黃劍浩 謝宇鋒 楊錦蘭 余云進 魏谷行 裴夢然 劉嘉詠 劉谷柳 馮軍

廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院 廣東，深圳 518000

針灸理論在長期發(fā)展中形成了自身的特點，同時也顯現出一些不足，如六經（三陰三陽）的概念，其為中醫(yī)理論和針灸理論所共有，在針灸理論中有著不可或缺的特殊價值，但在現代針灸理論體系的構建中并未得到應有的重視[1]。有學者也曾對六經視角下的針灸辨證模式進行了嘗試性的探索，比較有代表性的如通利樞機針刺法[2]、調樞啟神理論[3]等，但基本局限于針刺手足少陽經穴以調暢少陽樞機的認識范疇。對此，明·方有執(zhí)[4]明確提出：“六經之經與經絡之經不同，若以六經之經斷然直作經絡之經看，則不盡道，惑誤不可勝言。”清·張志聰亦云：“此皆論六氣之化本于司天在泉五運六氣之旨，未嘗論及手足之經脈?！盵5]顧植山教授[6]也主張：“六經不是經絡而又不離經絡?！庇捎诨煜肆浐徒浗j的概念，加之對針灸辨證理論的整體把握不足，導致在針灸學領域尚未形成成體系的六經辨證和針灸理論相契合的范式。

馮軍主任中醫(yī)師、教授，系廣州中醫(yī)藥大學碩士研究生導師、深圳市名中醫(yī)、深圳市第四批中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師。馮師行醫(yī)三十余載，學驗俱豐，強調針灸診治疾病應以“開穴結、調樞機”為手段，以“通六氣、復氣化”為根本，在臨床實踐中創(chuàng)立的樞機針法，具有深厚的理論淵源、清晰的發(fā)展脈絡及明確的操作手法，極大地增強了針灸的治療作用和臨床療效，現將馮師樞機針法的主要學術思想總結如下，以饗同道。

1 六經辨證與針灸理論體系的交融

《傷寒論》是中醫(yī)臨床辨證學發(fā)展史上的一個里程碑，其散在的針灸條文涵蓋了辨證、治療、預防、救逆等多個方面，是六經辨證與針灸理論相交融的光輝典范，借鑒其中的思想對于“六經針灸辨證體系”的構建具有指導性的意義。從文獻角度綜合考證得知，《傷寒論》的針灸學思想并非完全立足于循經取穴，更多的是以整體觀念為邏輯起點，重視六經分部區(qū)域內特定穴的運用。如第24條“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈”，若按照循經取穴的指導原則，太陽病取與風府、風池相鄰的天柱穴（足太陽膀胱經）豈不更合乎邏輯？再從腧穴的近治作用分析，三穴同在頸項部，其近治作用似乎難分伯仲；如果是為泄風邪，天柱亦主頭風，亦稍顯牽強附會，所以筆者認為仲景取風池、風府旨在從頸項部區(qū)域通調少陽樞機?！秱畞硖K集》注曰：“前條治中風之始，此條治中風之變也?！盵7]說明此條文論述的是病重藥輕之時的針藥并用之法，即少陽之證治以太陽之方。 《傷寒指掌》云：“獨煩不躁者，屬熱。 ”[8]“煩”可作為少陽中風的重要辨證依據，如第96條“傷寒五六日，中風，往來寒熱……心煩喜嘔……小柴胡湯主之”，第264條“少陽中風……胸中滿而煩者”，故可推斷此時邪氣已漸入少陽，變?yōu)樯訇栔酗L證，初服桂枝湯藥證不符，未愈在情理之中?！端貑枴そ饏T真言論》云“東風生于春，病在肝，俞在頸項”，表明頸項是少陽肝氣化系統(tǒng)在人體外候的分支，針刺之可以發(fā)揮少陽的氣化功能，從而通調少陽之氣，又兼祛少陽之風邪，起到類似“小柴胡湯”的作用，使少陽中風向太陽中風樞轉。前期研究證實，風池、風府是將頸項部治療效應落實于臨床的重要腧穴[9]，此中樞轉之后再服桂枝湯，藥證相符，自然效如桴鼓。

這種重視六經分部區(qū)域內特定穴運用的例子在《傷寒論》其他篇章中也能見到，如第292條“少陰病，吐、利，手足不逆冷，反發(fā)熱者，不死；脈不至者，灸少陰七壯”，第343條“傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰”，張仲景提出“灸少陰”“灸厥陰”，但具體所灸之處并未言明。假設描述的是經脈，如第8條“太陽病……若欲作再經者，針足陽明，使經不傳則愈”，其表述方式會突出“足某某經”，據此可推斷此“少陰”“厥陰”非指代經脈。顧植山教授[10]也指出，許多早期文獻都不講具體穴位，只講“治陽明”“刺太陽”等。究其原因，這是漢代及以前針灸文獻的顯著特點，即經脈、手足腕踝部脈口、十二“經脈穴”有完全相同的名稱，即以三陽三陰命名[11]，故此“少陰”用少陰穴區(qū)來解釋更為合理?！端貑枴ねㄔu虛實論》云：“少陰俞去脊椎三寸，傍五?！蓖醣ⅲ骸吧訇幱嶂^第十四椎下兩傍腎之俞也?！北砻髂I俞是治療少陰病的要穴?！端貑枴そ饏T真言論》：“北風生于冬，病在腎，俞在腰股。”腰臀股區(qū)域（股，主要指上股段，屬于臀部，故簡稱腰臀）是少陰腎氣化系統(tǒng)在人體外候的分支，而腎俞穴恰位于腰臀區(qū)域內，灸之便可以通達少陰之氣以逐陰回陽，起到類似“四逆湯”的作用。

