腎結石伴無功能腎合并腎盂癌的漏診分析*

韋堂墻 李云祥 郭曉光 張宗平 伍季 王安果

(南充市中心醫(yī)院·川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院 1.泌尿外科;2.病理科, 四川 南充 637000)

腎結石為泌尿外科常見病、多發(fā)病。腎盂癌發(fā)病率相對腎結石少見，其發(fā)病率約占尿路上皮細胞腫瘤的4%～6%，病理類型最常見的是尿路上皮細胞癌，約占90%，其次為鱗狀細胞癌，占比少于10%，腺癌罕見，占比少于1%[1]。腎結石引起的梗阻積水、長期機械刺激、感染等可造成腎盂腫瘤的發(fā)生[2]。臨床中腎結石合并腎盂癌的病例較為少見，而且由于結石癥狀明顯，往往使診斷者常滿足于結石診斷，而忽略合并腎盂癌可能，此外隨著醫(yī)學的發(fā)展及人群健康意識的提高，腎結石合并尿路長期梗阻的情況越來越少，臨床上遇見腎結石伴無功能腎合并腎盂癌患者比以前更罕見，且其臨床癥狀隱匿，極易漏診，導致錯過最佳治療腎盂癌的時機，進而造成患者預后不佳[3-4]?，F(xiàn)對我院近5年收治的4例腎結石伴無功能腎合并腎盂癌患者資料進行總結分析，探討其漏診原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年6月～2019年6月收治的4例腎結石伴無功能腎合并腎盂癌患者為研究對象，4例患者均根據(jù)術后組織病理學檢查確診，見表1。

表1 患者主要臨床資料

1.2 診治過程

患者1：男性，78歲，左側腰痛6月，加重伴發(fā)熱1周。6月前行經皮左腎穿刺造瘺術，引流大量膿液。查體：體溫39.4 ℃，心率：110次/min，血壓92/50 mmHg，左腎造瘺管每日引流出膿液約300 mL，膿液無減少趨勢，并伴粘液樣成分。尿常規(guī)示：白細胞 3000/HP，紅細胞54/HP；尿培養(yǎng)示：大腸埃希菌(+)。血常規(guī)示：白細胞23×109/L; 彩超顯示：左腎多發(fā)結石伴左腎重度積水，左側輸尿管下段結石伴近段輸尿管擴張；靜脈尿路造影(Intravenous Urography, IVU)顯示：左腎鑄型結石，左腎未顯影，左側輸尿管下段結石，膀胱結石，右側尿路顯影正常(圖1)；腹部CT平掃顯示：左腎盂、腎盞、腎盂輸尿管移行部多發(fā)結石，左腎周圍滲出改變，左腎盂、腎盞重度積水、擴張，左腎體積明顯增大，皮質菲薄(圖2A～B)，術前未行CT三維重建，術后對術前CT圖片三維重建提示左腎內軟組織影，不排除腫瘤可能(圖2C)。腎核素動態(tài)顯像顯示：腎小球濾過率(Glomerular Filtration Rate, GFR)，左腎：5.3 mL/min，右腎：39.2 mL/min。左腎結石15年，左側輸尿管結石體外震波碎石術后5年，冠狀動脈內支架置入術6月。術前主要診斷：左腎輸尿管結石伴左腎積膿，左腎無功能，膿毒血癥，膀胱結石。有效抗感染治療下行開放性左腎輸尿管切除術及膀胱切開取石術。

圖1 患者1靜脈尿路造影

圖2 患者1腹部CT平掃

患者2：男性，70歲，左側腰痛伴發(fā)熱3月。3月前因“左腎結石伴左腎積膿”行經皮左腎穿刺造瘺術，術后患者體溫恢復正常，造瘺管引流尿液逐漸由膿性轉為清亮，每日尿量約100 mL。查體：左側腰部見一長約20 cm手術切口疤痕，左腎區(qū)有叩痛，未能觸及腎的輪廓；尿常規(guī)示：白細胞 230/HP，紅細胞20/HP，尿培養(yǎng)(-)。血常規(guī)示：血小板765×109/L。泌尿系彩超顯示：左腎多發(fā)結石，左腎重度積水，左腎皮質變薄。外院CTU(Computed Tomography Urography)示：左腎多發(fā)結石，左腎皮質變薄，左腎盂腎盞擴展明顯(圖3)。腎核素動態(tài)顯像示：GFR，左腎：7.8 mL/min，右腎：35.3 mL/min。骨髓穿刺檢查未發(fā)現(xiàn)異常。既往史：患者左腎切開取石術后11年，術后結石殘留。術前主要診斷：左腎結石伴左腎重度積水，左腎無功能，左腎盂腎炎，血小板增多癥。行經腹腔途徑左腎切除術。

