伍至維 劉百瑩 林昌偉

通訊作者：林昌偉，1987年2月，男，漢族，福建福州人，現(xiàn)任中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院胃腸外科主治醫(yī)師，博士研究生。研究方向：醫(yī)學(xué)生教學(xué)，胃腸道疾病。

基金項(xiàng)目：2017年國(guó)家自然科學(xué)基金委員會(huì)青年科學(xué)基金項(xiàng)目《miR-133b通過lncRNA-LUCAT1/EZH2復(fù)合體調(diào)控結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的作用機(jī)制研究》（項(xiàng)目編號(hào)：81602568）;2018年國(guó)家自然科學(xué)基金委員會(huì)面上項(xiàng)目《基因PLGAL2和POFUT1共享的雙向啟動(dòng)子區(qū)域鑒定及二者協(xié)同調(diào)控結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的作用機(jī)制研究》（項(xiàng)目編號(hào)：81773130）;2019年省自然科學(xué)基青年基金項(xiàng)目《長(zhǎng)鏈非編碼RNA LUCAT1調(diào)控結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的作用機(jī)制研究》（項(xiàng)目編號(hào)：2019JJ50906）。

摘要：臨床醫(yī)學(xué)本科生的臨床實(shí)習(xí)是本科教育體系中的重要組成，因此，保證學(xué)生的實(shí)習(xí)效果至關(guān)重要。本文通過介紹分析國(guó)外內(nèi)各類的醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)目前國(guó)內(nèi)的實(shí)習(xí)體制仍然存在實(shí)習(xí)生參與感不強(qiáng)，積極性不高，總體實(shí)習(xí)回報(bào)較低等諸多問題。文章提出了通過“層級(jí)工作制”實(shí)習(xí)的改革實(shí)習(xí)管理模式來改進(jìn)效率，讓實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)期間作為臨床治療組的醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行診療工作與臨床學(xué)習(xí)，可以有效地優(yōu)化實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)模式，提高實(shí)習(xí)生工作歸屬感以及責(zé)任感，同時(shí)保障了實(shí)習(xí)的效果。通過這類模式的改革創(chuàng)新，可在保障實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量的同時(shí)，還能有效增強(qiáng)病房診療工作的效率，未來實(shí)現(xiàn)實(shí)習(xí)基地和實(shí)習(xí)生的“雙贏”。

關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學(xué);本科生;實(shí)習(xí)改革;臨床實(shí)習(xí)基地

Abstract： The clinical practice of clinical medical undergraduates is an important part of the undergraduate education system. Therefore， it is very important to ensure the effect of students’ practice. Through the introduction and analysis of the current situation of medical students’ internship in foreign countries， it is found that there are still many problems in the current internship system in China， such as weak sense of participation， low enthusiasm and low overall return. This paper proposes to improve the efficiency through the reform of practice management mode of “hierarchical work system”， so that interns can effectively optimize the learning mode of interns， improve their sense of belonging and responsibility， and ensure the effect of practice. Through the reform and innovation of this kind of mode， we can not only guarantee the learning quality of interns， but also effectively enhance the efficiency of ward diagnosis and treatment work， and realize the “win-win” of internship base and interns in the future.

Keywords： Clinical medicine; undergraduates; internship reform; clinical internship base

一、臨床本科生實(shí)習(xí)的目的與意義

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)本科生教育中的重要環(huán)節(jié)，一般安排在本科的最后一年，打開了醫(yī)學(xué)本科生接觸臨床工作的大門。在這一過程中，理論與實(shí)踐相結(jié)合，不斷深化本科生在本科階段所學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)，并助其轉(zhuǎn)化為有效的臨床綜合能力。臨床實(shí)習(xí)有助于養(yǎng)成完善的臨床思維，使本科生能夠更加適應(yīng)日后臨床工作，提高職業(yè)能力，增強(qiáng)職業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力。

二、臨床本科生實(shí)習(xí)現(xiàn)狀

（一）制度現(xiàn)狀

目前實(shí)習(xí)工作擁有制度化的實(shí)習(xí)要求及規(guī)范，包括制度化的崗前培訓(xùn)、完整的實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃以及具體的學(xué)習(xí)要求[1]?？v然已有嚴(yán)格且完善的教學(xué)要求，但實(shí)行效果較差，實(shí)習(xí)效果仍難以保證，學(xué)生面對(duì)實(shí)習(xí)后的綜合考核，常常只能生搬硬套，以求能夠“過關(guān)”，順利畢業(yè)。臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)習(xí)生不能根據(jù)患者真實(shí)情況具體問題具體分析，沒有體系化的診療路徑及流程，從本質(zhì)上來說，這樣的學(xué)習(xí)方式和效果與臨床醫(yī)學(xué)本科生實(shí)習(xí)教育的初衷是相違背的。