綜上所述，六經（三陽三陰）表述的是陰陽離合的六種狀態(tài)，不是經絡而又不離經絡，臨證之時倘若以經絡系統(tǒng)為載體論治六經病，不免顯得固步自封。筆者在充分挖掘《傷寒論》的針灸學思想后認為，經絡理論作為針灸的主體理論，存在一定的局限性，如不“依經”亦可取得較好的治療效果，因此探尋經絡系統(tǒng)以外、與三陰三陽相合的人體結構區(qū)域是針灸治療六經病的重要思路，正如朱兵教授[12]所說：“穴位所在軀體部位遠比穴位精準定位重要?！边@也為六經辨證與針灸理論的交融指明了方向。

2 “以任督二脈為中心的人體六氣（六經）運行模型圖”的提出

《易傳·系辭上》云：“是故易有太極，是生兩儀，兩儀生四象，四象生八卦?！盵13]太極是宇宙最原始的狀態(tài)，也是形成萬物的本源。太極圖是理解中醫(yī)陰陽學說的基本圖式，馮師高度重視太極圖的研究和運用，認為太極圖是奠定中醫(yī)理論的科學模型圖。《黃帝內經》中就有百余處經文本于“陰陽互根”的太極之理，如《素問·陰陽離合論》表述六氣時空方位時指出：“圣人南面而立，前曰廣明，后曰太沖，太沖之地，名曰少陰，少陰之上，名曰太陽……中身而上，名曰廣明，廣明之下，名曰太陰，太陰之前，名曰陽明……厥陰之表，名曰少陽?！边@便是《黃帝內經》里記載的六氣太極圖模型的一種，其排列順序為：厥陰生少陽，少陽生太陰，太陰生陽明，陽明生少陰，少陰生太陽，太陽復生厥陰。顧植山教授正本清源，首開從《素問·陰陽離合論》三陰三陽開闔樞之六氣解釋《傷寒論》“六經”之先河，認為三陰三陽開闔樞的六氣就是《傷寒論》的六經，并繪成了三陰三陽太極時相圖[6]，作出了歷史性的貢獻。見圖1。馮師認為，此處所載“三陰三陽開闔樞”和《傷寒論》之六氣的排列時位順序與五運六氣中六氣的主氣、客氣存在明顯差異，其內涵并不相符，如彼之少陽相火、少陰君火，非此之少陽、少陰等，但有些醫(yī)家錯誤地從五運六氣之六氣的角度來詮釋《傷寒論》的六氣（六經），造成了對六氣（六經）概念的混淆和迷惑。更何況五運六氣是以地球公轉的“歲”為周期，意在說明外在天的六氣氣候變化對人體的影響，《傷寒論》則是以地球自轉的“日”為周期，突出的是人體的六氣（六經）抵御寒邪時的變化狀態(tài)，二者的時間線索和相位內容截然不同。自宋以后更是全方位地援太極之理入醫(yī)，極大地促進了中醫(yī)學術的發(fā)展，引發(fā)了中醫(yī)理論的嬗變。筆者以《素問·陰陽離合論》六氣太極時相圖模型為依據，以陰陽脈之海—任督二脈為中心，并根據《黃帝內經》“氣位相關”理論[14]，對軀體進行了“三陰三陽”橫向的空間區(qū)域劃分，具體為：背部屬太陽，頸項部屬少陽，又屬厥陰，二者相重疊，厥陰居內，少陽居表；前胸部屬太陰，腹部屬陽明，腰臀部屬少陰。見圖2。由此就構建了前后氣機運行方向與六部氣化相對應的人體太極模型圖，可較為客觀地反映出天地陰陽運動的本質屬性對人體三陰三陽結構的影響，其理論依據不是全息論，也不是人體解剖體表投影，而是天地人架構下天人相應的中醫(yī)氣化核心理論。針刺其中的頸項少陽樞機和腰臀少陰樞機是治療一切陰陽開闔失常的核心所在，正如盧之頤謂之：“開之能開，闔之能闔，樞轉之也?！盵15]

3 樞機針法的臨床運用法則

樞機針法（又稱六氣樞機針法、六經樞機針法）指通過針刺頸項區(qū)域少陽樞機和腰臀區(qū)域少陰樞機的穴結，以斡旋人體陰陽之氣化的新針刺療法，包括少陽樞機針法（顱項針）[16]和少陰樞機針法（腰臀針）。少陽樞機針法以風府穴為主穴，配合頸項區(qū)域的啞門、風池、天柱、完骨、翳風、天牖等經穴，以及翳明、安眠、頸段夾脊等奇穴和局部阿是穴。少陰樞機針法以腎俞穴為主穴，配合腰臀區(qū)域的志室、氣海俞、大腸俞、關元俞、小腸俞、膀胱俞、中膂俞、白環(huán)俞、環(huán)跳等經穴，以及腰夾脊、腰眼等奇穴和坐骨結節(jié)等局部阿是穴。兩者既可合用，也可次第使用。

