毛晨艷

【關(guān)鍵詞】青光眼;術(shù)后;疼痛;NBASS-APS

青光眼以一種視力障礙性疾病，發(fā)生人群偏高齡化，以眼壓增高為特征性表現(xiàn)，急性發(fā)作狀態(tài)下患者可出現(xiàn)劇烈頭痛、眼痛，伴視力下降，及惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。手術(shù)具有較好的治療效果，隨著眼部微創(chuàng)技術(shù)的開(kāi)展，選擇手術(shù)治療的患者越來(lái)越來(lái)多。疼痛是術(shù)后患者普遍存在的問(wèn)題，不適體驗(yàn)導(dǎo)致患者出院后對(duì)治療滿(mǎn)意度降低。對(duì)于青光眼手術(shù)患者疼痛干預(yù)的目的，早期、有效地降低疼痛反應(yīng)，緩解疼痛帶來(lái)的不良感受，最大限度地促進(jìn)患者舒適度，提高生活質(zhì)量。我科以護(hù)士為主導(dǎo)，專(zhuān)科醫(yī)師與麻醉醫(yī)師共同參與指導(dǎo)的急性疼痛管理模式（Nursebased，anesthesiologist and specialistsuper-vised APS， NBASSAPS），對(duì)青光眼術(shù)后患者疼痛的干預(yù)，取得較好的臨床運(yùn)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019 年10 月至2020 年.1 月期間0 在我院就診的青光眼患者72 例，均行擇期手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)出院，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組36 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用眼科學(xué)》[3] 診斷標(biāo)準(zhǔn);患者能正常溝通、交流;知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期慢性疼痛的患者;合并白內(nèi)障、葡萄膜炎等，眼部的其他惡性病變;存在精神疾患史，不能正確溝通、表達(dá);心、肝、腎重要臟器疾病。兩組患者基線(xiàn)資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組予常規(guī)圍手術(shù)期宣教，包括疾病知識(shí)講解、疼痛評(píng)分宣教、非藥物鎮(zhèn)痛措施、藥物鎮(zhèn)痛等，指導(dǎo)患者術(shù)后疼痛及時(shí)告知床位醫(yī)師和床位護(hù)士。觀(guān)察組采取以護(hù)士為主導(dǎo)，床位醫(yī)師和麻醉師共同參與的NBASS-APS疼痛管理模式進(jìn)行疼痛干預(yù)[4-6]。具體實(shí)施：責(zé)任護(hù)士術(shù)前即對(duì)患者的心理狀態(tài)做初步的評(píng)估，注意患者的心理反應(yīng)，絕大數(shù)患者術(shù)前因?qū)膊〉慕箲]，對(duì)以后生活質(zhì)量的擔(dān)心，存在不同程度的恐懼、抑郁和孤獨(dú)心理，通過(guò)術(shù)前指導(dǎo)，患者的不良心理得到一定的緩解或解除，積極應(yīng)對(duì)手術(shù)。作為疼痛知識(shí)的健康教育者和指導(dǎo)者，責(zé)任護(hù)士術(shù)前教會(huì)患者正確的使用疼痛評(píng)估工具，進(jìn)行疼痛強(qiáng)度的表述;告知患者疼痛非藥物治療的自我管理應(yīng)對(duì)方式;藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)的使用指征、不良反應(yīng)，重點(diǎn)評(píng)價(jià)患者掌握情況，本疾病患者高齡，可能存在理解、記憶偏差，視患者掌握程度予以反復(fù)宣教。疼痛是患者主觀(guān)感覺(jué)，常常表述不清或找不到恰當(dāng)?shù)脑~語(yǔ)來(lái)形容，通過(guò)對(duì)以往病歷的回顧、查閱文獻(xiàn)資料[7-10]，分析患者術(shù)后疼痛發(fā)生的原因，主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士共同制定疼痛健教單，對(duì)術(shù)后疼痛可能的原因逐一講解告知，讓患者能夠準(zhǔn)確表述。術(shù)后疼痛的原因有：①手術(shù)組織損傷引發(fā)的疼痛不適;②手術(shù)所需睫毛的過(guò)短，刺激眼瞼、球結(jié)膜;③術(shù)后加壓包扎引起的眼部脹痛;④眼中異物感刺激：患者術(shù)中所用縫線(xiàn)、濾過(guò)閥的植入均可讓患者眼部不同程度異物感不適;⑤術(shù)后眼壓的增高。鼓勵(lì)患者表達(dá)疼痛不適的原因，疼痛的分值，疼痛分值以數(shù)字疼痛評(píng)估量表（Numerical ratingscale， NRS）[11] 表述：將疼痛程度以數(shù)字在線(xiàn)上表示，從0～10，11 個(gè)數(shù)字，0 表示無(wú)痛，10 表示最痛，患者根據(jù)個(gè)人疼痛感受在相應(yīng)數(shù)字標(biāo)記。去除加重患者疼痛的誘發(fā)因素，如剪短的睫毛對(duì)瞼緣、球結(jié)膜的刺激，指導(dǎo)患者睜、閉眼時(shí)動(dòng)作輕柔，以減少摩擦和刺激;術(shù)后眼壓增高所致，視情服用降眼壓藥物，眼球按摩，適當(dāng)抬高床頭15°～ 20°等。疼痛原因不能解除的，如手術(shù)組織損傷切口痛、安裝濾過(guò)閥異物感所致，則根據(jù)患者疼痛的分值對(duì)癥處理，NRS 評(píng)分1～3分輕度疼痛，落實(shí)非藥物治療：包括安靜、舒適的環(huán)境，更換體位、放松療法音樂(lè)療法、分散注意力等;4～6 分中度疼痛，由床位醫(yī)師下達(dá)藥物鎮(zhèn)痛醫(yī)囑：包括口服、肌注、靜脈、外用鎮(zhèn)痛治療;7～10 重度疼痛者，由床位醫(yī)師聯(lián)系麻醉師鎮(zhèn)痛泵治療：包括靜脈鎮(zhèn)痛泵、硬膜外鎮(zhèn)痛泵、神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛泵等，注意對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的安全性與有效性進(jìn)行評(píng)估。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①兩組患者術(shù)后第1 d、第2 d、第3 d 的NRS 評(píng)分;②兩組患者術(shù)后第1 d、第2 d、第3 d 的睡眠情況比較;③兩組患者對(duì)治療滿(mǎn)意度比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析，描述性分析采用x±s，比較采用t 檢驗(yàn)，P<0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后3 d 的NRS 評(píng)分 兩組患者術(shù)后NRS 評(píng)分，觀(guān)察組均低于對(duì)照組（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后3 d 的睡眠情況比較 兩組患者術(shù)后睡眠情況，觀(guān)察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者對(duì)治療滿(mǎn)意度比較 患者出院當(dāng)天發(fā)放滿(mǎn)意度問(wèn)卷，觀(guān)察組患者滿(mǎn)意度91.7%，高于對(duì)照組滿(mǎn)意度75.0%。

