兒茶酚胺在蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)激性心肌病的臨床研究

張妙 尹澤黎 劉洋

【摘要】目的：觀察蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)激性心肌病患者不同時(shí)間點(diǎn)血漿兒茶酚胺的變化規(guī)律，及不同時(shí)間點(diǎn)血漿兒茶酚胺與超聲心動(dòng)圖左室射血分?jǐn)?shù)、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的關(guān)系。方法：選取2018年10月至2020年11月在湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院收治的符合條件的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者共117例，根據(jù)是否發(fā)生應(yīng)激性心肌病或急性心肌梗死分組，分為應(yīng)激性心肌病組（A組）、急性心肌梗死組（B組）、對(duì)照組（未發(fā)生應(yīng)激性心肌病及急性心肌梗死）三組（C組）， 其中發(fā)生應(yīng)激性心肌病組12例，發(fā)生急性心肌梗死組4例，對(duì)照組101例，收集基本資料，包括姓名、性別、年齡、血壓、心率、身高、體重測量、入院時(shí)進(jìn)行GCS評(píng)分、Hunt-Hess 分級(jí)等。收集所有入組患者入院24h內(nèi)的血漿兒茶酚胺及所有入組患者的第1d、第3d或第5d、第7d血漿兒茶酚胺。分析蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)激性心肌病中血漿兒茶酚胺的變化規(guī)律。結(jié)果：蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)激性心肌病的發(fā)生率是10.2%，急性心肌梗死發(fā)生率是3.4%。未出現(xiàn)應(yīng)激性心肌病也未發(fā)生急性心肌梗死是86.4%；蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)激性心肌病在發(fā)病一周內(nèi)兒茶酚胺隨時(shí)間逐漸下降；結(jié)論：蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)激性心肌病患者在發(fā)病一周內(nèi)兒茶酚胺隨時(shí)間逐漸下降且高于急性心肌梗死組和蛛網(wǎng)膜下腔出血組。為應(yīng)激性心肌病診斷提供臨床依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】蛛網(wǎng)膜下腔出血；應(yīng)激性心肌病；急性心肌梗死；血漿兒茶酚胺。

[中圖分類號(hào)]R542.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）03-0013-03

Clinical study of catecholamine in stress cardiomyopathy after subarachnoid hemorrhage

ZHANG Miao， YIN Ze-li， LIU Yang （Department of Neurology， Xiangdong Hospital Affiliated to Hunan Normal University， Zhuzhou Hunan 412200， China）

[Abstract] Objective： To observe the changes of plasma catecholamine at different time points in patients with subarachnoid hemorrhage stress cardiomyopathy， and the relationship between plasma catecholamine and left ventricular ejection fraction and N-terminal B-type natriuretic peptide （NT-probNP） on echocardiography at different time points. Method： selection in October 2018 to 2020 in November in which hospital affiliated to hunan normal university were eligible， A total of 117 patients with subarachnoid hemorrhage， according to whether the stress cardiomyopathy or acute myocardial infarction group， divided into stress cardiomyopathy group （group A） and acute myocardial infarction group （group B）， the control group （not stress cardiomyopathy and acute myocardial infarction） three groups （group C）， including 12 cases occurred stress cardiomyopathy group， 4 cases of acute myocardial infarction group， control group 101 examples， collect basic data， Including name， sex， age， blood pressure， heart rate， height， weight measurement， GCS score on admission， hunt-Hess grading， etc. Plasma catecholamines were collected from all enrolled patients within 24 hours of admission and from all enrolled patients on day 1， day 3， or day 5， and day 7. To analyze the changes of plasma catecholamine in stress cardiomyopathy after subarachnoid hemorrhage. Results： The incidence of stress cardiomyopathy due to subarachnoid hemorrhage was 10.2%， and the incidence of acute myocardial infarction was 3.4%. No stress cardiomyopathy or acute myocardial infarction occurred， 86.4%； Catecholamines gradually decreased with time in stress cardiomyopathy due to subarachnoid hemorrhage within one week of onset； Conclusions： Catechenamine decreased gradually with time in patients with stress cardiomyopathy due to subarachnoid hemorrhage within one week of onset and was higher than acute myocardial infarction group and subarachnoid hemorrhage group. It provides clinical basis for the diagnosis of stress cardiomyopathy.