3.1 通痹開結，調和樞機，燮理陰陽 陰陽是中國古代哲學思想的范疇，其變化規(guī)律來自于古代天文學圭表實測的太極圖，以一年之中陰陽之氣的盛衰變化為劃分依據，則可分為三陰三陽，正如《素問·陰陽離合論》所云：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”樞機在太極圖上位于陰陽之氣運行的轉彎處，是開闔轉折處，是拐點，故氣機運行至此處易受阻而郁結，易形成穴結。樞機又是維持氣機升降出入的關鍵，是樞紐，是調節(jié)閥，開則出，闔則入，而氣機的升降出入正是人體生命活動的首要功能，正如《素問·六微旨大論》所云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，無以生長壯老已；非升降，無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！鄙訇?、少陰為樞，故可出入內外，燮理陰陽開闔變化之機。小柴胡湯是《傷寒論》治療少陽樞機不利的主方，方中“柴胡得天地春升之性，入少陽以生氣血，故主推陳致新也”[17]43，故主開；“黃芩氣平，稟天秋涼之金氣……氣味俱降”[17]55，故主闔，開則舒展，闔則收斂，兩藥相合以調樞機開闔、開郁結、和氣化、治少陽?！鹅`樞·九針十二原》言：“夫善用針者……猶解結也?！碧崾踞槾讨委熜奶攸c在于開結，相較于中藥而言，針刺開結的力量更強，能更有針對性地開結以調樞機，正所謂“藥所不為，針之所宜”，少陽樞機針法以通痹開結調氣針法開頸項部穴結，從而通達少陽之氣，調節(jié)少陽的開闔氣化以治療少陽病。

四逆湯是《傷寒論》治療少陰樞機不利的主方，方中附子溫腎回陽、破陰逐寒為君；干姜溫陽守中為臣；炙甘草益氣補中，使全方溫補結合，扶陽抑陰，以調節(jié)少陰陰氣的開闔，陽盛則陰闔，陽衰則陰開。以通痹開結調氣針法和開結燒山火熱補手法為主要手法的少陰樞機針法同樣通過針開腰臀部穴結，溫腎散寒、扶陽抑陰，從而通達少陰之氣，調節(jié)少陰之開闔氣化以治療少陰病?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩啤爸敳礻庩査诙{之，以平為期”，頸項區(qū)域為“少陽樞機”之所在，腰臀區(qū)域為“少陰樞機”之所在，臨床上少陽樞機針法和少陰樞機針法合用旨在恢復陰陽二樞機之開闔氣化，從而使機體達到三陰三陽之氣運行和氣化既不太過、也無不及、協調有序、開闔有度的狀態(tài)，如此則諸病皆愈，正所謂“陰陽自和者，必自愈”。

3.2 審守頸項少陽之樞，主風，知調四海 頸項部區(qū)域屬少陽，于時應春，主風，位于東方，乃調節(jié)之本，為人身陽氣出入之樞、精氣出入之樞、氣機升降之樞、陰陽出入之樞，是調節(jié)六氣開闔氣化的總開關?！端貑枴そ饏T真言論》曰：“東風生于春，病在肝，俞在頸項……故春氣者，病在頭?！憋L為百病之長，風邪每每易于從頸項部上犯，致使頸項少陽之俞瘀阻，開闔不利，樞機反折，從而阻礙少陽之氣運行。四海是指人體分別集合氣、血、水谷、髓四類物質與功能的身體組織或區(qū)域，其加強了經脈之間的橫向聯系及氣血、津液、腦髓的匯通，奠定了按部取穴的理論基礎，與頸項少陽樞機聯系密切。因此，通調頸項少陽樞機是治療疾病的一大法門，少陽樞機針法有如此眾多的治療作用（在此重點論述調節(jié)四海），正是發(fā)揮了頸項部屬少陽樞機的生理特點。

3.2.1 少陽樞機針法調節(jié)髓海 《靈樞·經脈》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！彼韬Ｎ痪尤梭w至高至陽之處，由胸腹腔處臟腑之精源源不斷地上歸于顱腔蛻變匯聚而成，是人體一切生命活動與信息調控的主宰?！鹅`樞·大惑論》大致還原了這個過程，曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精……上屬于腦，后出于項中。”人與天地相參，人的生命必然受到天地自然界的影響，所以整個精生髓的過程可參照“三陰三陽開闔樞理論”進行三三類比、一一對應。