3 討論

手術(shù)是青光眼患者重要的治療手段，術(shù)后患者存在明顯的疼痛不適，既往部分患者因疼痛不能正確的表達(dá)或疼痛處理方式不夠及時(shí)、有效，出現(xiàn)焦慮、抑郁，憤怒、注意力分散和失眠 [12-15]，更是加劇疼痛的進(jìn)展，伴隨出現(xiàn)生理上的改變，血壓升高、心動(dòng)過(guò)速、心律失常，肺的順應(yīng)性下降，通氣功能受限等，感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生幾率增加，不利于機(jī)體康復(fù)。NBASS-APS 為目前臨床廣泛開(kāi)展的術(shù)后疼痛管理模式[16-17]，在麻醉師緊張的情況下，臨床以護(hù)士為主導(dǎo)，床位醫(yī)師和麻醉師共同參與，護(hù)士協(xié)助完成各項(xiàng)常規(guī)治療，并配合醫(yī)師完成如神經(jīng)阻滯、體位的安置、配置鎮(zhèn)痛藥物等處置，其意義在于更準(zhǔn)確的判斷疼痛的體征，以選用最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ê退幬铩；趥抛C和醫(yī)院實(shí)際，有效促進(jìn)專(zhuān)科醫(yī)師疼痛的管理水平，亦可改善臨床護(hù)理人員缺乏疼痛相關(guān)知識(shí)，評(píng)估缺乏規(guī)范性、統(tǒng)一性，對(duì)術(shù)后手術(shù)損傷程度認(rèn)識(shí)不足的限制，推進(jìn)多學(xué)科合作的疼痛質(zhì)量改進(jìn)。

我科采取NBASS-APA 鎮(zhèn)痛管理模式，護(hù)士作為患者最密切接觸者，評(píng)估疼痛時(shí)對(duì)患者的年齡、性別、性格和文化背景具有一定的熟悉度，詳細(xì)的體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，相信患者的疼痛主訴，鼓勵(lì)患者用自己的語(yǔ)言描述，適當(dāng)?shù)恼T導(dǎo)。藥物鎮(zhèn)痛的過(guò)程，根據(jù)患者對(duì)藥物的耐受性、敏感性、經(jīng)濟(jì)承受能力等，個(gè)體化選擇藥物和劑量，觀(guān)察用藥后的療效和反應(yīng)，監(jiān)護(hù)用藥過(guò)程，注意治療細(xì)節(jié)，及時(shí)、恰當(dāng)?shù)念A(yù)防、處理不良反應(yīng)，以取得最佳療效。本文研究所示觀(guān)察組患者術(shù)后3 d的NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，患者疼痛得到有效緩解，明顯減輕焦慮、抑郁、憤怒、暴躁不安狀態(tài)，提高舒適度的同時(shí)，有效促進(jìn)睡眠質(zhì)量，觀(guān)察組患者術(shù)后睡眠情況均優(yōu)于對(duì)照組，從而促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高治療滿(mǎn)意度。

綜上所述，對(duì)患者術(shù)后疼痛原因進(jìn)行分析，在此基礎(chǔ)上以NBASS-APA 鎮(zhèn)痛管理模式進(jìn)行干預(yù)，能夠提供疼痛專(zhuān)業(yè)支持，推進(jìn)多學(xué)科合作，促進(jìn)患者舒適度，改善睡眠質(zhì)量，從而提高生活質(zhì)量及治療滿(mǎn)意度。