孫靜 王改霞

摘要：如何搞好醫(yī)療保險管理，降低醫(yī)療保險費用，防止相關(guān)問題的發(fā)生，確保參保居民能夠更好地提供醫(yī)療服務(wù)，已成為社會各界共同關(guān)注的重要問題之一。如何計劃、組織、指導、協(xié)調(diào)、控制和監(jiān)督醫(yī)療保險活動，即醫(yī)療保險管理，越來越受到人們的關(guān)注。如何提高醫(yī)療保險管理的效率已成為一個非常重要的課題，直接關(guān)系到醫(yī)院管理和醫(yī)療保險管理的質(zhì)量，關(guān)系到醫(yī)療保險管理是否進入了一個新的階段。因此，我們應(yīng)該積極落實醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)保管理，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)從而使醫(yī)療保險管理更加規(guī)范化、科學化。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保政策;醫(yī)保管理;優(yōu)質(zhì)服務(wù)

一、當前醫(yī)療保險管理面臨的挑戰(zhàn)

從國家醫(yī)療保障局的職能配置來看，目前的醫(yī)療保險管理團隊至少存在兩種錯位。一是管理權(quán)力的失調(diào)。體制改革后，基本醫(yī)療保險擴大到醫(yī)療救助，醫(yī)保基金管理擴大到藥品價格管理，專業(yè)人才更是少之又少。二是管理能力失調(diào)。由于各種原因，醫(yī)療保險人員流動性大，又由于醫(yī)療保險管理的復雜性，現(xiàn)有醫(yī)療保險團隊業(yè)務(wù)不專業(yè)化、不精細化的現(xiàn)象普遍存在。

雖然中國的醫(yī)療保障體系在不斷完善，但仍存在一些不足。從醫(yī)院醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的角度來看，醫(yī)院的醫(yī)療保險政策不明確，在醫(yī)療、安全風險管理系統(tǒng)規(guī)劃不明確，分工太復雜，并且沒有明確的收費標準，導致在一些地區(qū)更高的費用。醫(yī)院沒有按照嚴格的醫(yī)保程序?qū)颊叩尼t(yī)保進行審批，導致患者對醫(yī)保制度不信任。從患者醫(yī)療保障的角度來看，大多數(shù)患者對醫(yī)療保險的相關(guān)政策和管理制度知之甚少，對醫(yī)療保險的優(yōu)惠政策認識不清，導致醫(yī)療保障的有效利用不足。從國家政府的角度來看，醫(yī)療保險管理體系還沒有建立起來，這使得群眾對不完善的醫(yī)療保險制度產(chǎn)生了懷疑。由于醫(yī)療保險制度的不完善，導致醫(yī)院工作效率低下，患者的醫(yī)療得不到保障。[1]

二、明確醫(yī)療保險管理的關(guān)系

新醫(yī)保政策的全面出臺將加快和深化醫(yī)療保險制度改革，也將使醫(yī)療保險制度更加完善。因此，實現(xiàn)全民醫(yī)療保險已成為一個迫在眉睫的問題。基本醫(yī)療保險只提供基本醫(yī)療服務(wù)，其他原因造成的傷害和高端醫(yī)療服務(wù)屬于非基本醫(yī)療保險。政府必須在保障基本醫(yī)療服務(wù)中發(fā)揮主導作用，遵循基本保障、底線保障、可持續(xù)發(fā)展的原則，實現(xiàn)人人就醫(yī)的目標。非基本醫(yī)療保險作為醫(yī)療保險制度的補充，主要依靠市場，以商業(yè)保險的形式存在。此外，醫(yī)療保險對醫(yī)療費用和醫(yī)療行為具有監(jiān)督、引導、調(diào)節(jié)和限制的功能。要加強對不規(guī)范、不合理的醫(yī)療行為和費用的監(jiān)管，充分發(fā)揮醫(yī)保管理對藥品資源的監(jiān)管作用，有效消除醫(yī)療用品返利之癌，控制醫(yī)療用品價格。

三、加強醫(yī)保管理，落實醫(yī)保政策的措施

（1）加強醫(yī)療保險管理機構(gòu)的能力。建設(shè)醫(yī)療保險管理機構(gòu)應(yīng)主動承擔起使命和責任，加強團隊建設(shè)，積極規(guī)劃工作，提高業(yè)務(wù)能力，積極建立和完善制度措施，加強醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)。充分發(fā)揮信息化在醫(yī)療保險管理中的主導作用，廣泛應(yīng)用智能化醫(yī)療保險服務(wù)體系，降低醫(yī)療保險管理難度，充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，將醫(yī)療保險管理與信息化相結(jié)合，充分結(jié)合醫(yī)療保險政策和醫(yī)院信息，確保醫(yī)療保險管理。

（2）全面實現(xiàn)資金的統(tǒng)一收付。雖然基本醫(yī)療保險已經(jīng)基本實現(xiàn)了地市級的協(xié)調(diào)，但基金的統(tǒng)一收付卻無法實現(xiàn)，且大多是基金的調(diào)整。因此，全面推進從地級協(xié)調(diào)調(diào)整向統(tǒng)一收付過渡具有十分重要的意義。只有這樣，才能擴大資金池，提高醫(yī)療保險的抗風險能力和保障效率。