圖3 患者2 CTU

患者3：男性，72歲。右腎結石13年，右側腰痛3天。查體：無發(fā)熱，右側肋脊角叩擊痛，小便渾濁；尿常規(guī)示：白細胞 1365/HP，紅細胞43/HP，尿培養(yǎng)：大腸埃希菌(+)。血常規(guī)示：白細胞12×109/L。彩超顯示：右腎多發(fā)結石，右腎重度積水；IVU顯示：右腎多發(fā)結石，右側尿路未顯影；腹部CT平掃顯示：右腎多發(fā)結石伴右腎重度積液，皮質菲薄。術前主要診斷：右腎結石伴右腎積膿，右腎無功能。行右腎切除術。

患者4：女性，74歲。左腎結石16年，左側腰痛1周入院。查體：左腎區(qū)叩痛，未能觸及腎的輪廓；尿常規(guī)示：白細胞 150/HP，紅細胞30/HP，尿培養(yǎng)(-)。彩超顯示：左腎多發(fā)結石，左腎重度積水，左腎皮質變薄。IVU顯示：左腎鑄型結石，左腎未顯影，右腎顯影正常；腹部CT平掃顯示：左腎多發(fā)結石，左腎皮質變薄，左腎盂腎盞擴展明顯。腎核素動態(tài)顯像顯示：GFR，左腎：9.8 mL/min，右腎：37.6 mL/min。術前主要診斷：左腎結石伴左腎重度積水，左腎無功能，泌尿道感染。行左腎切除術。

2 結果

患者1：病理檢查結果顯示：左腎盂伴左側腎盂輸尿管交界處腸腺癌，腫瘤侵及固有層，pTNM分期：T1N0M0(圖4A～E)。胃腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)腸道腫瘤。隨訪1.5年，局部無復發(fā)及遠處轉移(圖4F)。

圖4 CT腹部掃描及病理學檢查結果

患者2：術后病理檢查結果顯示：左腎盂高級別尿路上皮細胞癌，腫瘤突破腎被膜，pTNM分期：T4N0M0(圖5A)。與患方溝通后，患者不同意行殘段輸尿管及膀胱袖口狀切除，以及到腫瘤科進一步治療。術后隨訪半年，發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結多發(fā)增大，考慮腫瘤淋巴結轉移(圖5B)，患方拒絕進一步治療后失訪。

患者3：術后病理檢查結果顯示：右腎盂尿路上皮細胞癌，未見確切浸潤，pTNM分期：T1N0M0(圖5C)?；挤骄芙^行殘段輸尿管及膀胱袖口狀切除。術后隨訪4.5年，未見腫瘤復發(fā)及轉移(圖5D)。

患者4：術后病理檢查結果顯示：左腎盂中-高分化鱗狀細胞癌，癌細胞累及腎竇脂肪，pTNM分期：T3N0M0(圖5E)，患方拒絕行殘段輸尿管及膀胱袖口狀切除，以及腫瘤科進一步治療。術后半年死于腫瘤復發(fā)轉移(圖5F)。

圖5 病理學檢查及CT腹部增加掃描結果

3 討論

既往研究主要討論腎結石合并腎盂癌，并未詳細討論合并無功能腎的情況[5-8]。本研究重點分析合并無功能腎患者特點，旨在尋找容易漏診原因。關于腎結石合并腎盂癌方面的論文多為病例報道，大部分為術后發(fā)現(xiàn)，容易貽誤手術時機或需要二次手術，嚴重影響預后[6, 9]。合并無功能腎患者進一步增加腎盂癌的診斷難度，本研究腎盂癌漏診率100%，嚴重影響患者的精確治療及預后。

腎結石明顯增加患腎盂癌的風險。長期的結石刺激、梗阻、慢性炎癥、感染可能促進尿路上皮化生，進而發(fā)生腎盂腫瘤[2]。本研究4例患者患腎結石或腎輸尿管結石均超過10年，有結石梗阻引起腎重度積水，伴慢性炎癥及感染。因此，早期發(fā)現(xiàn)和處理腎結石及尿路感染對預防腎盂癌有重大作用。此外，長期結石、梗阻、慢性感染的患者需排除合并腎盂癌。