（二）學(xué)生實(shí)習(xí)中的現(xiàn)狀

當(dāng)前實(shí)習(xí)生以學(xué)生的身份介入對(duì)患者的診療，各自的工作能力良莠不齊，在接診過程中，自我保護(hù)意識(shí)和維權(quán)意識(shí)較強(qiáng)的患者及患者家屬對(duì)實(shí)習(xí)生有一定的排斥感，使得實(shí)習(xí)工作難以平穩(wěn)進(jìn)展。同時(shí)，由于本科生畢業(yè)后就業(yè)壓力較前明顯提升，很多人選擇攻讀研究生學(xué)位[2]，準(zhǔn)備考研占用了大量的實(shí)習(xí)時(shí)間，從而使得學(xué)生無心應(yīng)對(duì)實(shí)習(xí)，沒有真正有效地落實(shí)實(shí)習(xí)計(jì)劃。

（三）實(shí)習(xí)過程中帶教老師的現(xiàn)狀

在醫(yī)學(xué)本科生的臨床實(shí)習(xí)中，帶教老師起到了非常重要的作用。他們是本科學(xué)生步入臨床工作的引路人。然而，在三甲級(jí)別教學(xué)醫(yī)院中，只由一位專職帶教老師對(duì)所有學(xué)生手把手帶教任務(wù)量極大，故帶教工作多由一線臨床醫(yī)生完成，在這一過程中常出現(xiàn)諸如以下的問題：

1. 教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足;

2. 臨床工作壓力較大[3];

3. 高年資帶教針對(duì)性不足等。

（四）實(shí)習(xí)效果不理想的問題亟待解決

總而言之，目前的體制在整體效果仍然不太理想，存在諸如以上所述的實(shí)習(xí)管理體制、教學(xué)政策的疏漏;實(shí)習(xí)帶教老師的責(zé)任心、創(chuàng)新性不足;實(shí)習(xí)同學(xué)實(shí)習(xí)過程中由于自身問題或考研壓力而出現(xiàn)態(tài)度不佳，實(shí)習(xí)過程松懈等問題[4-5]。在不干擾臨床科室的日常工作進(jìn)程，保證患者就診質(zhì)量的同時(shí)，讓本科生在實(shí)習(xí)過程中不但能學(xué)到真實(shí)有效的知識(shí)，同時(shí)獲得一定工作的成就感。不斷地深化創(chuàng)新改革醫(yī)學(xué)本科生實(shí)習(xí)政策是非常重要的[6]。

三、實(shí)習(xí)改革的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

2000年，美國(guó)進(jìn)行本國(guó)的實(shí)習(xí)制度調(diào)查時(shí)就發(fā)現(xiàn)，他們的實(shí)習(xí)生大多數(shù)都只是住院醫(yī)師的“影子”，完全沒有獨(dú)立工作的機(jī)會(huì)和能力，違背了他們?cè)O(shè)立實(shí)習(xí)項(xiàng)目的初衷。之后進(jìn)行了多種改革探索。其主要中心思想即發(fā)揮實(shí)習(xí)生自身的主觀能動(dòng)性，加強(qiáng)實(shí)習(xí)生的獨(dú)立工作能力，比如在克利夫蘭的路易斯·斯托克斯退伍軍人事務(wù)醫(yī)療中心（LSVAMC），實(shí)習(xí)生以TBL（基于團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)）模式進(jìn)教學(xué)，并要求獨(dú)立完成住院醫(yī)師一樣的工作，只是工作量相對(duì)減半，獲得了較好的學(xué)習(xí)效果。之后，越來越多的機(jī)構(gòu)對(duì)于自己的實(shí)習(xí)模式進(jìn)行了反思[7]，同時(shí)進(jìn)行了相似的改革探索[8]。同時(shí)國(guó)內(nèi)許多教學(xué)基地對(duì)于本科生實(shí)習(xí)進(jìn)行了創(chuàng)新性改革，包括配對(duì)實(shí)習(xí)[9]、實(shí)習(xí)導(dǎo)師制[10]、分布教學(xué)法[11]以及改革實(shí)習(xí)生考核方法[12]等。但縱然如此，臨床醫(yī)學(xué)本科生最終的實(shí)習(xí)效果仍亟待提高。

