張曉東 羅麗 項(xiàng)濤

(西南交通大學(xué)附屬醫(yī)院 成都市第三人民醫(yī)院急診科，四川 成都 610031)

中國(guó)心搏驟?；颊咝姆螐?fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)后整體病死率仍很高，在北京存活出院率為1.3%[1-2]。高質(zhì)量的CPR能夠提高心搏驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)(return of spontaneous circulation，ROSC)，高質(zhì)量的胸外心臟按壓是高質(zhì)量CPR的核心，人工按壓質(zhì)量和理想CPR的要求差距很大。多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)受過(guò)培訓(xùn)的非專業(yè)人員或?qū)I(yè)人員也有50%以上達(dá)不到美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)CPR指南要求，并且人工按壓>1 min按壓質(zhì)量就會(huì)衰減，4 min后正確按壓的比例就不足30%[3]。機(jī)械按壓可提供穩(wěn)定的高質(zhì)量胸外心臟按壓，與傳統(tǒng)人工胸外心臟按壓相比，機(jī)械按壓可持續(xù)性強(qiáng)，能夠避免醫(yī)師體力耗竭，在長(zhǎng)時(shí)程CPR和救護(hù)車等特定場(chǎng)景下也能保證按壓的有效及可持續(xù)[4]。盡管AHA CPR指南目前推薦使用機(jī)械按壓的證據(jù)等級(jí)較低[5]，但在美國(guó)、日本以及中國(guó)等多個(gè)國(guó)家使用機(jī)械按壓的比例卻越來(lái)越高[6-7]。某些研究顯示院前心搏驟停采用機(jī)械按壓與人工按壓相比并不能顯著改善患者預(yù)后[8-10]，但也有研究表明機(jī)械按壓在提高院內(nèi)心搏驟?；颊逺OSC方面優(yōu)于人工按壓[11]。目前機(jī)械按壓對(duì)心搏驟?；颊逺OSC及預(yù)后的影響因素仍缺少相關(guān)臨床研究。本研究采用回顧性隊(duì)列研究，分析在急診搶救室對(duì)非創(chuàng)傷心搏驟?；颊呤褂脵C(jī)械按壓對(duì)ROSC率的影響因素，為優(yōu)化使用機(jī)械按壓提供臨床參考。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究是一項(xiàng)在急診室進(jìn)行的單中心、回顧性的隊(duì)列研究，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)成都市第三人民醫(yī)院機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)和倫理委員會(huì)審查和批準(zhǔn)。選擇2018年6月1日—2019年12月31日急診收治的非創(chuàng)傷性心搏驟?；颊咦鳛檠芯繉?duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[12-13]：(1)年齡≥18歲；(2)急診目擊心搏驟?；颊呋蛟和庑牟E?；颊咴诒凰偷郊痹\室時(shí)仍在持續(xù)進(jìn)行CPR；(3)在急診接受機(jī)械按壓。排除標(biāo)準(zhǔn)[12-13]：(1)心搏驟停到接受心臟按壓時(shí)間>2 min；(2)創(chuàng)傷性心搏驟?；蛑舷?；(3)孕婦；(4)在到達(dá)急診室前已經(jīng)接受機(jī)械按壓；(5)數(shù)據(jù)缺失；(6)患者家屬拒絕治療。

1.2 研究方法

1.2.1 機(jī)械CPR流程及分組

所有患者在心搏驟停時(shí)立即接受人工胸外心臟按壓，直到Lucas心肺復(fù)蘇儀(lund university cardiopulmonary assist system，Lucas)安裝完成。機(jī)械CPR操作流程如圖1所示。所有患者均接受氣管插管、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2)、腎上腺素等治療。根據(jù)心搏驟停患者CPR后是否發(fā)生ROSC，分為ROSC組和非ROSC組。ROSC定義為恢復(fù)為竇性或室上性心律，可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)至少20 min[6，9，12-16]。持續(xù)復(fù)蘇30 min后，若患者仍未恢復(fù)意識(shí)，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，瞳孔散大，無(wú)光反射，大動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)法觸及，血壓測(cè)不出，無(wú)自主呼吸，則定義為復(fù)蘇失敗。