[Key words] Subarachnoid hemorrhage； Stress cardiomyopathy； Acute myocardial infarction； Plasma catecholamine；

應(yīng)激性心肌病是一種以左心室的短暫性局部收縮功能障礙為特征的綜合征，類似于心肌梗死，但沒有阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病或急性斑塊破裂的血管造影證據(jù)[1]。應(yīng)激性心肌病患者大多預(yù)后良好多數(shù)患者室壁運(yùn)動(dòng)異常在幾天至幾周內(nèi)恢復(fù)，少數(shù)可持續(xù)3個(gè)月以上，常常易誤診為心肌梗死，甚至有些被誤診導(dǎo)致中樞性循環(huán)衰竭，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。兒茶酚胺是一種含有兒茶酚和胺基的神經(jīng)類物質(zhì)，它主要包括多巴胺、去甲腎上腺素和腎上腺素。目前認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)功能亢進(jìn)以及兒茶酚胺負(fù)荷過重是發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。近年來有研究表明，應(yīng)激性心肌病患者血清兒茶酚胺水平是心肌梗死患者2～3倍，正常人的7～34倍[2-3]。既往關(guān)于應(yīng)激心肌病患者兒茶酚胺隨時(shí)間變化規(guī)律的文獻(xiàn)少之又少，因此本文通過選擇117例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進(jìn)行前瞻性研究，探討蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)激性心肌病、蛛網(wǎng)膜下腔出血急性心肌梗死及蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血漿兒茶酚胺隨時(shí)間變化規(guī)律的相關(guān)分析。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院收治的符合條件117例，根據(jù)是否發(fā)生應(yīng)激性心肌病或急性心肌梗死分組，分為應(yīng)激性心肌病組（A組）、急性心肌梗死組（B組）、對(duì)照組（未發(fā)生應(yīng)激性心肌病及急性心肌梗死）三組（C組），其中發(fā)生應(yīng)激性心肌病組12例，發(fā)生急性心肌梗死組4例，對(duì)照組101例。

1.2研究方法 選取2018年10月至2020年11月在湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院及湖南師范大學(xué)附屬第一人民收治的符合條件的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者共250例，根據(jù)是否發(fā)生應(yīng)激性心肌病或急性心肌梗死分組，分為應(yīng)激性心肌病組（A組）、急性心肌梗死組（B組）、對(duì)照組（未發(fā)生應(yīng)激性心肌病及急性心肌梗死組）（C組），其中發(fā)生應(yīng)激性心肌病組12例，發(fā)生急性心肌梗死組4例，對(duì)照組101例，收集基本資料，包括姓名、性別、年齡、血壓、心率、身高、體重測量、入院時(shí)進(jìn)行GCS評(píng)分、Hunt-Hess分級(jí)等。收集所有入組患者入院24h內(nèi)的血漿兒茶酚胺及發(fā)病第1d、第3d或第5d、第7d血漿兒茶酚胺。

1.3觀察指標(biāo) 及判定方法在住院期間密切關(guān)注患者患者有無胸悶、胸痛等癥狀，若出現(xiàn)此癥狀，完善心電圖、心肌酶、超聲心動(dòng)圖等檢查，必要時(shí)完善冠脈造影檢查。符合Mayo醫(yī)院2008年提出診斷應(yīng)激性心肌病的修訂標(biāo)準(zhǔn)診斷應(yīng)激性心肌病。急性心肌梗死組還需要符合2007年全球急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 采用 Excel軟件，建立好數(shù)據(jù)庫，對(duì)數(shù)據(jù)行描述性的統(tǒng)計(jì)。我們的數(shù)據(jù)使用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)根據(jù)分布特征不同，采用相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)分析方法。計(jì)量資料先方差齊性分析，正態(tài)分布用的是均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布用的是中位數(shù)四分位間距表示，用mann-whitney u 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料則用率（%）來表示，用χ2檢驗(yàn)或者校正χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。等級(jí)資料用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，雙尾P<0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1應(yīng)激性心肌病和急性心肌梗死血漿兒茶酚胺變化規(guī)律的比較 三組患者的年齡、性別、體重指數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。在發(fā)病的第1d，應(yīng)激性心肌病患者血漿兒茶酚胺（即腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺）水平是Killip III型心肌梗死患者的2～3倍，是公布的正常水平的7～ 34倍。第3、5d時(shí)應(yīng)激性心肌病、心肌梗死組及對(duì)照組患者血漿兒茶酚胺均逐漸下降。到發(fā)病第7d時(shí)，應(yīng)激性心肌病患者血漿中大多數(shù)血漿兒茶酚胺的水平為峰值的1/3到1/2，高于入院時(shí)水平且仍顯著高于心肌梗死患者。但到了第7d對(duì)照組兒茶酚胺較前有所升高，但仍低于應(yīng)激性心肌病組。mann-whitney u 檢驗(yàn)，蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)激性心肌病組和蛛網(wǎng)膜下腔出血急性心肌梗死入院時(shí)血漿兒茶酚胺雙尾無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而第3或5d、第7d血漿兒茶酚胺雙尾被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)激性心肌病組和對(duì)照組入院時(shí)血漿兒茶酚胺雙尾無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而第3或5d、第7d血漿兒茶酚胺雙尾被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表1、表2及圖1、圖2、圖3。

