基于國醫(yī)大師張震疏調(diào)氣機理論探討放射性肺炎證治體會

向生霞 湯利萍 周鐵成

摘要： 近年來隨著生活節(jié)奏的加快和生活水平的不斷提高，惡性腫瘤的發(fā)生率也在增加，那么惡性腫瘤治療后并發(fā)癥也逐漸引起人們的重視，尤其是胸部腫瘤放療后所引起的放射性肺炎。中醫(yī)認(rèn)為“放射性肺炎”屬于毒邪余熱引起脈絡(luò)瘀阻，氣機阻滯，肺部氣血失調(diào)所致。本文基于國醫(yī)大師張震疏調(diào)氣機理論，采取辨病與辨證論治相結(jié)合的方法，選用疏調(diào)氣機湯隨癥加減，治療放射性肺炎臨床療效甚佳。

關(guān)鍵詞： 放射性肺炎;疏調(diào)氣機;中醫(yī)證治;探討

中圖分類號：R563.1?? 文獻標(biāo)志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2021）08-0045-03

放射性肺炎（radiation pneumonitis，RP）是由于肺癌、乳腺癌、食管癌、惡性淋巴瘤或胸部其他惡性腫瘤經(jīng)放射治療后，在放射野內(nèi)的正常肺組織受到損傷而引起的炎癥反應(yīng)，病理檢查可見血管壁增厚、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、肺泡間隔水腫等[1]。該病的發(fā)生率大約為5%～50%，嚴(yán)重肺炎（3級及以上）的發(fā)生率為10%～20%，病死率高達50%，由放射性肺炎造成的肺部損傷是患者死亡的重要原因[2]。臨床表現(xiàn)為刺激性干咳，可伴有氣急、胸悶胸痛、心悸等癥狀。目前，現(xiàn)代西醫(yī)臨床治療以激素治療為主，但是激素治療只能緩解癥狀，但是長期應(yīng)用會引起較多并發(fā)癥。中醫(yī)古籍中沒有關(guān)于放射性肺炎的記載，現(xiàn)代醫(yī)家依據(jù)其癥狀特征將其歸屬于“咳嗽”、“喘證”、“肺痿”等疾病范疇?！夺t(yī)學(xué)源流》記載：“肺為嬌臟，寒熱皆所不宜”。因此有肺為嬌臟之稱，也指出肺有不耐寒熱之性。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為放射線屬于火毒之邪，直入營血，從而造成肺陰損傷及瘀血內(nèi)阻。筆者試從國醫(yī)大師張震的疏調(diào)氣機理論論治放射性肺炎，以期為放射性肺炎的治療提供更廣闊思路。

1 國醫(yī)大師張震疏調(diào)氣機理論的內(nèi)涵

國醫(yī)大師張震系我國第五批國醫(yī)大師、全國名老中醫(yī)，云南省中醫(yī)藥研究院創(chuàng)始人，中西醫(yī)結(jié)合研究專家，云南中醫(yī)藥大學(xué)名譽教授，是我國中醫(yī)證候?qū)W系統(tǒng)研究先驅(qū)者之一。張老先生從事醫(yī)、教、研活動六十余年，醫(yī)術(shù)精湛，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，長期從事氣機理論學(xué)說研究，首創(chuàng)疏調(diào)氣機理論，自擬疏調(diào)氣機湯調(diào)暢氣機，并將疏調(diào)氣機作為中醫(yī)治療大法之一，對中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展做出巨大貢獻。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人的生命活動是由氣的運動變化決定的，一旦氣的升降出入運動停息，那么也就意味生命的終結(jié)[3]。如《素問·六微旨大論》說：“故非出入，則無以生長壯老已;非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。故器者，生化之宇，器散則分之，生化息矣”。氣機變化伴隨著我們的整個生命活動過程，機體的各種生理功能的正常運行，都是氣的升降出入變化的具體呈現(xiàn)形式?！端貑枴ち⒅即笳摗氛f：“故無不出入，無不升降?；写笮。谟羞h(yuǎn)近，四者之有，而貴常守，反常則災(zāi)害至矣”。從一定層面反映出氣的升降出入運動對局部有所側(cè)重，但從總體角度來說是相互協(xié)調(diào)統(tǒng)一的[4]。

