多變性及不可控性，多數(shù)臨床醫(yī)生及患者對(duì)于妊娠合并SLE患者以往更傾向于剖宮產(chǎn)[8]。有研究表明，SLE孕婦剖宮產(chǎn)發(fā)生率可高達(dá)1/3以上[9]，此類患者再次妊娠將面臨子宮疤痕破裂、胎盤位置異常等后繼風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，如何為SLE孕婦開(kāi)展積極有效的促宮頸成熟以及安全的陰道分娩逐漸得到重視。

SLE患者需長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素，可能造成包括子宮肌層在內(nèi)的肌肉萎縮[10]。已有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，此類患者子宮肌層變薄、病理性胎盤植入，甚至發(fā)生孕期、產(chǎn)時(shí)子宮破裂[11-12]。推測(cè)妊娠合并SLE患者的子宮肌層功能不良，對(duì)縮宮素等藥物敏感性差，其促宮頸成熟引產(chǎn)成功率應(yīng)低于非SLE人群。本研究中，應(yīng)用PSM法選擇同期分娩、啟動(dòng)促宮頸成熟引產(chǎn)孕周相近的非SLE產(chǎn)婦作為對(duì)照，發(fā)現(xiàn)在促宮頸成熟引產(chǎn)方式無(wú)明顯差異的情況下，SLE組的陰道分娩率與對(duì)照組并無(wú)顯著差異，表明病情控制良好的SLE患者促宮頸成熟引產(chǎn)成功率并未顯著低于一般人群；但SLE組順產(chǎn)孕婦啟動(dòng)促宮頸成熟引產(chǎn)至臨產(chǎn)所耗時(shí)長(zhǎng)大于對(duì)照組，可能與SLE組患者上述病理生理學(xué)改變有關(guān)，也可能受到SLE組患者宮頸成熟度相對(duì)較差的因素影響。

既往研究發(fā)現(xiàn)，SLE與多種母兒并發(fā)癥相關(guān)，包括妊娠期高血壓疾病、胎兒丟失、血栓事件、產(chǎn)褥期感染、早產(chǎn)、小于孕齡兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、新生兒入住NICU等，且SLE活動(dòng)者更易發(fā)生[13]。有學(xué)者認(rèn)為，孕期初發(fā)SLE者預(yù)后更差[14]。也有研究提出，病情活動(dòng)的狼瘡腎炎與不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)[15]，因其慢性腎功能不全狀態(tài)導(dǎo)致了子癇前期、圍產(chǎn)期感染等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。本研究中，SLE組中包含2例孕期初發(fā)患者，分別以發(fā)熱、皮疹為首發(fā)癥狀；4例狼瘡腎炎患者，既往均經(jīng)腎穿刺活檢證實(shí)；與對(duì)照組相比較，SLE組新生兒出生體重偏低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究相符；但在其他母兒并發(fā)癥方面并無(wú)顯著差異，除了可能受到樣本量較小的影響以外，主要與本組SLE患者病情控制較穩(wěn)定有關(guān)。

多項(xiàng)研究證實(shí)，SLE患者的剖宮產(chǎn)率顯著高于一般人群[16]，母體并發(fā)癥為其主要手術(shù)指征，但對(duì)其手術(shù)指征進(jìn)行詳細(xì)分析的研究較少。本研究中，經(jīng)促宮頸成熟引產(chǎn)后SLE組的剖宮產(chǎn)率與對(duì)照組并無(wú)顯著差異，兩組的手術(shù)指征分別進(jìn)行比較亦無(wú)明顯差異，除外樣本量較小的局限，進(jìn)一步說(shuō)明，病情穩(wěn)定的SLE患者可以進(jìn)行安全地促宮頸成熟引產(chǎn)。

文獻(xiàn)報(bào)道，合并SLE患者的胎盤病理中可觀察到一系列病理變化：包括梗塞、水腫和絨毛血栓形成[17]，可能導(dǎo)致胎盤功能不良，胎兒對(duì)缺氧耐受能力降低，增加圍產(chǎn)期死胎、死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[18]。因此，即使病情穩(wěn)定的SLE患者進(jìn)行宮頸促熟引產(chǎn)時(shí)，仍需強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)的重要性，臨產(chǎn)后可考慮進(jìn)行持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，以及時(shí)識(shí)別異常監(jiān)護(hù)圖形，降低胎兒不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)單胎足月病情穩(wěn)定的SLE孕婦進(jìn)行促宮頸成熟及陰道試產(chǎn)具有可行性，盡管SLE患者從促宮頸成熟至臨產(chǎn)耗時(shí)偏長(zhǎng)，但在密切監(jiān)護(hù)下仍可繼續(xù)嘗試；病情控制良好的SLE患者圍產(chǎn)期母兒并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)顯著增加，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)增強(qiáng)此類患者陰道試產(chǎn)的信心，但促宮頸成熟及產(chǎn)程中仍需進(jìn)行密切的胎兒監(jiān)護(hù)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。