王娟 張郁魏 武麗

【摘要】目的：觀察激勵(lì)機(jī)制聯(lián)合壓力性損傷集束化管理在危重癥質(zhì)量改進(jìn)中的效果。方法：隨機(jī)抽取2019年9月至2020年8月采取激勵(lì)機(jī)制聯(lián)合壓力性損傷集束化管理的危重患者74例為研究組，2018年9月至2019年7月未采取激勵(lì)機(jī)制聯(lián)合壓力性損傷集束化管理的危重患者68例為對照組，對比分析激勵(lì)機(jī)制聯(lián)合壓力性損傷集束化管理在危重癥患者中的效果。結(jié)果：相較于對照組，觀察組總有效率較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低（P<0.05）。結(jié)論：在危重患者管理中，研究組患者各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，采用激勵(lì)機(jī)制聯(lián)合壓力性損傷集束化管理效果顯著。

【關(guān)鍵詞】激勵(lì)機(jī)制；聯(lián)合；壓力性損傷集束化管理；危重患者；質(zhì)量改進(jìn)

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章標(biāo)號(hào)：2096-5249（2021）02-0179-02

壓力性損傷作為危重癥患者護(hù)理的棘手問題，引起了業(yè)界越來越多的同行廣泛的關(guān)注和研究，但是臨床效果不是很穩(wěn)定[ 1 ]。受諸多因素的影響，績效作為量化護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理工作量的指標(biāo)、患者滿意度、目標(biāo)管理的方法，在越來越多的時(shí)候能起到很大的激勵(lì)作用。作為醫(yī)院現(xiàn)代化管理的標(biāo)志性體現(xiàn)，科學(xué)、合理的績效工資改革已經(jīng)成為提高管理質(zhì)量的抓手[ 2 ]。針對我科危重患者多、使用治療儀器治療時(shí)間長（易發(fā)機(jī)械性損傷）、帶管患者多、患者意識(shí)障礙、鎮(zhèn)靜、大小便失禁導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生率高等特點(diǎn)[3]。我們對帶入壓力性損傷、難免壓力性損傷患者進(jìn)行系統(tǒng)評估和護(hù)理，采用激勵(lì)機(jī)制聯(lián)合壓力性損傷集束化管理，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)抽取2019年9月至2020年8月采取激勵(lì)機(jī)制聯(lián)合壓力性損傷集束化管理的危重患者74例為研究組。其中女性33例，年齡20～39歲為12例，40～59歲4例，60～86歲17例；男性41例，年齡20～39歲為9例，40～59歲7例，60～83歲25例。

2018年9月至2019年7月未采取激勵(lì)機(jī)制聯(lián)合壓力性損傷集束化管理的危重患者68例為對照組。其中女性29人，年齡20～39歲為7例，40～59歲7例，60～82歲15例；男性39例，年齡17～39歲為9例，40～59歲7例，60～99歲23例。

對比分析激勵(lì)機(jī)制聯(lián)合壓力性損傷集束化管理在危重癥患者中的效果。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象均為急診搶救室必須通過轉(zhuǎn)運(yùn)完成，包括CT、MRI、介入治療、手術(shù)等診斷性檢查或到?？谱≡褐委煹奈Ｖ匕Y患者；（2）經(jīng)家屬同意后自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有其他惡性腫瘤的患者；（2）伴有精神異常，不配合研究者。

1.2 方法

1.2.1 激勵(lì)機(jī)制聯(lián)合壓力性損傷集束化管理

（1）將績效管理作為危重癥患者質(zhì)量改進(jìn)的抓手，采用激勵(lì)機(jī)制聯(lián)合壓力性損傷集束化管理模式，將患者壓力性損傷分為三個(gè)指標(biāo)進(jìn)行激勵(lì)：結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)兩個(gè)指標(biāo)值分別為10分，總分20分。對于結(jié)果指標(biāo)作為重點(diǎn)激勵(lì)點(diǎn)，當(dāng)住院病人壓瘡危險(xiǎn)因素評估表（Braden評分）≤16分、難免性壓力性損傷未發(fā)生、Braden評分≤12分、帶入性壓力性損傷瘡面未擴(kuò)大，給予責(zé)任護(hù)士20分的獎(jiǎng)勵(lì)，與前兩個(gè)指標(biāo)分總計(jì)納入護(hù)理質(zhì)量考核分，體現(xiàn)了“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的護(hù)士績效分配的原則，達(dá)到了患者、家屬、醫(yī)生、護(hù)士滿意度的目標(biāo)；對于Braden評分≤16分、難免性壓力性損傷發(fā)生、Braden評分≤12分、帶入性壓力性損傷瘡面擴(kuò)大，給予責(zé)任護(hù)士、當(dāng)班護(hù)士各20分的處罰，扣除相應(yīng)分值的護(hù)理質(zhì)量考核分。通過激勵(lì)機(jī)制，護(hù)理人員工作積極性更高、危重患者壓力性損傷預(yù)防及護(hù)理措施采取及時(shí)、有效。