《素問·陰陽離合論》：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……”自然界冬至陰極而一陽生，此時乃陽氣漸開之時，萬物復蘇，生意盎然，人體五臟六腑之精氣隨即開始升動；夏至太陽回歸之時，陰陽轉樞于此，萬物由蘩秀轉為肅殺，是介于“長”和“收”之間“化”的狀態(tài)，故精氣于頸項部亦可出可入[18]。夏至以后，陽氣漸收，藏合于陰，萬物逐漸蟄伏封藏，精氣亦運行至顱腔漸趨靜謐，后匯入髓海以充養(yǎng)元神，中醫(yī)學理論體系的構建正是有賴于這種“天人合一，取象比類”思維的指導。藉此筆者得出結論：五臟六腑作為一個整體，可類比于太陽開機，髓海類比于陽明闔機，頸項部類比于少陽樞機?！鹅`樞·海論》也說到：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府?！睋⒘驳萚19]考探，上述髓海所輸之兩處并非髓海理論的應用性腧穴，而是髓海之輸的范圍面。從人體結構上看，這個范圍面與頸項部高度吻合，亦有力佐證了此結論。由此可見，在精生髓的機制中，頸項可調控五臟六腑和髓海。若頸項少陽樞機運轉正常，則開闔有度，五臟六腑之精守生發(fā)之紀，顱腔之精守封蟄之律，精的運行有序，則髓海有余，人體自然“輕勁多力、自過其度”；若少陽樞折，便無開闔，五臟六腑之精生發(fā)之紀失守，顱腔之精封蟄之律盡失，精的運行失常，則髓海不足，繼而“腦轉耳鳴、脛酸眩冒、目無所見、懈怠安臥”。

3.2.2 少陽樞機針法調節(jié)氣海 《靈樞·海論》云：“膻中者，為氣之海，其輸上在于柱骨之上下，前在于人迎?！薄犊滴踝值洹穼Υ溯斪直玖x的訓釋為“盡”[20]，上下偏向于對高低范圍的估量描述，故“柱骨之上下”形容的是風府穴至大椎穴之間的范圍。人迎與喉結相平，在胸鎖乳突肌前緣，所以從整體觀角度考量，此氣海之波所盡處大致是位于頸項部的范圍。氣海即人身之氣匯聚之處，腎為生氣之根，脾為生氣之源，肺主氣司呼吸，肝調暢氣機，均與氣海的功能密不可分，正如《類經·攝生類》所云：“人之有生，全賴此氣。 ”[21]石學敏院士從氣海理論出發(fā)創(chuàng)立的，以頸前人迎穴為主穴的“司氣海，調血壓”針刺技術在臨床應用中已取得了良好效果[22]。而少陽樞機針法同樣以氣海理論為依托，通過針刺顱項部氣海所輸之處以調樞機、理氣海，進而調控肺脾肝腎諸臟及一身之氣機。

3.2.3 少陽樞機針法調節(jié)血海及水谷之海 “審守其輸”是《靈樞·海論》對于四海病候的治則，上文也提到四海之輸并非所輸處腧穴的簡要羅列，而是指代一個范圍。由于經文中水谷之海和血海所輸處的空間跨度較大，尚不能將其限定統(tǒng)一至人體的任一解剖范圍，故臨床實用性較差。不過本課題組基于長期臨床實踐發(fā)現，頸項部亦有調節(jié)血海及水谷之海的功能，分析后認為其原因可能與以下兩個方面有關，一方面，《靈樞·海論》所云“夫十二經脈者……乃合之于四海乎”，可見四海發(fā)源于十二經脈之營衛(wèi)血氣，故四海之間互根互用，皆可滲灌濡養(yǎng)，調其虛實之際不能不整體考慮四者之間相互影響、互為因果的關系，故頸項在調控髓海和氣海的同時，亦對血海和水谷之海產生一定的影響。另一方面，《重廣補注黃帝內經素問》云：“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝藏，何也？肝主血海故也?！盵23]沖脈者為血海?！鹅`樞·海論》曰：“胃者為水谷之海?！薄督饏T要略》云：“見肝知病，知肝傳脾，當先實脾。”《素問·寶命全形論》載：“土得木而達?！苯渣c明沖脈血海和脾胃水谷之海皆由肝所主，而肝之氣化集中輸注于頸項，故少陽樞機針法能夠通過調節(jié)少陽樞機，而調節(jié)血海和水谷之海。

3.3 溫扶腰臀少陰之樞，主寒，盡消陰翳 腰臀部區(qū)域屬少陰，于時應冬，主寒，位于北方，是調節(jié)三陰開闔氣化的主開關。寒為陰邪，最易傷人陽氣，乃百病之源，風、暑、濕、燥、火皆可由寒氣所生，故外感內傷，寒邪為多?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸昂邿嶂?。”綜觀《傷寒雜病論》之論“傷寒為病者，以其最盛殺厲之氣也”，其傷寒部分實則乃論傷寒和傷陽為病，始終貫穿著扶陽除寒的思想。后世醫(yī)家鄭欽安受張仲景的影響，善用附子及四逆輩化裁而治療百余種疾病，鄭氏[24]認為：“桂附干姜，純是一團烈火，火旺則陰自消，如日烈而片云無?！瘪T師臨證也極力推崇《黃帝內經》“陽氣者，若天與日”的思想，重視腎陽的溫煦作用，倡導針刺腰臀區(qū)域以溫扶少陰之真元，從而治療各種陰寒性疾病，其理論來源于《素問·金匱真言論》：“北風生于冬，病在腎，俞在腰股……故冬氣者病在四肢?！瘪R蒔[25]《黃帝內經素問注證發(fā)微》注曰：“《陰陽應象大論》謂在天為寒，在臟為腎，故人之受病當在于腎。凡外而腰股之所，乃腎之分布也，則俞穴之在腰股者，其并從之而外應矣。”《素問·脈要精微論》中也記載：“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣?！瘪T師多年來發(fā)現，以開結、燒山火為核心手法的少陰樞機針法，其溫通少陰、溫陽除寒的力量有時甚至超過“姜附桂”等中藥，并且溫通作用迅速，溫熱作用持久，熱至病所，陰翳之證常常能應手而消，充分體現了少陰樞機針法的溫通之力、溫補之力、溫熱之力、除寒之力。少陰樞機針法通過調腎氣、通腎氣、溫腎氣、補腎氣、祛寒邪以調少陰樞機開闔，從而恢復少陰之氣的運行和氣化作用，實現調暢少陰及三陰氣機、氣化的目的。