圖1 機(jī)械CPR流程

1.2.2 數(shù)據(jù)收集

收集患者人口學(xué)和臨床資料，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、心搏驟停病因(心源性和非心源性)、首次監(jiān)測(cè)心律(可除顫心律和非除顫心律)、CPR開始時(shí)間、CPR持續(xù)時(shí)間、Lucas安裝時(shí)間、Lucas開始按壓時(shí)間、腎上腺素用量、插管成功后即刻及Lucas使用后15 min PetCO2、入搶救室時(shí)和使用Lucas 15 min后動(dòng)脈血pH值。心搏驟停的病因分為心源性和非心源性。心源性心搏驟停包括急性心肌梗死和/或室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)以及肺栓塞，非心源性心搏驟停包括代謝、電解質(zhì)失衡、呼吸或其他原因。首次監(jiān)測(cè)心律指心搏驟停后經(jīng)監(jiān)護(hù)儀或除顫器最初記錄到的心臟節(jié)律，其中可除顫心律包括心室顫動(dòng)和無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速；非除顫心律包括心臟停搏和無(wú)脈性電活動(dòng)。CPR開始時(shí)間指從患者發(fā)生心搏驟停到開始實(shí)施CPR的時(shí)間；CPR持續(xù)時(shí)間指從開始實(shí)施CPR到終止CPR時(shí)間；Lucas安裝時(shí)間是指從最后一次人工按壓結(jié)束至Lucas安裝完成的時(shí)間；Lucas開始按壓時(shí)間指從開始CPR到Lucas開始按壓的時(shí)間；根據(jù)既往對(duì)心搏驟?；颊呷斯PR后ROSC的獨(dú)立影響因素研究：腎上腺素用量≤5 mg、CPR時(shí)間≤30 min是獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[17]；插管成功后即刻PetCO2>10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)、CPR后15 min PetCO2>20 mm Hg和入搶救室時(shí)pH值>7.05能夠預(yù)測(cè)人工CPR后的預(yù)后[18-19]；根據(jù)本研究68例患者安裝機(jī)械裝置所用的時(shí)間平均為20.5 s，及之前國(guó)外研究中描述的21 s安裝時(shí)間[16]，本研究以20 s作為L(zhǎng)ucas安裝時(shí)間的截?cái)嘀?；因心搏驟停CPR中有“黃金4分鐘”的共識(shí)，故以此作為L(zhǎng)ucas開始按壓時(shí)間的截?cái)嘀?，把? min定義為早期組，>4 min定義為晚期組。

1.2.3 觀察指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)為ROSC率、4 h存活率和存活入院率。按照是否恢復(fù)ROSC分析兩組患者ROSC的影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。分類變量以百分比或率表示，并通過(guò)χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。采用SPSS 15.0進(jìn)行分析。對(duì)單因素分析有意義的危險(xiǎn)因素(P<0.05)再進(jìn)行多因素的logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響心搏驟?；颊邫C(jī)械按壓后ROSC的單因素分析

由表1可見(jiàn)，兩組患者CPR持續(xù)時(shí)間、腎上腺素用量、使用Lucas的早晚、入搶救室時(shí)pH和Lucas使用后15 min PetCO2差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 影響心搏驟停患者機(jī)械按壓后ROSC的單因素分析

2.2 影響心搏驟?；颊邫C(jī)械按壓后ROSC的多因素logistic回歸分析

以CPR后ROSC為因變量，以上述存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的單因素為自變量，納入logistic回歸分析模型，量化賦值見(jiàn)表2，多因素logistic回歸分析見(jiàn)表3。由表2、表3可見(jiàn)CPR持續(xù)時(shí)間(≤30 min)、早期使用Lucas(≤4 min)、入搶救室時(shí)pH(>7.05)和Lucas使用后15 min PetCO2值(>20 mm Hg)是機(jī)械按壓CPR后ROSC的保護(hù)因素。

表2 量化賦值表

表3 影響心搏驟?；颊邫C(jī)械按壓后ROSC多因素logistic回歸分析

2.3 早期Lucas組和晚期Lucas組對(duì)心搏驟?；颊哳A(yù)后分析

與晚期組相比，早期組存活入院率較高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。早期組患者4 h生存率明顯高于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 早期Lucas組和晚期Lucas組對(duì)心搏驟?；颊哳A(yù)后分析

