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      微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定支架治療骨盆前環(huán)損傷

      2021-09-02 06:31:40沈建國(guó)芮敏顧家燁
      醫(yī)學(xué)食療與健康 2021年28期
      關(guān)鍵詞:骨折固定術(shù)骨盆

      沈建國(guó) 芮敏 顧家燁

      【關(guān)鍵詞】骨盆;骨折固定術(shù);微創(chuàng)性

      骨盆骨折通常由高能量損傷導(dǎo)致,約占全身骨折的3%,如治療不當(dāng),易發(fā)生畸形愈合、功能障礙等并發(fā)癥。骨盆前環(huán)損傷傳統(tǒng)治療方法包括外固定架固定、切開復(fù)位內(nèi)固定。外固定架主要用于骨盆前環(huán)損傷急救處理,但存在釘?shù)浪蓜?dòng)、感染,皮膚壞死等并發(fā)癥,還會(huì)對(duì)患者生活帶來不便。切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定可解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定骨折,但術(shù)中需廣泛剝離軟組織,有創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多等缺陷[1]。鑒于上述治療技術(shù)的不足,骨盆前環(huán)微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定支架(minimal invasive subcutaneous internal fixator, INFIX) 已廣泛應(yīng)用于骨盆前環(huán)損傷的治療[2]。本研究通過回顧性分析2015 年6 月到2018 年6 月,在我院采用INFIX 治療21 例不穩(wěn)定型骨盆前環(huán)損傷患者,以探討其臨床療效。

      1 資料與方法

      1. 1 一般資料 自2015 年6 月至2018 年6 月期間我院采用INFIX 手術(shù)方法治療骨盆前環(huán)不穩(wěn)定骨折患者21 例,其中男12 例、女9 例,年26~75 歲,平均年齡 51.8 歲。致傷原因:交通事故傷11 例,高處墜落傷9 例,重物砸傷1 例。骨折按Tile 分型,B1 型2 例,B2 型11 例,B3 型7 例,C1 型1 例。其中6 例合并四肢骨折,2 例合并胸腰椎骨折,4 例合并胸腹部損傷。患者均待病情平穩(wěn)后手術(shù)治療,受傷至手術(shù)時(shí)間3~10 d,平均5.6 d。

      1.2 手術(shù)方法 全身麻醉后,患者仰臥于可透X 線的碳素床,雙髖保持屈曲位。骨盆前、后環(huán)均損傷且不穩(wěn)定者,先復(fù)位固定后環(huán),再固定前環(huán)。自雙側(cè)髂前下棘體表投影處沿腹股溝方向做3 cm 斜形切口,切開皮膚,分離皮下軟組織,注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)。自縫匠肌、髂腰肌間隙進(jìn)入,顯露髂前下棘。確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)后,椎弓根開路椎尾部呈外展、尾傾位開口、擴(kuò)道,導(dǎo)針確認(rèn)位于內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)骨道內(nèi),擰入合適長(zhǎng)度的椎弓根螺釘。分別拍攝骨盆正位、髂骨斜位X 片確認(rèn)螺釘位置。自恥骨聯(lián)合上方1 cm 做一約3 cm 橫行切口, 逐層分離軟組織,暴露恥骨聯(lián)合。平行恥骨支方向擰入中間螺釘,避免螺釘位置過深、過后以防損傷尿道、膀胱,拍骨盆正位及入口位X 片判斷螺釘深度、位置及方向。取合適長(zhǎng)度鈦連接棒預(yù)彎成弧形,盡可能減少連接棒外露部分長(zhǎng)度以減少對(duì)神經(jīng)刺激。必要時(shí)用釘棒撐開—加壓裝置行前環(huán)骨折復(fù)位。

      1.3 術(shù)后處理 術(shù)后即可在床上行下肢功能鍛煉,根據(jù)骨折愈合情況及患者恢復(fù)情況指導(dǎo)患者負(fù)重程度,骨折愈合后完全負(fù)重行走。

      1.4 術(shù)后隨訪及療效評(píng)估 記錄術(shù)中處理前環(huán)損傷手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量,患者術(shù)后第1、3、6、12 個(gè)月來院隨訪,拍攝X 片評(píng)估骨愈合情況。末次隨訪時(shí)采用Majeed 評(píng)分[3] 評(píng)估術(shù)后功能恢復(fù)情況,該評(píng)分包括疼痛、工作、坐、性功能和站立行走5 項(xiàng)內(nèi)容,滿分100 分,85~100 分為優(yōu),70~84分為良,55~69 分為可,< 55 分為差。

      2 結(jié)果

      本組患者均由同一組醫(yī)生手術(shù)完成,手術(shù)時(shí)間30~75min,平均52.9 min,術(shù)中出血量10~90 mL,平均42.6 mL。所有患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間6~15 個(gè)月,平均11.1 個(gè)月。患者均未發(fā)生血管及膀胱損傷,骨折均愈合,無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂發(fā)生。患者無異位骨化、傷口感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。2 例患者出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷,術(shù)后均自行恢復(fù)。末次隨訪時(shí)根據(jù)Majeed 評(píng)分,本組患者優(yōu)15 例,良5 例,可1 例,差0 例,優(yōu)良率95.2%(20/21)。術(shù)后所有患者Infix 內(nèi)固定支架均取出,取出時(shí)間4~10 個(gè)月,平均取出時(shí)間5.7 個(gè)月。典型病例見圖1。