4 樞機針法的技術操作規(guī)范

《靈樞·根結》：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞……樞折則脈有所結而不通，視有余不足，有結者皆取之?！贝私浳脑俣忍岬搅巳柸幍臍饣饔?，敘述似乎相對繁復，但實則重點突出了后半句—“樞機不利”的針刺治則?！皹姓邸奔粗干訇?、少陰為樞的功能失常，其病理表現為脈有所結而不通，緊接著便確立了“視有余不足，有結者皆取之”的基本治則。承淡安先生[26]對此也認識到：“第仲景復以病態(tài)及病灶之領域所在，結合寒、熱、虛、實、表、里，而分立六經辨證?！笔艽藛l(fā)，樞機針法的操作特點是以“神客共會”的動態(tài)腧穴觀—穴結為線索，運用系統(tǒng)化的針刺手法體系—通痹開結調氣針法[27]，辨結開結，以調樞機。

4.1 神客共會，從結立論 結，原指用繩、線、皮條等綰成的疙瘩，在中醫(yī)學中有凝結、不暢之義，并以脈象、病名、證型等形式記載于文獻，在經絡系統(tǒng)中多以結節(jié)、斑疹、條索等病癥反應點的形式出現?！鹅`樞·九針十二原》對此專門進行了論述，曰：“神乎，神客在門。”《靈樞·小針解》注“神客者，正邪共會也，在門者，邪循正氣之所出入也”，表明腧穴乃神客相爭、相互博弈之要地，若正虛無力祛邪外出，則神氣和客氣易共會于腧穴內?！秱炛榧酚性疲骸吧w邪氣入里，必挾身中所有以為依附之地?！盵28]腧穴雖非皮脈肉筋骨，但必有有形之物可供邪氣依附、客居，從而形成有形之穴結[29]。若穴結處于頸項區(qū)域和腰臀區(qū)域，就會繼發(fā)樞機不利，導致六氣運行和氣化障礙而發(fā)病，故而針刺調樞機當從結立論。筆者臨證發(fā)現人身之穴結也大多位于頸項區(qū)域和腰臀區(qū)域，而且以經穴成結為主，其次是阿是穴結及奇穴結。運用通痹開結調氣針法開結調氣，結開則經絡之氣通，充分體現了針灸疏通經絡的作用，從而能夠恢復經絡正常的生理功能。正如 《靈樞·刺節(jié)真邪》所云：“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經，令之不通，視而瀉之，此所謂解結也?！苯Y開則樞機之氣行，結消方能徹底通調少陽和少陰之開闔氣化，從而恢復人體六氣的正常運行和陰陽氣化協調平和的狀態(tài)，正如《靈樞·終始》所述：“凡刺之道，氣調而止?！?/p>

4.2 視有余不足，有結者皆取之 《素問·至真要大論》言：“結者散之。”穴結是邪氣積于穴內，其本質上與積證形成的機制相同，即瘀結?！鹅`樞·百病始生》：“積之始生，得寒乃生?！惫士蓪⒋丝蜌庵饕獨w結于寒。結乃寒生，寒則氣收，寒凝則血瘀，二者往往相互影響，均會導致經脈的血氣瘀滯不通。由于《黃帝內經》理論的邏輯起點是“血氣”，而非“氣血”[30]，所以解結的過程要遵循從血到氣、從形到神的治療順序，而非由氣到血—疏通氣血的治療思路?！额惤泩D翼·四卷·針灸諸則》云：“凡諸病之作，皆由血氣壅滯，不得宣通，針以開導之，灸以溫暖之。”[31]馮師在針灸時常說：“治病先解結，結開病自解?！蓖ū蚤_結調氣針法先開結，再調氣，重視針刺手法間“君、臣、佐、使”的配伍關系，能夠最大限度地發(fā)揮針刺的疏通作用，可以對目標區(qū)域進行地毯式的解結，符合“有結者皆取之”的治療要求，是系統(tǒng)化的針刺手法體系。其中君法為蒼龜探結，發(fā)揮探結尋結的診斷過程；臣法即搗法和恢刺法，為核心的開結針法；再根據穴結的不同靈活配伍《靈樞·官針》的五刺、九刺和十二刺，為佐法；使法為赤鳳迎源，以激發(fā)經氣、留滯經氣并調和諸法。常規(guī)情況下，針開頸項區(qū)域少陽樞機和腰臀區(qū)域少陰樞機的穴結，即可通調六氣的運行和氣化，但如果其余四部區(qū)域（太陽、陽明、太陰、厥陰）出現頑固性的病結，則仍需針至病所以精準解結。