3 討論

在此項(xiàng)研究中，單因素分析顯示CPR持續(xù)時(shí)間(≤30 min)、腎上腺素用量(≤5 mg)、早期使用Lucas(≤4 min)、入搶救室時(shí)pH和Lucas使用后15 min PetCO2是心搏驟?；颊卟捎脵C(jī)械按壓后ROSC的獨(dú)立影響因素，經(jīng)過(guò)多因素logistic回歸分析校正混雜因素后最終顯示CPR持續(xù)時(shí)間(≤30 min)、早期使用Lucas(≤4 min)、入搶救室時(shí)pH>7.05和Lucas使用后15 min PetCO2>20 mm Hg是機(jī)械按壓后ROSC的保護(hù)因素。

CPR持續(xù)時(shí)間(≤30 min)對(duì)于機(jī)械按壓后ROSC是保護(hù)因素，這與既往人工按壓的ROSC影響因素研究結(jié)果一致[20]。筆者認(rèn)為，持續(xù)高質(zhì)量的胸外心臟按壓無(wú)論人工還是機(jī)械對(duì)CPR后ROSC率都有明顯影響，但是隨著CPR持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，即使機(jī)械按壓的質(zhì)量遠(yuǎn)高于人工按壓，但心、腦、肺等重要器官缺氧、缺血再灌注損傷，最終也會(huì)影響ROSC成功率并進(jìn)一步直接決定后期存活率和神經(jīng)功能恢復(fù)。ROSC后心搏驟停后綜合征的病理生理改變類似于膿毒癥的病理生理改變[21]，ROSC后主要死亡機(jī)制是全身炎癥反應(yīng)、再灌注損傷造成的不可逆多器官衰竭。因而在越短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)ROSC這種損傷越小。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，腎上腺素用量經(jīng)多因素分析校正混雜因素后證實(shí)不是機(jī)械按壓后ROSC的獨(dú)立影響因素，既往研究關(guān)于人工按壓腎上腺素用量<5 mg是否為ROSC的保護(hù)因素結(jié)論不一，周夷霞等[17]認(rèn)為腎上腺素用量是心搏驟停患者CPR后ROSC的獨(dú)立影響因素。原因可能是腎上腺素的α受體激動(dòng)作用對(duì)增加冠狀動(dòng)脈和腦的血流灌注是有益的，但加重微循環(huán)缺血卻是有害的；β受體激動(dòng)是負(fù)面效應(yīng)，會(huì)增加心肌耗氧量，減少心內(nèi)膜下血管灌注，增加心律失常的發(fā)生率；另蔡志仕等[22]多因素回歸分析研究卻未篩出腎上腺素用量是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。最新2019年AHA CPR指南建議腎上腺素使用1 mg，3～5 min/次；不推薦單次大劑量[12]。但對(duì)于累計(jì)腎上腺素用量對(duì)ROSC的影響，目前無(wú)論機(jī)械按壓背景下得出的結(jié)論還是人工按壓的結(jié)論均需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

基于現(xiàn)有院前幾項(xiàng)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究(包括PARAMEDIC實(shí)驗(yàn)[9]、CIRC實(shí)驗(yàn)[23]和LINC研究[24])及系統(tǒng)評(píng)價(jià)[25]結(jié)果表明與人工CPR相比，在院前使用機(jī)械CPR裝置未能明顯改善臨床結(jié)局。目前認(rèn)為這與安裝機(jī)器早期中斷按壓、按壓損傷胸肋骨及內(nèi)臟器官以及干擾早期除顫可能抵消了機(jī)械按壓的益處有關(guān)。但以上研究結(jié)果和分析均是基于院外心搏驟停。Ong等[26]在兩家新加坡醫(yī)院急診科進(jìn)行的一項(xiàng)研究共計(jì)納入了1 011例(459例人工CPR，552例機(jī)械CPR)患者，比較機(jī)械按壓與人工按壓復(fù)蘇效果。結(jié)果顯示，機(jī)械CPR的ROSC率優(yōu)于人工按壓。筆者的研究也是基于急診科場(chǎng)景下使用機(jī)械按壓進(jìn)行CPR。結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期使用Lucas(≤4 min)是機(jī)械按壓ROSC的保護(hù)因素。分析原因可能與以下因素有關(guān)：(1)院內(nèi)復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)較院前有更多的人員參與CPR，經(jīng)過(guò)反復(fù)培訓(xùn)，團(tuán)隊(duì)能在20 s左右完成Lucas的安裝，大大縮短了按壓中斷時(shí)間。本研究68例患者安裝機(jī)械裝置所用的時(shí)間平均20.5 s，也與之前國(guó)外研究中描述的21 s很相近[16]；(2)機(jī)械胸外心臟按壓早期介入可在復(fù)蘇關(guān)鍵期提供較人工更穩(wěn)定的高質(zhì)量胸外心臟按壓；(3)Lucas的早期安置使用使得急診室的醫(yī)護(hù)人員能夠?qū)⒏嗟木ν度氲礁呒?jí)生命支持上，比如氣管插管和亞低溫治療，尤其是在人員短缺的情況下。