四、改革方案

面對(duì)臨床本科實(shí)習(xí)過程現(xiàn)狀存在的諸多問題，綜合國(guó)內(nèi)外實(shí)習(xí)改革現(xiàn)狀，我們發(fā)現(xiàn)落實(shí)層級(jí)工作模式，由教授-主治醫(yī)師-經(jīng)治醫(yī)師-實(shí)習(xí)生共同組成一個(gè)系統(tǒng)的診療體系，從而教學(xué)相長(zhǎng)，互相監(jiān)督，共同提高臨床本科實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)工作促進(jìn)整個(gè)診療體系的完善，可以有效地解決部分實(shí)習(xí)問題，詳細(xì)舉措見下文，具體流程見圖1。

（一）層級(jí)工作制中實(shí)習(xí)生的定位

由于國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境限制，不適合讓實(shí)習(xí)生單獨(dú)接診患者，結(jié)合他國(guó)目前的實(shí)習(xí)模式，提出以改良的層級(jí)工作制實(shí)習(xí)模式進(jìn)行實(shí)踐探索。其改革基本思路為：不再將本科生實(shí)習(xí)項(xiàng)目作為一個(gè)科室需承擔(dān)的附屬教學(xué)任務(wù)，而是將其并入科室整體診療體系之中，學(xué)生在法律允許，能力許可的范圍之內(nèi)，在上級(jí)醫(yī)師的監(jiān)管之下進(jìn)行相關(guān)基礎(chǔ)臨床診療活動(dòng)，在單純的教學(xué)之外，還要發(fā)揮其本身作為醫(yī)務(wù)人員的臨床作用。當(dāng)一組醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生入科之后，由負(fù)責(zé)本科室?guī)Ы汤蠋煾鶕?jù)本科室基本情況分組，讓實(shí)習(xí)同學(xué)真正成為治療組中最基礎(chǔ)的一環(huán)，形成教授-主治醫(yī)師-經(jīng)治醫(yī)師-實(shí)習(xí)生的全新層級(jí)管理診療體系。從而將本科實(shí)習(xí)生當(dāng)成一個(gè)常規(guī)治療組的組成成員來工作。

1. 入科宣教

研究生對(duì)于臨床科室是陌生的，對(duì)于要面對(duì)的工作一無所知。因此，良好的入科宣教非常必要。入科宣教由醫(yī)務(wù)部任命的科室教學(xué)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)引導(dǎo)進(jìn)行。入科宣教的具體內(nèi)容應(yīng)該包括科室的介紹、日常要面臨的工作、運(yùn)行的體制、入科后的團(tuán)隊(duì)歸屬、困難求助途徑、學(xué)習(xí)提升機(jī)會(huì)以及舉例在既往實(shí)習(xí)中遇到的具體問題等等。

正確的入科宣教避免了學(xué)生因?yàn)椴皇煜づR床工作而手足無措不敢貿(mào)然行事，也防止了因?yàn)椴欢つ坎僮鞫鴮?dǎo)致各類醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

2. 工作分解

科室還應(yīng)根據(jù)自身工作特點(diǎn)、患者類型，盡可能的將臨床工作進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)分，比如醫(yī)囑建立相應(yīng)的模版、收治病人制定流程表、對(duì)不同的患者的收治程序等等。讓新入科的學(xué)生，可以按圖索驥的處理一些常見情況，一步一步按照既定模式完成所分配的工作。

縱然現(xiàn)在三甲醫(yī)院各病室診治疾病專精性質(zhì)顯著，但病室內(nèi)各治療組的收治病種相似度較高，學(xué)生可以在一個(gè)組內(nèi)接收各類病例，一般不需要擔(dān)心實(shí)習(xí)生入組后的“偏科”問題。但是對(duì)于某些科室治療組存在的“高+專一性”工作：比如神經(jīng)內(nèi)科有些治療組只進(jìn)行腦電圖診斷，不接收其他神經(jīng)疾病患者。實(shí)習(xí)生應(yīng)在入組工作一定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行科室內(nèi)輪轉(zhuǎn)。這樣才能保證臨床知識(shí)的接受面足夠廣，同時(shí)完成教學(xué)大綱所要求的教學(xué)目標(biāo)。