4.3 少陽樞機針法的操作細則 風府穴是少陽樞機針法中的主穴，其針刺方法不同于現有的操作：患者取俯臥位，醫(yī)者先用押手切診后正中線上的枕骨下緣，向上5mm做定位標識點，選取0.4mm×25mm的無菌針灸針，從定位標識點向上方呈45～50°刺入毫針，緩慢試探進針，至針尖觸及枕骨面，方可行通痹開結調氣針法：反復向左、右兩側從天部針至地部，細心感受指下針感以探尋病結，探至病結后，以病結為中心不斷提搗，有如雞雀之啄食，可以配合數次向左、右方向的搖擺、撬撥，使手下的緊疾感、堅硬感、砂樣感或針尖被禁錮感消失，直至出現徐和感。最后刺手拇、食兩指捏持針柄呈交互狀，細細捻搓數次，然后張開兩指，一搓一放，狀如飛鳥展翅，搓摩約呈720°，使針感向四周及深部放射，刺激量以患者能耐受為度，留針30min。操作時必須嚴格掌握針刺的角度和深度，切忌使用長于25mm的針灸針，以防刺入枕骨大孔傷及延髓。其余配穴常規(guī)進針后也應按通痹開結調氣針法的步驟操作。

風府穴區(qū)位于寰樞關節(jié)處，此關節(jié)是顱項交界區(qū)活動的樞紐，是脊柱諸關節(jié)中活動度最大的關節(jié)，易出現位移、紊亂，故而是頸項部最易形成穴結的部位。椎動脈在寰樞關節(jié)部有4個接近90°的彎曲，寰樞關節(jié)一旦出現紊亂，不僅會壓迫椎動脈和高位頸髓，引起椎-基底動脈缺血，還可誘發(fā)交感神經癥狀。少陽樞機針法通過針刺寰樞關節(jié)部風府穴區(qū)的穴結，能夠使椎動脈血液運行得到明顯改善，同時降低頸交感神經的興奮性，使椎動脈交感神經叢得到良性調整，從而改善腦干中網狀結構、前庭神經核區(qū)和內耳的血供；另一方面針刺至枕下肌群，此處有豐富的本體感受器，可以傳遞本體感覺，對硬腦膜進行有效的張力監(jiān)測[32]。少陽樞機針法通過多向透刺整個頸項部區(qū)域的穴結，對頸叢、臂叢和頸交感神經節(jié)均能起到調節(jié)作用，也能夠直接或間接地調節(jié)顱神經和腦功能；另外頸上神經節(jié)在高血壓的形成中起到重要的作用，所以少陽樞機針法除可司氣海、主髓海，還能夠調血壓。此外，頸上神經節(jié)還通過神經纖維及神經活性物質與內分泌、免疫系統(tǒng)廣泛聯系，參與神經-內分泌-免疫調控[33]，所以少陽樞機針法在重癥肌無力[16]、頸源性頭痛[34]等疾病的治療中也有著優(yōu)異的表現。由此可見，來源眾多的神經、血管分布和廣泛的交通是少陽樞機針法治療樞機不利和四海病的解剖基礎。

4.4 少陰樞機針法的操作細則 腎俞是少陰樞機針法的主穴，其位于第二腰椎棘突下，后正中線旁開1.5寸處，與肋弓下緣齊平，相當于第三腰椎橫突的位置。針刺方法也不同于現有的操作，是在通痹開結調氣針法（同前文所述）的基礎上，向內斜刺至第三腰椎橫突上，重點配伍針刺補法，特別是燒山火手法，遵循《難經·七十八難》“得氣，因推而內之是謂補”[35]的原則進行操作。燒山火來源于《黃帝內經》，屬于復式針刺手法中的補法，具有溫陽除寒的功效，擅長治療各種寒濕頑痹?！端貑枴め樈狻吩唬骸按烫搫t實之者，針下熱也，氣實乃熱也?！逼渲小搬樝聼帷焙汀疤搶崱币焉婕盁交馃嵫a法的核心概念，只是尚未提出具體操作步驟和名稱。元·竇漢卿《針經指南·標幽賦》中載有寒熱補瀉法：“動退空歇，迎奪右而瀉涼；推內進搓，隨濟左而補暖?！盵36]其后《針灸大全·金針賦》中也明確提及燒山火的操作手法和針感要求，謂：“燒山火，治頑麻冷痹，先淺后深，用九陽而三進三退，慢提緊按，熱至，緊閉插針，除寒之有準?！盵37]馮師對燒山火進行了由博返約的歸納、提煉，認為燒山火手法之精髓在于針刺時向里用力，結開氣至氣聚是取效的基礎，臨床上取熱迅速，方便快捷。具體操作步驟包含速刺進針、分層操作、行針探結、重在開結、結開則氣至、氣至后行重插輕提的補法以及搓針取熱，以充分激發(fā)氣的溫煦作用，具有易學、易用和實用的特點。因通痹開結調氣針法中蒼龜探結、搗法等核心開結手法也主要是向里用力，所以在本質上亦屬于燒山火的初步應用，故二者合用可起到類似中藥“相須”的增效作用，可稱作“開結燒山火熱補手法”?；颊唠S著針開結開，氣至氣聚，往往立即出現腰部的熱感，捫之可感灼手；若再進一步在其他腰臀腧穴施此手法，甚至可出現全身的熱感，并且溫熱作用持久，熱至病所。需注意的是針刺方向應為向內30～45°，深度必須達到腰椎橫突，切忌針過橫突，以防止傷及腎臟、血管等重要解剖結構。其余配穴常規(guī)進針后也應按通痹開結調氣針法和“開結燒山火熱補手法”的步驟操作。

