李松

(商丘市立醫(yī)院 麻醉科，河南 商丘 476100)

斷指再植術(shù)通過將斷離指體與血管重新吻合，整復(fù)皮膚、骨、肌腱、神經(jīng)，恢復(fù)一定指體功能[1]。斷指再植術(shù)作為一種精細(xì)手術(shù)，手術(shù)時間較長，對醫(yī)生及麻醉要求較高。因此，針對斷指再植術(shù)患者臨床需采取有效麻醉方式以提高手術(shù)成功率。腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉(brachial plexus nerve block，BPNB)是臨床較為常用的麻醉方式，適用于上肢及肩部手術(shù)[2]。帕瑞昔布鈉屬于非甾體類抗炎藥物，具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用[3]?？紤]超聲引導(dǎo)下腋路BPNB復(fù)合帕瑞昔布鈉用于斷指再植術(shù)患者可取得較好的鎮(zhèn)痛效果。本研究選取70例接受斷指再植術(shù)治療患者作為研究對象，探討超聲引導(dǎo)下腋路BPNB復(fù)合帕瑞昔布鈉麻醉的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年12月商丘市立醫(yī)院收治的70例接受斷指再植術(shù)治療的患者作為研究對象，根據(jù)治療方法分為對照組與觀察組，各35例。對照組接受超聲引導(dǎo)下腋路BPNB，觀察組接受超聲引導(dǎo)下腋路BPNB復(fù)合帕瑞昔布鈉。對照組男20例，女15例；年齡35～57歲，平均(46.56±4.28)歲；受傷至手術(shù)時間0.8～5.3 h，平均(3.08±0.92)h；美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級[4]Ⅰ級18例，Ⅱ級17例。觀察組男22例，女13例；年齡32～59歲，平均(46.09±4.32)歲；受傷至手術(shù)時間1.0～5.1 h，平均(3.12±0.97)h；ASA分級Ⅰ級19例，Ⅱ級16例。兩組性別、年齡、受傷至手術(shù)時間、ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)商丘市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合斷指再植術(shù)指征，即損傷程度較小，斷指較完整；能夠耐受長時間手術(shù)；自愿接受手術(shù)，無抗拒心理；②受傷至手術(shù)時間<6 h；③臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙；②合并心、肝、腎等器官功能障礙；③合并自身免疫系統(tǒng)疾病；④合并精神疾病；⑤對麻醉藥物存在禁忌證。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 接受超聲引導(dǎo)下腋路BPNB。術(shù)前30 min接受0.5 mg阿托品(成都倍特藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32021535)、0.1 g苯巴比妥鈉(遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41025613)肌內(nèi)注射，開通靜脈通路，監(jiān)測生命體征。取平臥位，雙肩放松，受阻滯臂外展90°，前臂呈外旋肘位，手背向頭部靠近，采用超聲系統(tǒng)橫跨腋動脈，壓迫探頭，改變腋靜脈形式，確定腋動脈、靜脈、橈靜脈。采用超聲對腋動脈進(jìn)行顯示，于外側(cè)端進(jìn)針，在超聲引導(dǎo)下調(diào)整針角度，根據(jù)具體手術(shù)部位進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，每支神經(jīng)周圍注入5 mL 0.5 g·L-1鹽酸羅哌卡因(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163207)，總劑量為30 mL。術(shù)中維持采用0.2 μg·kg-1的瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314)、4 mg·kg-1的丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163406)，術(shù)后將3 μg·kg-1的舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172)溶入100 mL 9 g·L-1的氯化鈉溶液中，持續(xù)泵注，速率為2 mL·h-1。

1.3.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合帕瑞昔布鈉(湖南科倫制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173308)麻醉。于手術(shù)結(jié)束前30 min將40 mg帕瑞昔布鈉用9 g·L-1的氯化鈉溶液稀釋成2 mL，靜脈注射。術(shù)中麻醉維持同對照組。

1.4 觀察指標(biāo)(1)血流動力學(xué)。于麻醉前、麻醉10 min、手術(shù)結(jié)束時采用心電監(jiān)護(hù)儀(北京翰林經(jīng)緯科技有限公司，型號HWM-1型)對兩組心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)進(jìn)行監(jiān)測。(2)疼痛評分。分別于術(shù)后2、8、24 h采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[5]對兩組疼痛感進(jìn)行評分，總分10分。分值越高表示疼痛感越重。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)兩組麻醉10 min、手術(shù)結(jié)束時HR、MAP水平較麻醉前升高，但觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血流動力學(xué)比較