（2）客觀分析患者的具體情況，對于存在壓力性損傷高危因素的患者及時(shí)填寫患者壓力性損傷評估及執(zhí)行報(bào)告表，主要包括壓力性損傷高危因素評估、Braden評分量表、壓力性損傷評估記錄（部位、分期、大小、瘡面情況、滲液形式、周圍皮膚情況）、護(hù)理措施（預(yù)防及Ⅰ級(jí)壓力性損傷護(hù)理措施、Ⅱ級(jí)壓力性損傷護(hù)理措施、Ⅲ級(jí)壓力性損傷護(hù)理措施、除以上措施外采取的個(gè)體化護(hù)理措施）。壓力性損傷三級(jí)質(zhì)控模式的啟動(dòng)：（一級(jí)）由科室的壓力性損傷專業(yè)組督導(dǎo)員進(jìn)行護(hù)理措施的檢查與質(zhì)控，對于存在的護(hù)理問題及時(shí)指出、矯正；（二級(jí)）對于高危因素不能及時(shí)有效避免或者瘡面復(fù)雜的患者，立即請護(hù)理部壓力性損傷專業(yè)組會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見采取有效的護(hù)理措施；（三級(jí)）護(hù)理部質(zhì)控追蹤檢查壓力性損傷發(fā)生原因分析、要求整改時(shí)限、質(zhì)量改進(jìn)效果評價(jià)。

（3）首先嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度，床頭懸掛翻身卡、班班交接全身患者皮膚并記錄在翻身卡三，及時(shí)采取有效的護(hù)理措施。當(dāng)Braden評分≤16分時(shí)，定時(shí)翻身，采用側(cè)身30°斜角，避免骶尾骨受壓；保持皮膚清潔，避免皮膚過于干燥；給予了艾灸聯(lián)合局部按摩，保持皮膚良好的血液循環(huán)，改善組織缺氧狀態(tài)；及時(shí)清理糞漬、尿漬，防止或減少失禁對皮膚周圍的浸漬；使用水袋、氣墊、防褥瘡波動(dòng)式氣墊床、翻身墊、三角枕、“O”型墊圈、“C”型墊圈；坐位時(shí)避免上身抬高30°；定時(shí)鼓勵(lì)患者活動(dòng)，或采取被動(dòng)活動(dòng)，以改變受壓點(diǎn)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的血糖值、血常規(guī)值、血漿白蛋白值，發(fā)現(xiàn)患者血糖值高立即遵醫(yī)囑動(dòng)態(tài)調(diào)整血糖值在理想范圍內(nèi)（8～10？mmol/L）；白細(xì)胞或中性高、及時(shí)做血培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果正確使用抗菌藥物；血漿白蛋白低于30？g/L者，遵醫(yī)囑給予人血白蛋白輸注、指導(dǎo)患者及家屬如何調(diào)配高蛋白食物、如何增加患者營養(yǎng)，從而改善了患者全身營養(yǎng)狀況，增加了患者壓力性損傷部位的營養(yǎng)，促進(jìn)了壓力性損傷的快速愈合。當(dāng)Braden評分≤12分時(shí)，除采取上述措施外，及時(shí)處理水泡，根據(jù)瘡面情況選用適當(dāng)?shù)姆罅?。對于瘡面有滲液的患者，給予了瘡面碘伏消毒處理、生理鹽水清潔、泡沫型敷料貼敷；對于瘡面干燥的患者，給予了瘡面碘伏消毒、生理鹽水清潔、水膠體敷料貼敷。

（4）對于愈合緩慢的瘡面，及時(shí)清創(chuàng)、除痂后，給予了外用重組人表皮生長因子噴至瘡面，促進(jìn)瘡面的修復(fù)。

（5）對于瘡面復(fù)雜者，及時(shí)請醫(yī)生治療，行瘡面換藥、封閉式負(fù)壓引流等方法。

（6）各種導(dǎo)管固定規(guī)范、有效，觀察及時(shí)、處理及時(shí)，交接班仔細(xì)。積極主動(dòng)采取院感相關(guān)消毒隔離措施，降低了并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2 壓力性損傷的集束化管理