入院所有入組患者完善血兒茶酚胺檢查； 發(fā)病后第1d、3或5d、7d（中位數(shù)，第4d）；線條表示兒茶酚胺的中位數(shù)；蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)激性心肌病患者、蛛網(wǎng)膜下腔出血急性心肌梗死患者及對(duì)照組患者入院時(shí)及發(fā)病第1d、第3或5d、第7d血漿兒茶酚胺的時(shí)間進(jìn)程。

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指血液外滲進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，它是一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重威脅人類健康，世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)道，SAH的患病率以每年22.5/10萬的速度增長[4]。研究表明，蛛網(wǎng)膜下腔出血后發(fā)生顱內(nèi)壓增加及血管痙攣，造成下丘腦和延髓孤束核缺血、功能受損，由此引起應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺水平顯著增高，即我們所說的“兒茶酚胺風(fēng)暴”[5]，且兒茶酚胺風(fēng)暴可引起應(yīng)激性心肌病。應(yīng)激性心肌病是一種臨床表現(xiàn)酷似急性冠脈綜合征，并伴有一過性左心室功能不全為特征的一種新型急性心臟綜合征[6]。目前對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)激性心肌病發(fā)病率國內(nèi)外尚無權(quán)威數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，有報(bào)道顯示，661 例 SAH 患者中，1.2% 的患者患有應(yīng)激性心肌病，還有研究顯示，502例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者入院，112例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，25例符合應(yīng)激性心肌病標(biāo)準(zhǔn)[7]。國外一項(xiàng)299例SAH 患者的回顧性研究中應(yīng)激性心肌病發(fā)病率為16%[8]。國內(nèi)一項(xiàng)研究選擇2014年01月至2016年08月住院的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者117例，并發(fā)應(yīng)激性心肌病的發(fā)病率為11.1%（13/117）[9]?？傊壳皩?duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)激性心肌病的認(rèn)識(shí)越來越深。

目前普遍認(rèn)為交感神經(jīng)的異常激活是應(yīng)激性心肌病的始動(dòng)因素，交感神經(jīng)介導(dǎo)的兒茶酚胺激增則是其主要發(fā)病基礎(chǔ)[10]。沙杜鵑等人將108例SAH患者通過對(duì)比SAH患者其發(fā)病初期（72h內(nèi)）及健康體檢人群體內(nèi)兒茶酚胺含量，結(jié)果顯示SAH患者體內(nèi)兒茶酚胺含量較正常對(duì)照組顯著升高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），提示在SAH發(fā)生后機(jī)體內(nèi)部的確存在交感興奮、兒茶酚胺含量增高過程[11]。

兒茶酚胺在蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)激性心肌病中的表達(dá)，一般來說，SAH患者血漿兒茶酚胺含量普遍較高，而去甲腎上腺素（P<0.01）腎上腺素（P<0.01）在神經(jīng)性應(yīng)激性心肌病存在的情況下，水平甚至更高[10]。SAH后，神經(jīng)性應(yīng)激性心肌病的發(fā)展主要與血漿去甲腎上腺素水平升高有關(guān)。Ilan S. Wittstein，M.D等人比較13例應(yīng)激性心肌功能障礙患者與7例Killip型心肌梗死患者血漿兒茶酚胺水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性心肌病患者出現(xiàn)時(shí)血漿兒茶酚胺水平明顯高于Killip III型心肌梗死患者[12]。