腎盂癌常見臨床癥狀為血尿，亦可伴有腰痛。腎盂癌的臨床癥狀與腎結石的癥狀相似或重疊，而腎結石為常見及容易確診的疾病，本研究患者均有腰痛及鏡下血尿，2例患者發(fā)熱，這些癥狀都容易用結石梗阻伴感染解釋。因此極易忽略合并腎盂癌的診斷，貽誤精準治療。

影像學檢查對腎盂癌的診斷具有重要作用[10-13]，但本研究患者中術前影像學檢查均未發(fā)現(xiàn)腎盂腫瘤，分析漏診原因如下：因結石梗阻引起集合系內壓力升高及容易腎的血供明顯減少，造成腎盂內腫瘤生長受限，本研究患者的腫瘤都沿腎盂壁呈片狀生長，病灶扁平，造成影像學檢查不易發(fā)現(xiàn)腫瘤；患者均完全喪失患側腎功能，IVU或CTU無法顯影腎集合系統(tǒng)，故很難在造影片上看到腫瘤；此外因嚴重梗阻、腎功能衰竭等原因造成含腫瘤細胞的尿液無法進入膀胱，造成尿脫落細胞學的敏感性降低。

以下措施可提高腎盂癌的檢出率：首選，當遇到年齡較大、腎結石病史長、長期梗阻、重度腎積水、慢性感染的患者時，需排除合并腎盂癌，尤其是近期臨床癥狀明顯加重，難于單純用腎結石的梗阻伴感染解釋，應警惕合并腎盂癌的可能。其次，進一步行尿脫落細胞學、超聲造影、CTU或磁共振尿路水成像(Magnetic Resonance Urography, MRU)等檢查。雖然因結石梗阻及腎功能衰竭會明顯降低尿脫落細胞學的敏感性，但必要時可逆行插管取腎盂尿或者對已有腎造瘺管的患者取管內尿液來檢查；CTU為腎盂癌最佳影像檢查診斷方式，有條件的醫(yī)院可加CT圖像的三維重建，如本研究中CT橫斷面圖像未發(fā)現(xiàn)腎盂內軟組織影(圖2A～B)，經三維重建后腎內顯示出軟組織影(圖2C)。此外CT三維重建能輔助更加精確的腫瘤分期[12, 14]；超聲造影不受腎功能影響，尤其適合無功能腎合并腎盂癌的患者，其可以評估微血管灌注，顯示腎盂腫瘤位置及大小，提高腎盂腫瘤檢查率[15]；MRU也不受腎功能影響，尤為適合本研究患者。MRU能清晰地顯示無功能腎集合內的病灶[16]。另外，術中應常規(guī)檢查切除的腎臟標本，可疑腫瘤，術中冰凍檢查，發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，及時行殘段輸尿管及膀胱袖口狀切除。因術后發(fā)現(xiàn)腎盂癌，需行二次手術，增加患者創(chuàng)傷及經濟負擔；此外患者往往不同意二期手術，造成手術切除范圍不足，嚴重影響預后。另外，腎盂癌以尿路上皮癌及鱗癌為主，當懷疑腺癌時需行胃腸鏡排除轉移癌可能[17-18]；當懷疑尿路上皮細胞癌可行尿道膀胱鏡檢查，因為有研究發(fā)現(xiàn)17%的上尿路上皮細胞癌患者并發(fā)下尿路癌[19]；而關于腎盂鱗癌及腺癌是否需要行尿道膀胱鏡檢查目前缺乏相應研究。最后，長期合并鹿角型結石患者可行18FFDG PET/CT檢查，既能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，又能發(fā)現(xiàn)早期轉移灶，但18FFDG PET/CT檢查需要充分考慮成本效益[20-21]。

4 結論

腎結石伴無功能腎合并腎盂癌患者臨床表現(xiàn)及影像學檢查無特異性，容易漏診，年齡較大、長期腎結石合并重度腎積水伴感染的患者應考慮合并腎盂癌可能，可進一步行尿脫落細胞學、增強CT三維重建、MRU或超聲造影等檢查，以提高術前診斷準確率；術中應常規(guī)檢查切除的腎臟標本，以便手術完整處治。