王雪
摘要:隨著信息化時(shí)代的到來,病案管理也開始實(shí)現(xiàn)信息化。病案管理信息化可以防止病案的丟失和損壞,提高醫(yī)院提高病案管理的水平,是未來的病案管理的發(fā)展趨勢。只有實(shí)現(xiàn)病案管理的信息化,才能使病案信息真正為醫(yī)院未來的發(fā)展服務(wù)。本文采用文獻(xiàn)資料法、規(guī)范分析法,從病案管理的概念及病案管理信息化著手,分析病案管理信息化面臨的挑戰(zhàn),從而結(jié)合當(dāng)前的實(shí)際,提出病案管理信息化的發(fā)展趨勢,包括病案管理隊(duì)伍專業(yè)化、病案的計(jì)算機(jī)化、電子病案的普及等,希望可以為病案管理指明發(fā)展方向。
關(guān)鍵詞:病案;病案管理;信息化;發(fā)展趨勢
前言
病案是關(guān)于患者發(fā)病、治療、演變、轉(zhuǎn)歸的系統(tǒng)記錄,不僅可以反映醫(yī)院對患者診斷和治療的正確性,還凸顯了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)以及醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平,甚至綜合實(shí)力。長期以來,紙張是病案信息的唯一載體,但隨著病案逐年增多,給醫(yī)院病案管理帶來了極大的難題,加強(qiáng)病案管理的現(xiàn)代化和信息化,已成為未來醫(yī)院病案管理的大勢所趨。病案管理信息化不僅可以實(shí)現(xiàn)病案信息資源的共享,防止病案的丟失和損壞,還有利于提高醫(yī)院提高病案管理的水平,是醫(yī)院信息化的重要內(nèi)容。但目前很多醫(yī)院在實(shí)行病案管理信息化方面還存在很大的挑戰(zhàn),不利于醫(yī)院病案管理信息化的實(shí)現(xiàn)。對此,本文將對這些挑戰(zhàn)進(jìn)行分析,并指出未來醫(yī)院病案管理信息化的發(fā)展趨勢,為我國更多的醫(yī)院提高病案管理水平提供參考指導(dǎo)作用。
一、病案管理信息化相關(guān)概述
(一)病案及病案管理的概念
病案是醫(yī)務(wù)人員在對患者進(jìn)行問診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動中形成的文字、圖表、影像等材料,并經(jīng)綜合、分析,整理后歸檔的記錄[1]。有門(急)診病案和住院病案之分,病案管理的內(nèi)容包括患者的個(gè)人基本信息、患者的病情自述、既往史、用藥情況、手術(shù)情況、醫(yī)囑情況等全部原始記錄。病案管理是用科學(xué)的管理方法,把醫(yī)療工作中產(chǎn)生的信息資料進(jìn)行全面系統(tǒng)的收集、檢查、整理、登錄、編號、建立索引、排列上架、存儲保管,進(jìn)行醫(yī)療終末隨訪、質(zhì)量檢查、計(jì)算機(jī)管理等活動。
(二)病案管理信息化的意義
1、實(shí)現(xiàn)病案信息資源的共享
在病案管理信息化方面,醫(yī)院會建立病案信息化系統(tǒng),這是一套與醫(yī)院信息系統(tǒng)相結(jié)合的病案查詢調(diào)閱管理,多個(gè)醫(yī)護(hù)人員或多個(gè)醫(yī)院可以對相關(guān)病案信息進(jìn)行實(shí)時(shí)訪問、智能檢索和快速查詢?yōu)g覽。在權(quán)限規(guī)定范圍內(nèi),授權(quán)的各部門(不局限于本單位)可同時(shí)查看所需的醫(yī)院各系統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息,病案管理信息化改變了病歷資料的提供方式,促進(jìn)了病案信息資源的共享,有效提升了醫(yī)護(hù)人員的工作效率[2]。
2、防止病案的丟失和損壞
信息化的病案不會霉?fàn)€、變質(zhì),不需要龐大的存儲空間,而且貯存方便,病人的相關(guān)資料也不會無端丟失。同時(shí),住院病案庫房可以上鎖,有效隔離紙質(zhì)病案,從而起到了保護(hù)病案原件的作用。只有發(fā)生醫(yī)療案件或醫(yī)療糾紛時(shí)才使用原件,病案原件再次使用率非常低。
3、提高病案的對外利用效率