腎俞穴區(qū)位于腰三橫突處，下方皮膚較厚，皮下組織致密，深處有胸腰筋膜、豎脊肌、腰方肌、腎臟等，更有腰大肌在內，受到第1～3腰神經節(jié)段支配。以少陰樞機針法在腎俞穴區(qū)多向透刺穴結，可以刺激髂腹下神經、髂腹股溝神經、生殖股神經、股外側皮神經、股神經、閉孔神經、臀上皮神經等眾多來自腰叢和腰1～腰3后外側束的神經分支；在整個腰臀區(qū)域透刺穴結，可涉及腰叢、骶叢和腹腔叢、腹下叢，這些神經支配了從下腹部到下肢的區(qū)域。其次，腎陽虛證的物質基礎在于下丘腦-垂體-靶腺軸的功能低下，有研究表明“腎俞”穴區(qū)和腎上腺在感覺和交感神經支配方面存在節(jié)段性聯系[38]，刺激腎俞穴能夠通過垂體-腎上腺軸降低血清促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）的水平，可對腎陽虛證起到治療作用[39]，故而少陰樞機針法可治療各種陰寒性疾病。總之，腰臀區(qū)域的腎俞穴堪稱人體能量最大的腧穴之一，是強壯延年、未病先防的保健要穴，也是腰部活動的樞紐和受力最大、最易損傷、最易形成穴結的腧穴部位。

4.5 少陽樞機針法和少陰樞機針法的次第使用 少陽樞機和少陰樞機之間存在著非常密切的聯系，二者在生理病理上均可相互影響。從藏象角度而論，《醫(yī)宗金鑒》有云：“蓋腎為堅藏，多虛少實，因肝本為子，偏喜疏泄母氣?！盵40]從髓海角度來看，腎主精生髓、益髓海，少陽樞機可調節(jié)髓海。從血氣運行角度出發(fā)，《黃帝內經靈樞集注·衛(wèi)氣》曰：“脈內之血氣，從氣街而出于脈外。脈外之氣血，從井滎而溜于脈中，出于氣街?！盵41]通過氣街和井滎輸經合的中轉，少陽三焦和少陰血脈之間形成了一個相互連通的經氣運轉環(huán)路，從而溝通了少陽樞機和少陰樞機。《素問·厥論》云：“少陽厥逆，機關不利，機關不利者，腰不可以行，項不可以顧?！闭巧訇枠袡C不利影響到少陰樞機的典型例證。少陽為春在東屬風，少陰為冬在北屬寒，《素問·骨空論》曰，“風者，百病之始也”，寒為百病之源，并且在所有的六種氣象因素中，《黃帝內經》認為致病最多、最廣的是寒邪，筆者臨床常常將少陽樞機針法和少陰樞機針法合并使用，一體一用，一陰一陽，一上一下，一標一本，一虛一實，一表一里，一風一寒，從樞機之穴結入手，開穴結、消病結、通經絡、調樞機、和開闔、暢氣機、除風寒、祛六淫、理四海、調精氣、溫陽氣、消陰翳、行六氣、復氣化，使氣機升降出入協調有序，六氣的運行和氣化得到恢復，陰陽之氣化隨著天地太極圖的運行變化而變化，既不太過，也無不及，最終達到氣化相宜、開闔有度、陰陽自和的“圣度”狀態(tài)，并針對病情取其所宜，正如《素問·三部九候論》所云“無問其病，以平為期”，以及《素問·生氣通天論》“因而和之，是謂圣度”。 見圖3～5。

