黃健，曹良國，董飛，李斯明

(廣州市紅十字會醫(yī)院/暨南大學(xué)附屬廣州紅十字會醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510220)

0 引言

肱二頭肌長頭肌腱(LHBT)起自肩胛骨盂上結(jié)節(jié)或上盂唇，經(jīng)過肱骨頭的前上方，由外向內(nèi)從肩袖間隙穿出通過肱骨結(jié)節(jié)間溝向下延伸，于肱骨中部同肱二頭肌短頭肌腱匯合為肌腹，沿肱骨下端止于橈骨粗隆[1]。LHBT在功能上限制肱骨頭向前上移位，同時在屈肘和肩關(guān)節(jié)外展外旋時起到穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的作用，斷裂好發(fā)生于盂上止點(diǎn)，結(jié)節(jié)間溝以及腱肌腹移行部位[2]。肱二頭肌肌腱炎是在無外傷時導(dǎo)致肱二頭肌腱退化和斷裂的常見原因，通常繼發(fā)于肩部周圍的病變，如退行性肩袖病變和撞擊綜合征。當(dāng)LHBT斷裂時，肌塊向遠(yuǎn)端移動，臨床表現(xiàn)為上臂中下部肌性隆起，屈肘時隆起更明顯，即特征性的大力水手癥，伴前臂屈曲和旋后力量減弱[3,4]?，F(xiàn)在就我院一例比較少見的右側(cè)肱二頭肌長頭肌腱斷裂的病例資料分析并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)匯報如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

一名47歲的中年男性患者，入院4年前因車禍致右小腿截肢并繼發(fā)骨髓炎，后需長期拄拐導(dǎo)致右肩前部壓迫，2年前提重物后突發(fā)右上臂疼痛，并在上臂中下1/3處出現(xiàn)活動性軟組織包塊，在外院診斷為肌肉拉傷進(jìn)行止痛消腫等保守治療，疼痛稍好轉(zhuǎn)，近1年來患者自覺屈肘乏力逐漸加重，不能提重物來我院門診就診。

1.2 入院時體格檢查

右上臂可見一包塊，大小約5cm×3cm×3cm，質(zhì)軟，無壓痛(如圖1)，皮溫正常，抗阻屈肘時包塊更明顯，右上肢肌力IV級，肌張力正常，前臂旋后和肘關(guān)節(jié)屈曲力量較對側(cè)減弱，感覺正常，余肢查體無異常。

圖1 典型“大力水手征”

1.3 輔助檢查

入院后血常規(guī)，CRP，尿常規(guī)，血生化，肝腎功能，術(shù)前八項(xiàng)均未見明顯異常。胸部X片，心電圖，心臟超聲結(jié)果正常，右上肢平掃M(jìn)RI：(1)右肩部岡上肌腱信號異常，考慮損傷，退行性病變可能，右肩峰下滑囊少量積液；(2)右肱二頭肌長頭腱斷裂攣縮，肱二頭肌長頭萎縮，脂肪化(如圖2)，(橫斷面示結(jié)節(jié)間溝內(nèi)肱二頭肌長腱缺如，疑似滑脫)。

圖2 箭頭所示右肱二頭肌長頭腱斷裂攣縮，肱二頭肌長頭萎縮，脂肪化

1.4 診斷與治療

根據(jù)患者臨床癥狀，體格檢查及MRI表現(xiàn)初步診斷為右肱二頭肌長頭腱斷裂。治療：完善相關(guān)檢查后擇期在手術(shù)室氣管插管全麻下行右側(cè)肱二頭肌長頭腱錨釘固定術(shù)。具體操作如下：隆起的肱二頭肌包塊表面切口延伸至三角肌內(nèi)緣，長約5cm。切開皮膚及臂筋膜，于外側(cè)肌間隔前面向內(nèi)側(cè)尋找肘肌和肱二頭肌間隙?？梢娭饧⊥鈧?cè)份前方縮短成團(tuán)的肱二頭肌長頭。順肱二頭肌長頭向上逆行尋找LHBT。發(fā)現(xiàn)LHBT于肩胛下肌深面結(jié)節(jié)間溝處斷裂，遠(yuǎn)側(cè)斷端退縮至肱骨中段，與肱骨前面和肘肌緊密瘢痕愈著。術(shù)中松解游離肱二頭肌長頭肌腱遠(yuǎn)斷端，發(fā)現(xiàn)長頭肌腱遠(yuǎn)斷端大部分溶解，僅殘留肌-腱移行段約1.8cm，肌腱中段缺損約5cm。于結(jié)節(jié)間溝肩胛下肌肌腱下緣骨面擰入5mm縫合錨釘(Suture-Anchor，Smith&Nephew，Inc)，采用雙層褥式法提吊殘留的二頭肌長腱及近側(cè)肌腹。活動肘關(guān)節(jié)，未發(fā)現(xiàn)“大力水手征”，沖洗傷口，放置膠片引流1條，并逐層縫合。術(shù)后屈肘120°位固定2周，術(shù)后2-6周行30°-90°被動屈伸鍛煉，6周后鼓勵患者行非抗阻力下主動肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。術(shù)后12周到完全正常運(yùn)動。

1.5 預(yù)后及隨訪

術(shù)后隨訪6月右上臂屈肘及旋后力量較術(shù)前明顯改善，較對側(cè)稍弱，患者對手術(shù)效果滿意。

2 討論

LHBT急性創(chuàng)傷性斷裂比較少見，偶見于年輕舉重或投擲運(yùn)動員，突然屈肘抗阻力強(qiáng)烈收縮肱二頭肌引起此肌腱斷裂。而多數(shù)LHBT自發(fā)性斷裂發(fā)生在肱二頭肌腱磨損退變的基礎(chǔ)上，通常由肩袖退行性變引起[5]，LHBT斷裂臨床癥狀主要為局部疼痛、瘀斑和腫脹，前臂二頭肌肌腹隆起畸形，屈肘后更明顯，稱之為大力水手征(Popeye sign)[6]。MRI檢查在冠狀面和矢狀面上可見斷裂的二頭肌長頭腱遠(yuǎn)側(cè)斷端，回縮的低信號肌腱呈彈簧狀迂曲改變，連同二頭肌肌腹向肘部回縮，表現(xiàn)為典型的“飄帶征”；橫斷面T2WI上，表現(xiàn)為特征性的中央圓形低信號，代表斷裂遠(yuǎn)側(cè)肌腱殘端，周邊伴高信號水腫環(huán)，呈“靶環(huán)征”[7]。在治療上保守通常效果不佳，手術(shù)方式有開放性或關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，固定部位有高位或低位肌腱固定，固定方式有鑰匙孔固定、擠壓螺釘固定或錨釘固定等多種方法[8-9]。LHBT自發(fā)性斷裂由于肌腱組織慢性炎癥侵蝕，結(jié)構(gòu)強(qiáng)度差，二頭肌長腱殘留長度端，肌-腱移行部攣縮嚴(yán)重，給止點(diǎn)重建造成困難。同時，由于二頭肌長腱斷面屬于類圓形，傳統(tǒng)的修復(fù)肩袖等扁腱的縫合方法(如Mason-Allen法，等)并不適合。不僅無法滿足足夠固定強(qiáng)度，而且無法解決肘關(guān)節(jié)屈伸時二頭肌表面和深層肌纖維運(yùn)動幅度不一致的問題。本病例采用帶線錨釘及改良縫合技術(shù)改進(jìn)了這一問題，取得了不錯的效果。