未采取激勵(lì)機(jī)制聯(lián)合壓力性損傷的集束化管理帶入壓力性損傷有發(fā)生惡化、或繼發(fā)壓力性損傷發(fā)生，且護(hù)士工作積極性不高，主動(dòng)性差，患者基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量不高，護(hù)士不會(huì)主動(dòng)關(guān)注患者的檢驗(yàn)結(jié)果，只是機(jī)械的遵醫(yī)囑執(zhí)行，導(dǎo)致患者血糖管理效果欠佳，生化指標(biāo)異常時(shí)不能及時(shí)處理，不會(huì)主動(dòng)采取院感相關(guān)消毒隔離措施，增加了醫(yī)院感染的發(fā)生，增加了患者的住院天數(shù)，增加了患者的住院支出，增加了利均費(fèi)用，不能充分體現(xiàn)護(hù)士績效分配的原則。

2 結(jié)果

在危重患者管理中，研究組治療總有效率93.33%與對照組66.67%比較明顯升高（P<0.05），見表1。

3 討論

采用激勵(lì)機(jī)制聯(lián)合壓力性損傷集束化管理在危重癥患者質(zhì)量改進(jìn)中的臨床應(yīng)用效果顯著，護(hù)士工作積極、主動(dòng)，認(rèn)真填寫壓力性損傷評估及執(zhí)行報(bào)告表；全面評估壓力性損傷高危因素；仔細(xì)填寫B(tài)raden評分量表。及時(shí)記錄帶入壓力性損傷的部位、分期、大小、瘡面情況、滲液形式、周圍皮膚等情況，根據(jù)評分及時(shí)采取預(yù)防及Ⅰ級(jí)壓力性損傷護(hù)理措施、Ⅱ級(jí)壓力性損傷護(hù)理措施、Ⅲ級(jí)壓力性損傷護(hù)理措施、不可分期壓力性損傷護(hù)理措施[4]。認(rèn)真細(xì)致觀察患者皮膚情況、及時(shí)了解患者白蛋白值，發(fā)現(xiàn)低于白蛋白數(shù)值低于正常值時(shí)能第一時(shí)間與醫(yī)生積極溝通，遵醫(yī)囑給予白蛋白輸注、指導(dǎo)患者及家屬如何調(diào)配高蛋白食物、如何增加患者營養(yǎng)，從而改善患者全身營養(yǎng)狀況，增加患者壓力性損傷部位的營養(yǎng)，促進(jìn)壓力性損傷的快速愈合[5]。同時(shí)，還要及時(shí)觀察患者血常規(guī)值，發(fā)現(xiàn)有感染跡象，遵醫(yī)囑行血培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)。積極采取有效的預(yù)見性護(hù)理措施，主動(dòng)關(guān)注患者的血糖變化，能及時(shí)根據(jù)血糖值主動(dòng)調(diào)節(jié)胰島素泵，達(dá)到安全管理患者目的。及時(shí)杜絕壓力性損傷的發(fā)生和發(fā)展，使帶入的壓力性損傷愈合快，未發(fā)生惡化，無繼發(fā)性壓力性損傷發(fā)生；易發(fā)壓力性損傷的高?；颊撸˙raden評分≤12分者），壓力性損傷發(fā)生率低，患者舒適度好，基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量高，床單位整潔、干凈、舒適，各種導(dǎo)管固定規(guī)范、有效，觀察、處理及時(shí)，交接班仔細(xì)[6]。積極主動(dòng)采取院感相關(guān)消毒隔離措施，降低并發(fā)癥的發(fā)生，更是體現(xiàn)了“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的護(hù)士績效分配原則。對于危重病人，不采取激勵(lì)機(jī)制與應(yīng)激損傷集群管理相結(jié)合的方式，會(huì)使應(yīng)激損傷惡化，或發(fā)生繼發(fā)性應(yīng)激損傷。同時(shí)，護(hù)士工作積極性不高，主動(dòng)性差，病人基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量不高。護(hù)士不會(huì)主動(dòng)關(guān)注病人的檢測結(jié)果，導(dǎo)致血糖管理效果差，生化指標(biāo)異常，不能充分體現(xiàn)護(hù)士的績效分配原則[7-9]。

由此可見，激勵(lì)機(jī)制聯(lián)合壓力性損傷集束化管理在危重癥患者質(zhì)量改進(jìn)中的臨床應(yīng)用效果顯著，值得借鑒。

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