圖3 少陽樞機針法Fig.3 Shaoyang Shuji Acupuncture

圖4 少陰樞機針法Fig.4 Shaoyin Shuji Acupuncture

圖5 樞機針法全貌Fig.5 Shuji Acupuncture Full Picture

馮師臨證運用樞機針法除少陽病（寒熱、郁證、中風等），少陰?。ㄑ础⒛蚴Ы?、癃閉等），髓海?。ǘQ、眩暈、頭痛等），氣海?。ǜ哐獕?、咳喘、鼾癥等），沖脈血海?。ㄔ陆洸徽{、痛經、絕經前后諸癥等）及水谷之海?。ㄎ竿?、呃逆、嘔吐等）等外，用于運動系統(tǒng)疾?。i椎病、腰椎間盤突出癥、膝關節(jié)炎等），神經系統(tǒng)疾?。ㄅ两鹕　⑷嫔窠浲?、重癥肌無力等），免疫系統(tǒng)疾?。◤娭毙约怪?、類風濕性關節(jié)炎、干燥綜合征等），皮膚類疾?。ㄊn麻疹、帶狀皰疹、濕疹等），心神系疾病和五官類疾病等諸多系統(tǒng)科別疾病的治療，也取得滿意的療效。

5 驗案舉隅

患者梅某，女，55歲，2020年6月17日初診。患者自訴反復雙下肢冷痛8年，冷入骨髓，如浸冷水，尤以膝關節(jié)為甚，三伏天仍需穿兩層厚棉褲并帶護膝御寒，受涼、勞累后加重，得溫則緩，屈伸不利，步履艱難，曾去多處就診，口服多種中西藥，行針刺、艾灸、理療等多種療法，緩解均不明顯，近半年來上述癥狀加重，遂至我科就診。輔助檢查：雙膝關節(jié)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：右膝關節(jié)少量積液，右膝半月板后角Ⅱ度損傷，左膝前緣及兩側緣軟組織挫傷。腰椎電子計算機斷層掃描（computer tomography，CT）示：L4～5椎間盤向后突出。 頸椎五位片（張口位+正側位+雙斜位）示：生理曲度反弓，寰樞關節(jié)左側間隙變窄。刻診：其人拄雙拐前來，面色 白，雙下肢冷痛，無關節(jié)變形，無晨僵，伴頸項僵直，雙上肢麻痛，頭暈頭痛，腰痛不可俯仰，納寐可，小便清長，大便稀薄，舌質紫，苔白，脈沉細。查體：右膝微腫，浮髕試驗陽性，過伸、過屈試驗陽性。中醫(yī)診斷：痹證（少陰病、少陽?。槐孀C：陽虛寒凝、陽氣不升、樞機不利。西醫(yī)診斷：1.膝骨性關節(jié)炎（雙側）；2.混合型頸椎??；3.L4～5腰椎間盤突出癥。治法：通痹開結、調和樞機、溫扶少陰、通達少陽。針刺方法：樞機針法，擬五次為一個療程。在行燒山火時患者便感雙足冒涼風，隨即出現腰部發(fā)熱，熱感沿著臀部和雙下肢傳導到雙膝，之后達雙足，最后逐漸出現上肢及全身的熱感。

2020年6月20日二診。患者步伐好轉，已不用拄拐，訴冷痛已消大半，可脫去一層棉褲，且頭暈頭痛、雙臂麻痛等明顯減輕，繼續(xù)用樞機針法治療。

2020年6月24日三診。見其穿牛仔褲前來，喜形于色，訴諸癥皆已明顯緩解，后又繼續(xù)樞機針法治療，至8月中旬去山西旅游月余而無恙。

按語：本案患者年逾五旬，病源于素體陽虛，復感寒邪，寒邪侵犯少陰、少陽。陽虛寒凝，陽氣不升，水氣不化，濫溢肢體，則下肢沉重冷痛，屈伸不利，甚則冷入骨髓，如浸水中；寒邪深入其里，則表現為舌質紫、脈沉細。馮師認為樞機針法作為一種非藥物療法，其疏解少陽、溫通少陰的力量可與小柴胡湯和四逆湯相媲美，并且具有見效迅速、操作簡便安全、無毒副作用等優(yōu)勢，故以針代藥。初診時便已見效，三診后諸癥皆明顯緩解，樞機針法之療效可見一斑。

6 結語

樞機針法乃馮軍教授繼承《黃帝內經》和《傷寒雜病論》的六氣氣化理論總結出的新針法，其中首次提出了諸多創(chuàng)新性認識：通過重新解讀《傷寒論》中的針灸學思想，提出完整的六經樞機開闔針法；太極圖是奠定中醫(yī)理論的科學模型圖，基于太極時相圖中天人相應的中醫(yī)氣化核心理論，繪制出人體六氣（六經）太極運行模型圖；厘清《傷寒論》之六氣和五運六氣之六氣的內涵差異；提出樞機部位橫向取穴法，并確立頸項少陽樞機和腰臀少陰樞機的穴結為治療靶點；闡述少陽樞機針法治療四海病的理論依據；提出治病先治結的穴結理論、通痹開結調氣針刺手法和“取熱迅速、方便快捷”的開結燒山火熱補手法，并揭示風府和腎俞等腧穴全新的定位、針刺方法、重要作用和起效機制，使針灸的治療目的從通經絡轉化成通六氣、復氣化、和陰陽；最后進一步明確天人相應觀，隨天時、氣化復、陰陽和，即人體陰陽之氣化隨著天地太極圖的陰陽氣化變化而變化，以達到氣化相宜、開闔有度、陰陽自和的動態(tài)平衡的“圣度”狀態(tài)。樞機針法這一新針刺療法的提出，必將對針灸學的發(fā)展產生積極影響。