通過病案數(shù)字化管理系統(tǒng)直接調(diào)取和打印病案,而無需人工翻頁復(fù)印?;颊邚?fù)制、復(fù)印病案資料等候的時(shí)間由原來的十幾分鐘甚至幾小時(shí)縮短到現(xiàn)在的幾分鐘,大大提高了病案的對外利用效率。
二、病案管理信息化面臨的挑戰(zhàn)
(一)醫(yī)療改革和醫(yī)療保險(xiǎn)市場的發(fā)展對醫(yī)院病案管理提出了更高的要求
由于歷史原因,以往醫(yī)院進(jìn)行病案管理主要是為醫(yī)院服務(wù),卻忽視了對患者和社會利益,導(dǎo)致病案管理的利用率不高。但隨著我國醫(yī)療事業(yè)的改革,特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺,強(qiáng)調(diào)了病案信息的社會效益[3]。同時(shí),我國醫(yī)療保險(xiǎn)市場的發(fā)展,保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對投保人是否承保、理賠,需要投保人員住院期間的醫(yī)療記錄文件來提供證明??傊?,病案除了為醫(yī)院提供服務(wù)外,還會為社會和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù),病案管理開始實(shí)現(xiàn)社會化,這就對現(xiàn)有的病案管理工作提出了更高的要求。
(二)病案管理信息化對病案管理人員素質(zhì)提出了更高的要求
病案管理要想實(shí)現(xiàn)信息化,需要全程數(shù)字化,病案管理人員需要從原先的簡單保管病案變?yōu)獒t(yī)院信息管理員,因此,其不僅需要掌握臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)等相關(guān)知識,還需要熟悉疾病分類、手術(shù)操作分類、統(tǒng)計(jì)學(xué)、病案專業(yè)等知識,具備較高的計(jì)算機(jī)應(yīng)用和信息檢索能力。但目前很多醫(yī)院現(xiàn)有的病案管理人員還是原先的管理人員,文化程度參差不齊,且大多不是科班出身,缺乏相關(guān)專業(yè)知識,醫(yī)院也沒有對其進(jìn)行專業(yè)系統(tǒng)的培訓(xùn),從而無法滿足病案管理信息化對病案管理人員的素質(zhì)要求。
三、病案管理信息化的發(fā)展趨勢
(一)病案管理隊(duì)伍專業(yè)化
鑒于病案管理信息化對對病案管理人才的專業(yè)素質(zhì)提出了更高的要求,醫(yī)院應(yīng)努力加強(qiáng)病案人員素質(zhì)建設(shè),加大對病案管理人員的教育投入,對其開展不同形式的培訓(xùn)教育,比如采取函授式教育、委托式教育、舉辦長期、中期和短期培訓(xùn)班、脫產(chǎn)、半脫產(chǎn)或非脫產(chǎn)學(xué)習(xí)、外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修學(xué)習(xí)、參觀學(xué)習(xí)和參加學(xué)術(shù)交流等,逐步提升人員的素質(zhì)。
(二)病案的計(jì)算機(jī)化
在未來的發(fā)展方面,醫(yī)院需要不斷更新病案管理的機(jī)械設(shè)備,從而滿足病案信息增多對病案管理的要求,醫(yī)院需要拓寬病案管理的范圍,實(shí)行病案計(jì)算機(jī)化,加強(qiáng)病案信息的利用率。
結(jié)論
信息化時(shí)代的到來,醫(yī)院病案管理也面臨一定的挑戰(zhàn),包括醫(yī)療事業(yè)改革對病案管理有著更高的要求,還包括對病案管理人員和醫(yī)院管理技術(shù)手段等的要求,這就導(dǎo)致目前的病案管理信息化的實(shí)現(xiàn)存在一定的難度[4],因此,本文提出了病案管理隊(duì)伍專業(yè)化、病案計(jì)算機(jī)化、病案電子化等對策,這些是未來病案管理的發(fā)展趨勢,不僅有利于提升醫(yī)院的服務(wù)水平,還為患者提供了方便,進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)療事業(yè)的改革。
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(北京大學(xué)人民醫(yī)院 北京 100044)