本研究結(jié)果表明，機(jī)械按壓可以提高急診科心搏驟?；颊叩腞OSC率。兩組心搏驟?；颊叩腞OSC率為52.4%～69.2%，高于之前一項(xiàng)7個(gè)省14家教學(xué)醫(yī)院多中心研究的結(jié)果。這項(xiàng)研究納入了從2015年7月—2017年7月急診科收治的517例心搏驟?；颊?，研究報(bào)道的機(jī)械按壓組和人工按壓組ROSC率分別為52.4%和30.5%[27]。本研究結(jié)果表明早期使用Lucas(≤4 min)和晚期使用Lucas(>4 min)兩組相比，ROSC后最終存活入院率相似，但早期組4 h存活率較高。原因可能在于遠(yuǎn)期存活率不僅與按壓質(zhì)量相關(guān)，更與ROSC后綜合治療如亞低溫腦保護(hù)、臟器替代治療、積極的原發(fā)病及并發(fā)癥治療密切相關(guān)[28]。

本研究表明入搶救室時(shí)pH>7.05是機(jī)械按壓CPR后ROSC的保護(hù)因素，這與既往人工按壓ROSC影響因素研究結(jié)論一致[29]。已有研究表明人工CPR前較高的pH值與心搏驟停后患者良好的臨床結(jié)果相關(guān)。復(fù)蘇前pH>7.05是院外心搏驟停良好結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[18]。分析原因可能是心搏驟停導(dǎo)致組織氧供迅速耗竭，乳酸堆積導(dǎo)致代謝性酸中毒，復(fù)蘇前pH值越高說(shuō)明驟停到復(fù)蘇的時(shí)間可能更短，因此預(yù)后更好。研究還顯示復(fù)蘇前pH值較乳酸有更好的預(yù)測(cè)ROSC的價(jià)值。

既往多項(xiàng)研究顯示CPR 20 min后PetCO2值>14.3 mm Hg可被用于預(yù)測(cè)ROSC[19]。本研究中，使用Lucas后15 min PetCO2值>20 mm Hg是機(jī)械按壓CPR后ROSC的保護(hù)因素，和顧建新[30]的研究結(jié)果相符。Sheak等[31]研究表明PetCO2水平與胸外心臟按壓深度有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。機(jī)械CPR后較人工按壓更高的PetCO2值說(shuō)明其按壓質(zhì)量高、穩(wěn)定持續(xù)，可以有效增加心輸出量和保證冠狀動(dòng)脈灌注壓，加速CO2的排放。

這項(xiàng)研究的不足：本研究是在一個(gè)單一的醫(yī)療中心急診科進(jìn)行的回顧觀察性研究，數(shù)據(jù)收集時(shí)間相對(duì)較短，樣本量相對(duì)較小。因此，研究結(jié)果需要進(jìn)一步的前瞻性研究和/或更大的、多中心的研究來(lái)證實(shí)。這些結(jié)果是否適用于其他不同級(jí)別的醫(yī)院和病房，如普通病房、重癥監(jiān)護(hù)病房和手術(shù)室，也有待確定。

對(duì)于急診非創(chuàng)傷性心搏驟?；颊?，早期使用機(jī)械按壓可能提高急診科非創(chuàng)傷心搏驟?；颊叩腞OSC率和4 h存活率；更短的復(fù)蘇時(shí)間、入搶救室時(shí)pH和Lucas使用后15 min的PetCO2值與ROSC率密切相關(guān)。