胸骨結(jié)扎帶在胸腺腫瘤胸骨劈開手術(shù)中的臨床應(yīng)用

薛世岳， 王 帥， 高 健， 丁建勇， 蔣家好*

1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，鄭州 450000 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科，上海 200032

胸腺腫瘤尤其是局部晚期胸腺癌，發(fā)現(xiàn)時往往已侵犯無名靜脈、肺、心包、膈神經(jīng)、主動脈系統(tǒng)等重要器官或組織，因此手術(shù)入路選擇胸骨正中劈開以提供最佳術(shù)野。術(shù)中安全、可靠的胸骨固定對手術(shù)的順利進行和術(shù)后快速康復(fù)起重要作用。有研究[1-3]報道，在心臟手術(shù)中應(yīng)用胸骨結(jié)扎帶固定胸骨可取得比傳統(tǒng)鋼絲更好的臨床效果。

目前關(guān)于胸腺腫瘤患者術(shù)中胸骨固定材料的報道較少。本研究通過回顧性分析2020年6月至2020年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科收治的34例行胸骨劈開手術(shù)的胸腺腫瘤患者的臨床資料，探討關(guān)胸時使用胸骨結(jié)扎帶固定胸骨的安全性和應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2020年6月至2020年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科行胸骨正中劈開手術(shù)的胸腺腫瘤患者34例，根據(jù)關(guān)胸時胸骨固定材料，分為結(jié)扎帶組(n=13)和鋼絲組(n=21)。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前明確診斷為胸腺腫瘤，且選擇胸骨正中劈開手術(shù)入路患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)后出血需二次手術(shù)止血，出血原因與胸骨無關(guān)；(2)術(shù)后疼痛，經(jīng)查體、輔助檢查后診斷疼痛和胸骨無關(guān)；(3)手術(shù)后出現(xiàn)術(shù)口感染、胸骨哆開、胸骨出血以外的其他并發(fā)癥(如肺部感染、消化道出血、心律失常等)。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(Y2019-187)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 胸骨正中劈開手術(shù) 結(jié)扎帶組在關(guān)胸時應(yīng)用4根結(jié)扎帶緊貼胸骨外側(cè)沿下一肋骨上緣分別穿過第2～5肋間隙進行間斷縫合，剪斷并移除結(jié)扎帶針頭后將剪切末端插入鎖定頭，暫不收緊，仔細(xì)檢查雙側(cè)縫合部位有無出血，出血的肋間隙應(yīng)用0/8針自外向內(nèi)圍繞結(jié)扎帶行“8”字縫合、打結(jié)止血。助手通過按壓或上提胸骨一側(cè)，將胸骨復(fù)位，使胸骨對合在同一水平面；術(shù)者徒手依次收緊結(jié)扎帶，固定在胸骨的一側(cè)，并用專用緊固切斷鉗進行緊固，在鎖定扣處切斷多余的尾端，鎖定頭放置在肋間隙(圖1A)。

鋼絲組在關(guān)胸時應(yīng)用5根7 mm不銹鋼鋼絲固定胸骨，第1針穿過胸骨柄骨質(zhì)，第2針穿過胸骨角骨質(zhì)，之后分別穿過第2～5肋間隙間斷縫合。助手使用同樣方法將胸骨復(fù)位，使胸骨對合在同一水平面，擰緊鋼絲，予鋼絲鉗加固，以鋼絲鉗上下晃動鋼絲無明顯移動為宜；在第3、4結(jié)以遠(yuǎn)剪斷鋼絲，將鋼絲頭端埋于皮下筋膜組織內(nèi)(圖1B)。2組患者均以常規(guī)方式閉合軟組織和皮膚。

1.3 觀察指標(biāo) (1)固定胸骨時間：從結(jié)扎帶或鋼絲縫合胸骨開始時至胸骨閉合剪斷結(jié)扎帶或鋼絲；(2)胸骨固定過程中出血量，包括針孔出血和胸骨出血；(3)術(shù)后疼痛視覺模擬評分：1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛；(4)切口并發(fā)癥，包括胸骨哆開、縱隔感染等；(5)術(shù)后復(fù)查結(jié)果：所有患者出院1個月后門診復(fù)查，檢查手術(shù)切口、復(fù)查胸片。