國醫(yī)大師張震系統(tǒng)學(xué)習(xí)經(jīng)典理論，善于總結(jié)臨床疾病特點，全面而深刻地闡釋了氣的生理功能和發(fā)病特點，逐步形成了以氣機失調(diào)為核心，疏調(diào)氣機為主要治法，疏調(diào)氣機湯為主方的一套行之有效的治療體系[5]。疏調(diào)氣機湯由國醫(yī)大師張震首創(chuàng)，以疏調(diào)氣機為本，以四逆散為組方核心，疏肝解郁，調(diào)氣和血，并輔以健脾行氣之法，一體兩翼，組方合理，制方嚴(yán)謹(jǐn)，其中藥物組成：柴胡、炒白芍、炒枳實、制香附、郁金、白術(shù)、川芎、丹參、茯苓、仙靈脾、薄荷、甘草。諸藥合用標(biāo)本兼顧，攻補得宜，對病證癥三方面各有側(cè)重[6，7]。

2 氣化功能是機體健康的重要保障

張老認(rèn)為人體氣機升降有 3 組主要矛盾：心與腎為升降之根本、脾與胃為升降之中軸、肝與肺為升降之外輪。臟腑氣機的升降猶如一架生命之車，使人體生命活動正常運轉(zhuǎn)不息[6]?！端貑枴づe痛論》曰：“驚則心無所依，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣?！睔鈦y則血亂，患者患有惡性腫瘤之后，突聞驚駭，常常擔(dān)驚受怕，心神無主，心氣亂不能推動血液的正常運行，則可形成瘀血?！端貑枴づe痛論》又言：“恐則氣下，恐則傷腎?！薄睹}因證治·七情證》中有：“恐傷腎，為氣不行。”腎乃一身元氣的根本，腎氣傷則諸臟氣不足，統(tǒng)攝血液也運行無力。故張老認(rèn)為心與腎為升降之根本，人體的五臟六腑、四肢百骸都賴以脾胃所化生的氣血濡養(yǎng)。《醫(yī)碥》中言：“脾臟居中，為上下升降之樞紐?！敝赋稣怯捎谄⑽傅臍鈾C升降功能正常，人體各臟腑組織在氣機的升降運動中完成各自的生理活動，而且各臟腑密切配合、相互聯(lián)系共同參與。因此，張老把“脾與胃為升降之中軸”稱作是人體氣機升降三大矛盾的主要矛盾?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載：“肝足厥陰之脈……上注肺?！笨梢姼畏蝺膳K在經(jīng)脈上有直接聯(lián)系。《靈樞·營氣》中有：“故氣從太陰出注手陽明……上行至肝，從肝上注肺?！睆臓I氣的運行方面來講，兩者也有直接聯(lián)系。《素問·刺禁論》中有：“肝生于左，肺藏于右。”肝左肺右是古人對肝肺氣機升降特點的高度概括，肝的生發(fā)之氣于左上升，肺的清肅之氣以右下降。又有“龍虎回環(huán)”之說，肝木在左，象應(yīng)青龍，肺金在右，取乎白虎，肝升肺降，一氣周流，如環(huán)無端，基于此張老認(rèn)為肝與肺為升降之外輪。

3 氣機失調(diào)、木火刑金是發(fā)病的重要條件。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉……若數(shù)謀不決，或情志不暢則肝氣郁結(jié)，氣樞不轉(zhuǎn)?！备螢閷④娭伲w陰而用陽，一身之氣的調(diào)達有賴于肝的疏泄功能，指出情志過激或者思慮過度都可能引起肝氣郁結(jié)，血行不暢，同時氣郁化火又可進一步暗耗陰血[8]。因肝主疏泄，是調(diào)暢全身氣機，推動血和津液運行的一個重要環(huán)節(jié)。肺者相傅之官，司呼吸而主一身之氣的宣發(fā)與肅降，二者相互影響，所以當(dāng)肝氣不疏、氣機失調(diào)時會影響人體的各種氣的升降出入運動而產(chǎn)生病理變化。肝氣、肝火、肝風(fēng)三者同出而異名，共同特點是傷及肺陰，導(dǎo)致肺陰虧虛。當(dāng)肝氣未化火時，上逆犯肺可見咳嗽，氣郁可致津停成痰，化火也可灼津成痰，火勢漸亢又可灼傷肺絡(luò)而致咳血，肝火生風(fēng)，又可導(dǎo)致痙攣性咳嗽。中醫(yī)將放射性肺炎的病機理解為熱毒之邪，易傷人之陰精，肺乃嬌臟，喜潤惡燥，熱邪肺氣易受損，致肺氣上逆;同時因患者患有惡性腫瘤常導(dǎo)致肝氣不疏、氣機失調(diào)，影響肺氣的宣發(fā)肅降功能而發(fā)生上述癥狀[9]?！端貑枴た日撈吩唬骸拔迮K六腑皆令人咳，非獨肺也”，指出導(dǎo)致咳嗽的不僅僅是肺部功能受損，也有可能是其他臟腑感受外邪所致。若機體處于病理狀態(tài)，臟腑功能紊亂氣機失常，在臨床上遣方用藥是常常會選擇升降相反的藥物使氣機升降恢復(fù)正常，升降有度，以使得氣機調(diào)暢，生命活動正常[10]。