2.2 疼痛評分兩組術(shù)后2、8、24 h VAS評分升高，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組疼痛評分比較分)

3 討論

斷指再植術(shù)成功的關(guān)鍵在于斷指血管、神經(jīng)吻合，對手術(shù)準(zhǔn)確度要求較高，術(shù)中麻醉尤為重要。血管吻合是一種缺血再灌注的微循環(huán)過程，研究指出，疼痛、情緒緊張、寒冷環(huán)境等均會影響血管吻合效果，若出現(xiàn)血液循環(huán)危象，極易導(dǎo)致組織壞死，手術(shù)失敗[6]。因此，為確保手術(shù)效果，臨床需采取合理、有效的麻醉。

HR是反應(yīng)心臟跳動快慢的指標(biāo)，心動過速、心動過緩均為人體心跳異常的表現(xiàn)，可影響機(jī)體血流動力學(xué)。MAP是指一個心動周期中每一瞬間動脈血壓平均值，可體現(xiàn)心輸出量及外周阻力，反映機(jī)體血流動力學(xué)情況[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉10 min、手術(shù)結(jié)束時HR、MAP水平均低于對照組，可見超聲引導(dǎo)下腋路BPNB復(fù)合帕瑞昔布鈉可穩(wěn)定斷指再植患者術(shù)中生命體征。分析原因在于，BPNB通過將麻醉藥物注入臂叢神經(jīng)干周圍，以阻斷其神經(jīng)傳導(dǎo)功能，與傳統(tǒng)麻醉方案比較，該方案具有用藥劑量小、不良反應(yīng)少等優(yōu)點。傳統(tǒng)BPNB采用盲探式操作，定位神經(jīng)依靠肌性、骨性結(jié)構(gòu)或者搏動的動脈，該方法要求醫(yī)生熟悉人體解剖結(jié)構(gòu)。對神經(jīng)定位屬于接觸式，易損傷神經(jīng)，引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥。在超聲引導(dǎo)下，神經(jīng)阻滯定位準(zhǔn)確，能夠?qū)⑸窠?jīng)干粗細(xì)、深度實時顯像，看到穿刺針的相對位置，在接近神經(jīng)的同時，盡可能避開重要神經(jīng)、組織，減少術(shù)后相關(guān)神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生。另一方面，在超聲定位下，能夠直觀麻醉藥物的擴(kuò)散方向，確保麻醉藥物充分浸潤神經(jīng)，神經(jīng)阻滯成功率較高[8]。袁清華等[9]研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行雙側(cè)腋路BPNB可有效避免損傷血管、神經(jīng)，且可實時觀察局部麻醉藥物擴(kuò)散情況，麻醉效果良好。這與上述結(jié)論一致。而腋路作為BPNB較為常用的入路方式，易于定位，可避免造成周圍血管、胸膜損傷，并發(fā)癥較少[10]。由于腋動脈深處存在橈神經(jīng)，穿刺較為困難，因此，單純腋路BPNB效果不甚理想，不利于術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定。帕瑞昔布鈉是伐地昔布的非活性前體，進(jìn)入人體后可快速轉(zhuǎn)化為伐地昔布，可通過抑制環(huán)氧化酶-2活性來減輕神經(jīng)末梢變態(tài)反應(yīng)，緩解疼痛，且鎮(zhèn)痛效果持久[11]。復(fù)合麻醉能夠有效提高麻醉鎮(zhèn)痛效果，避免疼痛影響手術(shù)進(jìn)程，穩(wěn)定術(shù)中生命體征，促使手術(shù)順利完成。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后2、8、24 h VAS評分低于對照組，可見超聲引導(dǎo)下腋路BPNB復(fù)合帕瑞昔布鈉可減輕斷指再植患者術(shù)后疼痛。分析原因在于，帕瑞昔布鈉主要通過中樞、外周雙重機(jī)制對環(huán)氧化酶-2的生成產(chǎn)生抑制作用，具有高選擇性，在發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎作用的同時，可減少對血小板、胃黏膜及腎的影響，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較理想[12]。且復(fù)合麻醉彌補(bǔ)了單純?nèi)肼飞窠?jīng)阻滯麻醉的不足，能夠有效延長麻醉鎮(zhèn)痛時間，減輕術(shù)后疼痛。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腋路BPNB復(fù)合帕瑞昔布鈉可穩(wěn)定斷指再植患者術(shù)中生命體征，減輕術(shù)后疼痛。