但實(shí)習(xí)基地中每一個(gè)臨床科室的日常工作則有較大的不同，甚至對(duì)每一種患者也有截然不同的接診技巧和注意事項(xiàng)。實(shí)習(xí)生工作中需要注意區(qū)分這些細(xì)節(jié);比如在婦產(chǎn)科，保護(hù)患者的隱私極為重要;而在腫瘤科，如何減輕癌癥患者的心理負(fù)擔(dān)是需要時(shí)刻注意的;醫(yī)學(xué)本科生缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)，縱然熟識(shí)理論知識(shí)，不進(jìn)行重視細(xì)節(jié)的臨床教育無疑會(huì)增加出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）獨(dú)立的團(tuán)隊(duì)歸屬結(jié)構(gòu)和明確的監(jiān)督

1. 層級(jí)監(jiān)督反饋機(jī)制

實(shí)習(xí)生擁有自己明確的團(tuán)隊(duì)定位，當(dāng)一個(gè)非急診患者入院進(jìn)入科室以后，可分三個(gè)階段進(jìn)行診療工作。第一階段：首先向每個(gè)診療組的實(shí)習(xí)生分配收治病人的先后順序，并且嚴(yán)格執(zhí)行，避免出現(xiàn)相互推諉或者形式主義。然后由實(shí)習(xí)生進(jìn)行患者的初步接診工作，具體工作內(nèi)容包括對(duì)于患者的入院宣教、一般資料病史采集、常規(guī)體格檢查以及初步進(jìn)行病歷書寫;第二階段：由上級(jí)住院醫(yī)師對(duì)實(shí)習(xí)生病歷書寫進(jìn)行復(fù)審及指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)病史采集的基本要點(diǎn)，并根據(jù)疾病種類不同而側(cè)重病史詢問的特點(diǎn)。同時(shí)，住院醫(yī)師還需進(jìn)行專科問診及?？企w格檢查，并且將實(shí)習(xí)生提供的問診資料進(jìn)行進(jìn)一步總結(jié)以后寫入醫(yī)院得住院病歷系統(tǒng)中;同時(shí)，帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生一起與患者和患者家屬溝通，簽署入院醫(yī)患告知書及其他相關(guān)文書。第三階段：由主治醫(yī)師或教授帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生及住院醫(yī)生進(jìn)行入院病例討論，制定出下一步診療計(jì)劃，并且進(jìn)行醫(yī)囑錄入。分三個(gè)階段收治患者，每個(gè)階段均有自己責(zé)任到位的執(zhí)行主體，又有上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)的監(jiān)督及指導(dǎo)，結(jié)構(gòu)清晰、體系合理。

2. 層級(jí)監(jiān)督的優(yōu)勢(shì)

目前的實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)大部分是一個(gè)“教學(xué)過程”，學(xué)生完成的實(shí)習(xí)接診更像是“實(shí)習(xí)病歷作業(yè)”，而目前病房帶教的經(jīng)治醫(yī)生工作極為繁重，很多醫(yī)生每日收患者、開處方、有時(shí)還有上手術(shù);機(jī)械般的輪軸轉(zhuǎn)可能導(dǎo)致遺漏病史，病歷書寫不到位等情況發(fā)生，造成諸多醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。此模式對(duì)于現(xiàn)階段實(shí)習(xí)生和經(jīng)治醫(yī)生臨床工作的不足均有一定的幫助：

（1）互補(bǔ)監(jiān)督，互相促進(jìn)

新模式由于分工到位，實(shí)習(xí)生工作相對(duì)簡(jiǎn)單專一，工作壓力較小，故會(huì)更加細(xì)致的詢問病史、進(jìn)行體格檢查，而住院醫(yī)師在這個(gè)基礎(chǔ)上進(jìn)行病史復(fù)核及?？茊栐\，共同完成入院記錄，兩者皆互相監(jiān)督，反復(fù)檢查，大大減少了出錯(cuò)的可能，也減少了住院醫(yī)生的工作量。而因?yàn)檫@種模式使實(shí)習(xí)生的工作成為了醫(yī)療工作的基礎(chǔ)，上級(jí)住院醫(yī)師為保證后續(xù)工作的順利進(jìn)行，會(huì)盡力對(duì)其進(jìn)行引導(dǎo)，讓實(shí)習(xí)生能夠抓住重點(diǎn)，快速的進(jìn)入工作狀態(tài)。

（2）增強(qiáng)“主人翁”意識(shí)