      A:術(shù)前骨盆正位X 線示雙側(cè)恥骨支骨折;B-C:術(shù)前三維CT 重建示骨盆前后環(huán)骨折移位情況;D 術(shù)后骨盆正位X線示骨折復(fù)位良好;E:第3 個(gè)月骨盆正位示骨折位置良好,內(nèi)固定無松動(dòng);F:術(shù)后第7 個(gè)月取出infix 內(nèi)固定示骨愈合良好,無異位骨化

      3 討論

      不穩(wěn)定性骨盆骨折常伴有骨盆前環(huán)損傷,固定骨盆前環(huán)不僅能恢復(fù)前環(huán)完整性,還能阻止后環(huán)骨折發(fā)生移位。近年來,隨著微創(chuàng)技術(shù)在治療四肢骨折中應(yīng)用愈加成熟,微創(chuàng)技術(shù)治療骨盆骨折逐漸受到重視[4]。經(jīng)皮前路重建鋼板內(nèi)固定、經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定、外固定架是治療骨盆前環(huán)損傷的常用技術(shù),但都存在一定局限性[5, 6]:經(jīng)皮前路鋼板固定暴露少,術(shù)中易損傷血管神經(jīng),對(duì)術(shù)者要求較高,如患者存在“死亡冠”血管變異,發(fā)生損傷風(fēng)險(xiǎn)極大[7];經(jīng)皮螺釘固定術(shù)中需全程反復(fù)透視,增加X 線暴露量,且不能減少手術(shù)時(shí)間;外固定架操作簡(jiǎn)單,但穩(wěn)定性差,存在螺釘松動(dòng)、固定失效的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后護(hù)理困難,限制了患者日?;顒?dòng)。

      為克服外固定架等所引起相關(guān)并發(fā)癥,提高患者術(shù)后舒適度,Kuttner 等[8] 率先應(yīng)用前環(huán)經(jīng)皮內(nèi)固定支架治療19 例骨盆前環(huán)損傷,經(jīng)過平均2.54 年隨訪,患者優(yōu)良率可達(dá)94.8%,僅1 例發(fā)生傷口感染,1 例螺釘松動(dòng),據(jù)此他們認(rèn)為,該技術(shù)兼有堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn),可減少軟組織損傷,降低神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn),避免釘?shù)栏腥?,為患者早期?fù)重活動(dòng)提供便利。Jonathan 等[9] 通過制作9 例前后擠壓型III 型骨盆骨折模型,依據(jù)前環(huán)固定方式分為前路鋼板內(nèi)固定組、Inifx 組及外固定支架組,其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)Infix 支架內(nèi)固定方式較外固定支架具有更好的軸向穩(wěn)定性及強(qiáng)度,結(jié)合其創(chuàng)傷小及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì),可作為固定骨盆前環(huán)的較好選擇方式。本組研究中,所有患者骨折均愈合,無一例患者發(fā)生骨折移位、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥,該結(jié)果顯示Infix 內(nèi)固定支架治療骨盆前環(huán)損傷具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。

      雖然Infix 支架治療骨盆前環(huán)損傷具有手術(shù)創(chuàng)傷小、堅(jiān)強(qiáng)固定骨折端的優(yōu)勢(shì),但存在一定并發(fā)癥,其中股外側(cè)皮神經(jīng)損傷是其最常見并發(fā)癥之一。Gardner 等研究報(bào)道,其發(fā)生率約15.38%(2/13),最終癥狀均自行消失。Vaidya 等的臨床研究納入了24 例患者,其中2 例患者發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀,主要表現(xiàn)為單側(cè)大腿前方感覺異常,癥狀約3~4 周后自行消失。但既往研究樣本量偏少,我們?nèi)孕韪啻髽颖九R床研究以評(píng)估該并發(fā)癥發(fā)生情況。我科本組研究中,2 例患者出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀,術(shù)后均自行恢復(fù)。2 例患者體型均為瘦小型,可能與患者皮下脂肪、軟組織少,導(dǎo)致髂前下棘至皮膚距離較近,術(shù)中為避免螺釘尾帽對(duì)皮膚產(chǎn)生刺激,常需使螺釘置入深度稍大,使連接釘棒下方軟組織壓力增大有關(guān)。姜鏵財(cái)?shù)纫舱J(rèn)為,連接釘棒下方空間較小,萬向螺釘尾帽可能使釘棒發(fā)生旋轉(zhuǎn)致其壓迫深部組織[10]。

      總之,本研究顯示Infix 能夠有效復(fù)位、固定不穩(wěn)定性骨盆前環(huán)損傷,且具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì),是一種安全有效的治療技術(shù)。

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