4 典型病案

基于上述理論筆者在臨床中運用國醫(yī)大師張震“疏調(diào)氣機理論”為指導(dǎo)在化裁使用疏調(diào)氣機湯治療放射性肺炎取得良好的效果?，F(xiàn)將驗案記錄如下：患者雷某，男，56歲，2020年5月20日到本院就診。1月余前因食管癌放療后出現(xiàn)放射性肺炎，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣緊，胸痛，發(fā)熱，常測及體溫38.0℃以上，一直輸注抗生素及口服強的松治療上述癥狀無明顯緩解。望診：面色晦暗，緊張焦慮明顯，舌淡黯苔白膩。問診：咳嗽、咳痰、氣緊，胸痛，發(fā)熱，體溫37.5℃～38.0℃以上，納呆，疲乏無力，小便正常，大便溏。聞診：無異常。切診：脈弦滑數(shù)。診斷：放射性肺炎，食道癌放療后。辨證：肝氣郁滯，痰瘀阻肺。治法：疏肝理氣，宣肺清熱，祛痰化瘀。具體方藥：疏調(diào)氣機湯加減。具體方藥如下：柴胡10 g，炒白芍15 g，連翹15 g，郁金15 g，白術(shù)20 g，川芎10 g，人參5 g，茯苓15 g，桔梗10 g，桃仁15 g，杏仁15 g，陳皮15 g，桑白皮15 g，麻黃5 g，石膏30 g，甘草5 g。

上方水煎服，1日1劑，連服7劑后患者無發(fā)熱，咳嗽、咳痰、氣緊，胸痛明顯緩解。心情較前舒暢，緊張焦慮明顯緩解。二診時去連翹，加薏苡仁15 g，余不變，繼續(xù)服藥14劑后患者偶有咳嗽，納可，疲乏無力明顯緩解，無咳痰氣緊，無胸痛，心情舒暢。三診時考慮效不更方繼續(xù)予上述處方服用7劑后上述癥狀緩解。

按：患者患食管癌不能正常飲食已經(jīng)緊張，又因放療導(dǎo)致放射性肺炎而熱不退1月余，使用激素和抗生素?zé)o效已經(jīng)非常焦慮，后才求助中醫(yī)治療?？紤]患者為肝氣不疏、氣機失調(diào)，影響肺氣的宣發(fā)肅降功能而發(fā)生咳嗽、咳痰、氣緊，發(fā)熱;又久居濕地平素嗜食肥甘厚味而傷脾胃生痰濕，久病多瘀血，綜合辨證為肝郁氣滯，痰瘀阻肺。方中柴胡、炒白芍、郁金疏肝理氣解郁，白術(shù)、人參、茯苓、法半夏、陳皮健脾除濕化痰，桃仁、川芎宣肺活血理氣，麻黃、桔梗、杏仁宣降肺氣止咳，柴胡、連翹、石膏、桑白皮清熱解毒退熱。諸藥合用達疏肝理氣、宣肺泄熱、祛痰化瘀之功效。

5 小結(jié)

綜上所述，放射性肺炎以熱毒蓄積、氣機失調(diào)為主要特點，在臨證過程中要抓住其病理特點，靈活辨證，隨癥加減，以祛痰化瘀、疏調(diào)氣機為主，做到扶正而祛邪，以達到標(biāo)本兼治的目的?！督饏T要略》中記載到：“痿者萎也，如草木之枯萎而不榮，為津灼而肺焦也?！碧崾旧渚€極易灼傷肺陰，在臨床過程中要兼顧養(yǎng)肺陰。由于放療多因熱毒灼傷而陰虧，同時還需注意，在使用理氣藥的過程中做到“理氣而不傷陰?！?/p>

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（收稿日期：2021-01-13）