相較于傳統(tǒng)的“上課學(xué)習(xí)式”實(shí)習(xí)模式，將實(shí)習(xí)生納入整體團(tuán)隊(duì)之中，通過“工作式”實(shí)習(xí)模式，增強(qiáng)他們的“主人翁”意識(shí)，更能夠提升實(shí)習(xí)生的歸屬感和工作積極性。而住院醫(yī)生也能夠鞏固最基礎(chǔ)的日常工作，減少了犯錯(cuò)誤的可能，同時(shí)因?yàn)椤鞍駱印毙?yīng)，他們也會(huì)自覺的加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，以求能起到模范帶頭作用。故這是一個(gè)“雙贏”的過程。

五、討論

臨床醫(yī)生是一門社會(huì)門檻極高的工作，其工作壓力大、時(shí)間長(zhǎng)、強(qiáng)度高，且需要極為扎實(shí)的理論醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)和大量的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。這項(xiàng)工作對(duì)于一個(gè)人的身體素質(zhì)及心理素質(zhì)均有極大的要求，同時(shí)自身對(duì)于這個(gè)行業(yè)的態(tài)度和興趣尤為重要。臨床醫(yī)學(xué)的本科生經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的課業(yè)知識(shí)積累，才進(jìn)入了全新的臨床實(shí)習(xí)階段，這個(gè)階段對(duì)于一個(gè)醫(yī)學(xué)生的未來職業(yè)規(guī)劃起到了極其深刻的作用[13]，在不到一年的實(shí)習(xí)期內(nèi)，醫(yī)學(xué)生需要將大量的理論知識(shí)與臨床所見所聞相互結(jié)合、互相參考，以求進(jìn)步，本身就難度極大。再加上目前臨床實(shí)習(xí)安排方面的合理性欠佳，使得大量臨床學(xué)生在實(shí)習(xí)階段難以獲得足夠的臨床技能經(jīng)驗(yàn)儲(chǔ)備，十分可惜。在美國(guó)，90%的醫(yī)學(xué)院校會(huì)在四年課程之后為學(xué)生提供各種類型的實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)，他們同時(shí)進(jìn)行了各種實(shí)習(xí)方式的改革探索。比如在實(shí)習(xí)開始前進(jìn)行針對(duì)性課程訓(xùn)練，教學(xué)內(nèi)容精細(xì)化，甚至?xí)笇?dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生如何接聽護(hù)士的電話。另外一部分醫(yī)學(xué)院校選擇強(qiáng)調(diào)急診科培訓(xùn)的重要性，通過高強(qiáng)度的急診工作讓學(xué)生適應(yīng)未來的工作狀態(tài)。各類實(shí)習(xí)方式的改革，其根本目的是增強(qiáng)學(xué)生面對(duì)實(shí)習(xí)的適應(yīng)能力，讓學(xué)生能夠平順地從課堂走向臨床。

在《教育部關(guān)于加強(qiáng)和規(guī)范普通本科高校實(shí)習(xí)管理工作的意見》中也明確提出，臨床實(shí)習(xí)生一定要加強(qiáng)實(shí)習(xí)的教育管理，同時(shí)加強(qiáng)跟崗、頂崗工作的實(shí)習(xí)管理，實(shí)習(xí)學(xué)生的在崗工作極為重要，不可缺少[14]。對(duì)于學(xué)校而言，雖然學(xué)生考研升學(xué)頗為重要，實(shí)習(xí)同樣不可被輕視[15]。作為一個(gè)醫(yī)學(xué)工作者，嚴(yán)謹(jǐn)務(wù)實(shí)、一絲不茍的工作態(tài)度是最為重要的。通過有效的實(shí)習(xí)改革，使學(xué)生在病房實(shí)習(xí)時(shí)不再是事不關(guān)己的“圍觀看客”，對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)本科生實(shí)習(xí)有著極為重要的意義。

六、結(jié)論

目前國(guó)內(nèi)的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)還存在主觀或客觀的各類問題。通過選擇采取“層級(jí)工作模式”等創(chuàng)新改革的嘗試，將學(xué)生并入醫(yī)療組中工作。讓學(xué)生從學(xué)習(xí)狀態(tài)轉(zhuǎn)入工作狀態(tài)，在培養(yǎng)學(xué)生臨床工作興趣的同時(shí)，鞏固增強(qiáng)了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，同時(shí)樹立嚴(yán)肅得臨床工作責(zé)任感。希望能全面地提升學(xué)生的實(shí)習(xí)效果，為他們未來的工作學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院胃腸外科，湖南 410013