圖1 典型病例結(jié)扎帶和鋼絲固定胸骨術(shù)中圖片

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析 結(jié)果(表1)顯示：結(jié)扎帶組和鋼絲組患者的年齡、性別、病理類型、腫瘤最大徑、Masaoka分期、術(shù)前新輔助治療情況、術(shù)前合并重癥肌無力與否等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 結(jié)扎帶組和鋼絲組的一般資料比較

2.2 觀察指標(biāo) 結(jié)果(表2)顯示：所有患者均順利完成手術(shù)。結(jié)扎帶組的胸骨固定時間明顯短于鋼絲組，胸骨固定過程中出血量明顯少于鋼絲組，術(shù)后疼痛視覺模擬評分明顯低于鋼絲組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者均未出現(xiàn)胸骨哆開、縱隔感染等并發(fā)癥，均痊愈出院。

表2 結(jié)扎帶組和鋼絲組觀察指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后復(fù)查結(jié)果 2組患者手術(shù)切口均愈合良好，鋼絲組3例消瘦患者反映胸骨表面有異物感，胸骨表面皮膚可見鋼絲痕跡；結(jié)扎帶組患者未出現(xiàn)上述不適，切口美觀。2組患者均未出現(xiàn)胸骨哆開等影像學(xué)改變(圖2)。

圖2 典型病例結(jié)扎帶和鋼絲固定胸骨術(shù)后胸X線片對比

3 討 論

胸腺腫瘤手術(shù)經(jīng)胸骨正中劈開入路，術(shù)野顯露良好，對雙側(cè)膈神經(jīng)、大血管、氣管等起到良好的保護作用，尤其當(dāng)腫瘤體積較大、侵犯周圍重要臟器或血管時，手術(shù)操作方便[4]。

國際內(nèi)固定研究會制定的四項基本原則[5]，即解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定、保護血供、早期和安全活動，已成為內(nèi)固定的指導(dǎo)方針。鋼絲材料易得、價格低廉、可復(fù)制性佳，技術(shù)操作簡單、快速，用于胸骨固定近60年。有研究[6]發(fā)現(xiàn)，3%～5%鋼絲固定胸骨患者中，胸骨出血多、胸骨哆開、縱隔炎一直是未解決的問題。鋼絲具有細(xì)、銳利的特點，并非縱隔腫瘤患者胸骨固定的最佳選擇。胸骨結(jié)扎帶是一種較為新穎的胸骨固定材料[7]，呈扁平帶狀，邊緣圓鈍，與胸骨接觸面較大，穩(wěn)定性好，彌補了鋼絲的缺陷。

本研究中結(jié)扎帶組胸骨固定過程中出血量明顯少于鋼絲組。第一、二針鋼絲穿過胸骨柄，對骨質(zhì)有一定程度損傷，增加胸骨出血風(fēng)險；鋼絲細(xì)，對肋間隙組織壓迫作用小，鋼絲孔易出血；擰鋼絲的過程需要術(shù)者徒手操作，常導(dǎo)致胸骨斷面貼合不緊密，骨髓腔出血增多。胸骨結(jié)扎帶均走行于肋間隙，不會對胸骨造成骨質(zhì)破壞。USP5鋼絲的寬度約0.7 mm, 而結(jié)扎帶寬度約4.2 mm,對胸骨周圍組織可起到良好的壓迫止血作用，其配備有專用的緊固切斷鉗，借助器械加壓，收緊牢靠，還可限制最大張力，以防過度收緊和破壞，使胸骨對合嚴(yán)密，減少了骨髓腔和針孔出血。行血管重建的患者術(shù)中使用肝素，術(shù)中及術(shù)后骨髓腔滲血增多，對胸骨固定材料要求更為嚴(yán)格。本研究結(jié)果中胸骨結(jié)扎帶減少出血效果確切。

本研究中結(jié)扎帶組的固定胸骨時間明顯短于鋼絲組，影響因素主要是胸骨縫合針數(shù)和止血。胸骨結(jié)扎帶較鋼絲縫針數(shù)少，結(jié)扎帶組均使用4根結(jié)扎帶，鋼絲組采用5根鋼絲；結(jié)扎帶以其寬平的特點，對縫針部位周圍組織壓迫止血作用優(yōu)于鋼絲，出血減少、止血時間縮短，節(jié)省了手術(shù)時間。