（3）完善和規(guī)范大病保險政策和管理。有必要整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險機構(gòu)資源，優(yōu)化大病保險的管理服務(wù)機構(gòu)，統(tǒng)一和規(guī)范的融資和治療嚴重疾病保險安全策略，促進治療的融合和平衡地區(qū)之間的安全標準和支付水平，并大力推廣"一站式服務(wù)、一個窗口處理一個單一結(jié)算"。[2]

（4）醫(yī)院醫(yī)療保險精細化管理辦法

1.完善醫(yī)院醫(yī)療保險精細化管理制度。目前還沒有系統(tǒng)的精細管理制度。醫(yī)院可以根據(jù)醫(yī)院的實際情況，制定醫(yī)院醫(yī)療保險的精細化管理機制，加強對人員的管理，及時調(diào)整，制定適合、完善的精細化管理，不要盲目跟風。根據(jù)醫(yī)院自身的情況，更好的為群眾服務(wù)，為群眾營造人性化管理的醫(yī)療環(huán)境。

2.對患者進行細致服務(wù)。醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量，提供醫(yī)療保險的精細化管理服務(wù)，全心全意為患者服務(wù)，提高患者對醫(yī)院的滿意度。借助互聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)院可以設(shè)置醫(yī)生在線診斷、醫(yī)院醫(yī)保政策描述和醫(yī)保使用流程描述，更好地為患者服務(wù)。在醫(yī)院設(shè)立導游站、志愿者平臺，全面為患者服務(wù)，更好地為患者服務(wù)。病人出院后，定期進行電話隨訪，以確保他們的健康。與此同時，我們應(yīng)該建立投訴平臺，專線服務(wù)，促進病人提出意見和建議及時到醫(yī)院，確保問題能夠及時解決，為病人創(chuàng)造更好的服務(wù)，進一步提高醫(yī)院的醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量。

3.提高醫(yī)療保險的內(nèi)涵和質(zhì)量。在治療的過程中，我們應(yīng)該嚴格遵守相關(guān)的醫(yī)療保險制度，規(guī)范醫(yī)療行為，在治療過程中全面監(jiān)控檢查和藥物治療的醫(yī)生，保證藥品供應(yīng)的安全性和標準化，防止過度檢查和藥物治療，減少患者過度治療，增強患者對醫(yī)保管理制度的認識，使檢查、治療、用藥、支付完全透明，滿足醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療需求。應(yīng)加強完善醫(yī)院醫(yī)療保險精細化管理機制，提高醫(yī)院對醫(yī)保患者的服務(wù)水平。實施精細化管理制度，相互監(jiān)督，根據(jù)醫(yī)院自身情況對制度進行調(diào)整，提高醫(yī)院的工作效率，滿足醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療需求。[3]

（5）加強對外宣傳，注重內(nèi)部考核和培訓。在醫(yī)院的醫(yī)療保險工作中，加強對患者的宣傳教育，可以促進醫(yī)療保險工作的持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院也有義務(wù)對醫(yī)保政策進行宣傳，讓更多的患者了解醫(yī)保政策的具體內(nèi)容。同時，應(yīng)該建立相應(yīng)的政策在醫(yī)院宣傳專欄，定期讓醫(yī)療保險知識宣傳頁，分發(fā)宣傳材料與醫(yī)療保險系統(tǒng)，或通過電話、網(wǎng)絡(luò)和其他形式，患者能從不同的渠道理解新的醫(yī)療保險政策，并全面了解醫(yī)療保險制度的內(nèi)容，這樣他們在就醫(yī)過程中可以根據(jù)醫(yī)保政策進行報銷，減少與醫(yī)院的糾紛。此外，根據(jù)醫(yī)療保險工作的需求和特點，醫(yī)院也應(yīng)該開展宣傳和培訓各部門的醫(yī)院，邀請專家到醫(yī)院開展知識講座，加強醫(yī)療保險政策的理解，提高醫(yī)療保險人員的工作能力，并結(jié)合醫(yī)療保險工作的獎懲措施，確保醫(yī)療保險政策的落實。

四、結(jié)束語

醫(yī)療保險管理任務(wù)光榮，任務(wù)艱巨。希望未來醫(yī)療保險由相對被動向較為主動轉(zhuǎn)變，由重數(shù)量向重價值轉(zhuǎn)變，由會計職能向指揮職能轉(zhuǎn)變，由"重總量控制"向"重結(jié)構(gòu)調(diào)整"轉(zhuǎn)變，逐步開創(chuàng)醫(yī)療保險管理的新局面。

參考文獻：

[1]刑建麗，姚仲玲，孔若玫.實施醫(yī)療保險后醫(yī)療服務(wù)需求變化對醫(yī)院的影響與對策[]].中華醫(yī)院管理雜志，2001，17（12）：754-755.

[2]劉鳳群，楊長瓊.淺析醫(yī)院醫(yī)?？圃卺t(yī)保政策運行中的作用及地位[J].西南軍醫(yī)，2007，9（6）;118.

[3]施亞紅. 總額控制下醫(yī)院醫(yī)保精細化管理的分析[J]. 行政事業(yè)資產(chǎn)與財務(wù)， 2017（5）：24-24.