張亞晶 李彩虹

【摘要】二胎妊娠合并甲狀腺功能減退癥患病率居高不下，嚴重威脅孕婦及胎兒生命健康。若對二胎孕婦進行合理適度的甲狀腺功能篩查及多學科聯(lián)合診療采取營養(yǎng)干預，可有效降低發(fā)病率、降低危害、促進母嬰健康顯得尤為重要。

【關鍵詞】二胎妊娠合并甲減；篩查；營養(yǎng)干預

[中圖分類號]R473.71 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）03-0197-02

隨著二胎政策的實施，人數(shù)的增多使二胎妊娠合并甲狀腺功能減退癥（簡稱二胎妊娠合并甲減）患病率居高不下。人們已認識到妊娠期甲減與妊娠不良預后密切相關[1-3]，因此妊娠期甲減的研究具有廣泛而深遠的意義，尤其是二胎人群，已成為產(chǎn)科、內(nèi)分泌、營養(yǎng)等多學科近年來關注的熱點。

1 二胎與妊娠期甲減

相對育齡女性，每多懷孕一次風險便成倍遞增。二胎妊娠較一胎者，易引發(fā)甲減、糖尿病、高血壓等妊娠并發(fā)癥，隨著年齡的增長，二胎孕婦生育能力下降，子宮收縮力和軟產(chǎn)道彈性較差，易導致胎膜早破、產(chǎn)后大出血；瘢痕子宮孕婦胚胎易著床于瘢痕處，可導致前置胎盤、胎盤黏連等[4-5]，對孕婦及胎兒的生命及健康造成威脅。

據(jù)流行病學調(diào)查顯示，妊娠期甲減患病率由2%增至8.6%，妊娠期亞臨床甲減患病率為32.6%，雖不同省市、地區(qū)間的流行病學調(diào)查結(jié)果有差異，但總體呈高發(fā)態(tài)勢[6-7]。國內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)一胎患有妊娠期甲減的女性在二胎妊娠時不良結(jié)局的風險會增加[8-9]，有學者已證實二胎是妊娠期甲減的獨立危險因素[10]。關于二胎與一胎間隔時間是否與妊娠期并發(fā)癥有關，研究結(jié)果仍有爭議。有人認為妊娠間隔小于24個月，產(chǎn)后β細胞功能恢復不足、哺乳期后的消耗和疲勞可導致妊娠期并發(fā)癥復發(fā)[11]。而Schwartz等人則得出了相反的結(jié)果，多因素結(jié)果分析顯示，隨著妊娠間隔時間的延長，妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之升高[12]，有學者研究，兩次妊娠間隔時間長于120個月是妊娠期甲減的獨立危險因素[13]。

2017年我國二孩人數(shù)較前一年增加了近兩百萬人，約八百多萬人，二孩出生比例占全年總出生人口數(shù)的一半，同比增長11%[14]。同時我國出現(xiàn)了大量二胎妊娠婦女，學者們紛紛開始對二胎孕產(chǎn)婦的生育意愿、心理壓力、妊娠結(jié)局以及相關因素進行分析研究[15-16]，但目前對此類婦女妊娠期甲減患病情況的相關研究甚少，有待大規(guī)模臨床深入研究。

2 二胎合并妊娠期甲減患者篩查時機存爭議

妊娠期甲減發(fā)病癥狀不明顯具有隱匿性，相對其他妊娠期疾病漏診率偏高，進而增加不良妊娠結(jié)局的風險 [17]。當二胎孕婦有以下癥狀及體征：怕冷、疲乏、說話反應慢、神情凝滯、胎兒生長受限、孕期體重增長不合理，應盡早進行甲狀腺功能檢查[18]。妊娠期甲減確診后應盡快使用藥物首選左甲狀腺素鈉片治療，使促甲狀腺激素盡快恢復到正常范圍。產(chǎn)科醫(yī)生門診量大患者與醫(yī)生交流時間短、患者對妊娠期甲減的危害認識度不夠、在就診期間易忽略許多癥狀的描述，常導致漏診患者出現(xiàn)。二胎孕婦相比初產(chǎn)婦而言，已經(jīng)歷過一次分娩，生殖器官存在退化、年齡偏大、身體素質(zhì)和生理功能等均不如初產(chǎn)婦，且多數(shù)存在膳食結(jié)構(gòu)不合理、體脂率過高、缺乏運動等問題，導致多數(shù)二胎孕婦在未到常規(guī)二次甲功檢查時已存在妊娠期甲減的風險。

目前對所有二胎婦女進行普查還是僅對高危者進行定向篩查尚存爭議[19]。2018版《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》提出，如只對高危妊娠婦女進行篩查，會有約30%-80%的甲減、亞臨床甲減的漏診情況[20]；孕早期對二胎婦女進行甲功普篩雖已達成初步共識[21]，但各地診斷標準不一[22]。也有研究認為甲狀腺功能篩查應于孕中進行，因為此時甲狀腺結(jié)合球蛋白及人絨毛膜促性腺激素達到了穩(wěn)態(tài)使篩查結(jié)果更加穩(wěn)定可靠[23]。那么對于初篩未出現(xiàn)妊娠期甲減的二胎孕婦，何時進行二次篩查，進而降低漏診率亟待解決。

3 二胎合并妊娠期甲減患者早期營養(yǎng)干預的重要意義

二胎孕婦妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生與孕前BMI、兩胎間隔時間、孕次及有無規(guī)范的孕期營養(yǎng)指導等有關[24]。如今二胎孕媽都希望自己家寶寶更聰明，于是孕媽們每天努力強迫自己攝入約3～5個核桃，殊不知核桃、花生、大白菜、卷心菜等食物均是致甲狀腺腫物質(zhì)[25]。致甲狀腺腫素將血液中僅有的碘奪走后，使甲狀腺素合成所需碘來源不足，甲狀腺腺體則發(fā)生腫大，此刻母體甲狀腺激素的缺乏會影響胎兒神經(jīng)細胞形態(tài)結(jié)構(gòu)與神經(jīng)元分支的形成及神經(jīng)細胞代謝等，對智力發(fā)育產(chǎn)生不可逆的影響[26]。因此致甲狀腺腫物質(zhì)攝入過多，會增加妊娠期甲減的患病率及并發(fā)癥的發(fā)生，如果我們能在懷孕期間進行定期全面的營養(yǎng)膳食指導，可對二胎孕婦及胎兒的近遠期健康狀況產(chǎn)生不可估量的深遠意義。

4 總結(jié)

因病治病不如尋找病因防治未病，才能更好地降低疾病自身帶來的危害。為了避免呈高發(fā)態(tài)勢的妊娠期甲減疾病給家庭以及社會帶來的不良影響，建議多學科聯(lián)合診療為孕婦及胎兒營養(yǎng)健康護航。因此，對二胎孕婦進行合理適度的甲狀腺功能篩查、及時診治、營養(yǎng)宣教等多學科聯(lián)合干預方式，對于降低發(fā)病率、降低危害、促進母嬰健康顯得尤為重要。

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作者簡介：張亞晶（1981-），女，甘肅人，主治營養(yǎng)醫(yī)師，學士，研究方向：營養(yǎng)醫(yī)學。E-mail：963944069@qq.com

*通信作者：李彩虹（1988-），女，新疆人，營養(yǎng)師，碩士，研究方向：營養(yǎng)醫(yī)學。E-mail：472888138@qq.com