本文研究中，蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)激性心肌病患者入院時(shí)及發(fā)病第1d、第3或5d、第7d血漿兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺）。進(jìn)行統(tǒng)計(jì)觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血后兒茶酚胺較正常人有所增高，在發(fā)病的第1d，應(yīng)激性心肌病患者血漿兒茶酚胺（即腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺）水平是Killip III型心肌梗死患者的2～3倍，是公布的正常水平的7～34倍。第3、5d時(shí)應(yīng)激性心肌病及心肌梗死患者兒茶酚胺逐漸下降。到發(fā)病第7d時(shí)，應(yīng)激性心肌病患者血漿中大多數(shù)血漿兒茶酚胺的水平為峰值的1/3到1/2，但仍高于入院時(shí)水平且仍顯著高于心肌梗死患者。

4 結(jié)論

本研究表明蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)激性心肌病患者在發(fā)病一周內(nèi)兒茶酚胺隨時(shí)間逐漸下降且高于急性心肌梗死組和對(duì)照組組。故在臨床蛛網(wǎng)膜下腔出血患者出現(xiàn)有胸悶、胸痛等類似于心肌梗死癥狀時(shí)，如若沒有條件馬上完善冠脈造影等檢查，可予以簡單方便的方法，抽血完善血漿兒茶酚胺檢查，可為應(yīng)激性心肌病及急性心肌梗死鑒別診斷提供臨床依據(jù)。因應(yīng)激性心肌病發(fā)病率不高，本研究納入樣本量較少，具體兒茶酚胺在蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)激性心肌病的臨床研究需大樣本多中心研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Lyon AR， Bossone E， Schneider B， et al. Current state of knowledge on Takotsubo syndrome： a position statement from the task force on Takotsubo syndrome of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology[J]. Eur J Heart Fail， 2016， 18（1）： 8-27. DOI： 10. 1002/ejhf. 424

[2] Canty JM Jr， Suzuki G. Myocardial perfusion and contraction in acute ischemia and chronic ischemic heart disease[J]. J Mol Cell Cardiol， 2012， 52（4）： 822-831

[3] Chhabra L， Sareen P. Takotsubo cardiomyopathy and microvascular dysfunction[J]. International Journal of Cardiology， 2015， 196： 107

[4] YANG S， TANG W Z， HE Y C， et al. Long non-coding RNA and microRNA-675/let-7amediates the protective effect of melatonin against early brain injury after subarachnoid hemorrhage via targeting TP53and neural growth factor[J]. Cell Death Dis， 2018， 9（2）： 99.

[5] Wittstein IS， Thiemann DR， Lima JA， et al. Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress[J]. N Engl J Med， 2005， 52 （6） ： 539.

[6] Boland T A， Lee V H， Bleck T P. Stress-Induced Cardiomyopathy[J]. Critical Care Medicine， 2015， 43（3）： 686-693. 20.

[7] I. S ， Wittstein， and， et al. Neurohumoral Features of Myocardial Stunning Due to Sudden Emotional Stress[J]. Acc Current Journal Review， 2005.

[8] Kilbourn K J， Levy S， Staff I， et al. Clinical characteristics and outcomes of neurogenic stress cadiomyopathy in aneurismal subarachnoid hemorrhage[J]. Clin Neurol Neurosurg， 2013， 115（7）： 909-914.

[9] 李炬帶， 郭敏， 劉力新. 蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)應(yīng)激性心肌病的臨床分析[J]. 臨床急診雜志， 2016， 017（011）： 866-869.

[10] PellicciaF， KaskiJC， CreaF， etal. Pathophysiologyoftakotsubosyndrome[J]. Circulation， 2017， 135（24）： 2426 [5] GoodloeAH， EvansJM， MiddhaS， Etal. Characterizinggeneticvariation ofadrenergicsignalling pathwaysin Takotsubo （stress） cardiomyopathyexomes[J] . EurJHeartFail， 2014， 16 （9）： 942.

[11] 李瑾， 沙杜鵑， 李啟明， 等. 動(dòng)脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生后血漿兒茶酚胺的含量變化及其與神經(jīng)源性肺水腫發(fā)生的關(guān)系[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 12（15）： 1204-1206.

基金項(xiàng)目：湖南省教育廳科學(xué)研究項(xiàng)目（編號(hào)：19C1180）

*通信作者：尹澤黎 ，男，湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院主任醫(yī)師，重癥醫(yī)學(xué)科科主任，碩士生導(dǎo)師，研究方向：重癥醫(yī)學(xué)科及神經(jīng)內(nèi)科疾病相關(guān)研究。Email：894711473@qq.com