本研究中結(jié)扎帶組患者術(shù)后疼痛評分明顯低于鋼絲組。鋼絲殘端尖銳，位于胸骨表面，對胸骨骨膜以及皮下組織刺激性較大，增加了患者術(shù)后胸部切口周圍的疼痛感；結(jié)扎帶由專用器械進行固定、切斷，松緊度適宜，結(jié)扎帶殘端平整且位于胸骨一側(cè)的肋間隙，對胸骨周圍神經(jīng)、血管、肌肉刺激較小，術(shù)后患者胸部切口疼痛明顯減輕，有助于患者術(shù)后快速康復(fù)。

國內(nèi)有研究[8]認(rèn)為，胸骨骨質(zhì)疏松、胸骨切開是否居中、胸骨閉合的牢固程度等是影響胸骨愈合的重要因素。多數(shù)學(xué)者[9-10]認(rèn)為，胸骨穩(wěn)定性對于胸骨劈開術(shù)后康復(fù)起至關(guān)重要的作用。鋼絲固定胸骨可導(dǎo)致骨髓炎而使創(chuàng)口遷延不愈，需二次手術(shù)清創(chuàng)[11]，且鋼絲限制胸骨運動的作用較弱[12]。當(dāng)患者咳嗽、擴胸時，壓力集中在鋼絲極細(xì)的表面長度上，使其隨后像刀片一樣產(chǎn)生作用，割裂胸骨，嚴(yán)重破壞胸骨穩(wěn)定性。胸骨哆開可導(dǎo)致縱隔感染，是一種嚴(yán)重并發(fā)癥(盡管臨床較為少見)[13]，往往需二次手術(shù)清創(chuàng)、內(nèi)固定，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加患者痛苦及治療費用。Marasco等[14]報道，在胸骨劈開入路的心臟手術(shù)中，胸骨結(jié)扎帶較鋼絲起到更可靠的固定胸骨作用。本研究結(jié)果中未出現(xiàn)胸骨哆開、縱隔感染等并發(fā)癥，考慮胸腺腫瘤手術(shù)患者胸骨并發(fā)癥的降低與術(shù)者豐富的經(jīng)驗和精細(xì)的術(shù)后管理有著密切的關(guān)系。結(jié)合文獻報道，結(jié)扎帶具有更可靠的固定胸骨作用。

術(shù)后隨訪中鋼絲組有3例消瘦患者訴胸骨表面有異物感，胸骨角部位可觸及鋼絲痕跡，而結(jié)扎帶組患者胸部手術(shù)切口平整、美觀，未出現(xiàn)類似不適感。

胸骨結(jié)扎帶為鈍性針頭，降低了術(shù)中針頭刺破術(shù)者手套、刺傷手指等風(fēng)險。胸骨結(jié)扎帶的材料由超高分子聚合物-聚醚醚酮材料(PEEK)組成。20世紀(jì)80年代末，Williams等首次證實PEEK材料的生物相容性[15]。該種材料避免了鋼絲引起的金屬過敏反應(yīng)。鋼絲在X線中顯影，而患者罹患胸部疾病時，鋼絲影會影響疾病的診斷；結(jié)扎帶在X線中不顯影，彌補了這一缺陷。鋼絲的金屬特性限制了磁共振成像在這類患者中的應(yīng)用；結(jié)扎帶對磁共振成像具有良好的兼容性。相比鋼絲，結(jié)扎帶的成本較高，增加了手術(shù)費用。

本研究存在一定局限性：為單中心、小樣本回顧性研究，病例數(shù)據(jù)較少。研究結(jié)果需要多中心、大樣本研究的證實，后續(xù)會擴大開展該項材料的研究，進一步跟蹤隨訪遠(yuǎn)期療效，確定遠(yuǎn)期治療效果。

綜上所述，胸骨結(jié)扎帶在胸腺腫瘤胸骨劈開術(shù)中對胸骨的固定可靠，操作簡單、安全，縮短了關(guān)胸時間，減少胸骨固定過程的出血，使患者術(shù)后疼痛減輕、舒適性好、切口美觀，且在X線片中不顯影，兼容磁共振成像。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。