蔣玲

摘要：為促進基層醫(yī)生對基本藥物抗菌素的合理、安全應(yīng)用，分析本社區(qū)門診內(nèi)科與感染有關(guān)的疾病特點，結(jié)合患者生理和病理情況以及基本藥物中抗菌素藥理學(xué)基本知識，探討了這些抗菌素對社區(qū)常見感染性疾病合理的治療方案。社區(qū)門診內(nèi)科疾病中，輕中度感染較常見，一病多因，極易造成抗菌素濫用，對此必須加強病原學(xué)認識，掌握制訂合理的抗菌素治療方案，在發(fā)揮其最佳療效的同時，減少耐藥性，減少不良反應(yīng)，降低醫(yī)療費用。

關(guān)鍵詞：社區(qū)感染;抗菌素;合理用藥

國家基本藥物目錄是國家為百姓舉薦的基本藥物，其中抗菌素占有很大比例，為使國家惠及全民的基本醫(yī)療保健措施更好地落實，討論這些抗生素品種在社區(qū)常見感染性疾病中的合理應(yīng)用，是有必要的。

1.臨床資料

根據(jù)本社區(qū)門診病人登記本，選取記錄全面的2018年1月-2020年12月兩年間就診的14歲以上的內(nèi)科患者共5243例次，與感染有關(guān)的前10位的疾病分別是：急性上呼吸道感染786例，包括a.普通感冒474例; b.咽喉炎267例（部分繼發(fā)細菌感染）; c.急性細菌性咽、扁桃體炎32例; d.副鼻竇炎13例（部分為急性細菌性）。急性下呼吸道感染279例，包括a.急性氣管、支氣管炎166例; b.慢支急性發(fā)作45例; c.支氣管肺炎29例; d.社區(qū)獲得性肺炎22例;e.肺、胸膜結(jié)核17例。急性腹瀉146例。急性胃腸炎42例。膽囊炎（慢性者多）29例。急性尿路感染（包括膀胱炎、腎孟腎炎）79例。前列腺炎（包括急性細菌性）15例。à感染性牙病34例。á近日發(fā)熱26例。?淋巴結(jié)炎11例。共1 447例次，代表了絕大多數(shù)社區(qū)內(nèi)科感染性疾病。

2.結(jié)果

2.1 基層合理應(yīng)用抗菌素的基礎(chǔ)

對社區(qū)感染性疾病的了解，包括感染的部位、病情和可能的病原體。社區(qū)內(nèi)科前10位感染性疾病有些是病毒感染，如普通感冒;有些其中的一部分為細菌感染，如腹瀉、咽炎。不同病原菌及細菌毒素引起的食物中毒所致的急性腹瀉、胃腸炎，通常不用抗菌素，類似上述的情況較常見，極易造成抗菌素的濫用。

對患者的了解，包括生理性和病理性兩方面情況。生理性如年齡、妊娠、哺乳等;病理性如藥物過敏史、肝腎功能等。這些同樣是選擇抗菌素和用藥劑量必須考慮的，并且涉及到個體化用藥。

對抗菌素藥理學(xué)基本知識的了解，包括藥效學(xué)和藥動學(xué)、耐藥性等等。對基本藥物中的抗菌素的藥效學(xué)（抗菌譜、抗菌活性），不僅要認識不同類抗菌素的區(qū)別，還要認識同一類不同品種的長處和短處。如氨基糖苷類中的阿米卡星抗菌活性并不強于慶大霉素，但毒性低于慶大，不易耐藥。藥物代謝動力學(xué)（藥動學(xué)）包括藥物的吸收、分布、代謝和排泄。基本藥物中的多種口服藥能吸收給藥量的80% -90%以上。大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、氨芐西林等主要經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄，適用于急性膽囊炎、膽道感染。

細菌的耐藥性，如我們診治一例難治性社區(qū)尿路感染者，尿培養(yǎng)及藥敏提示為產(chǎn)超廣譜B內(nèi)酰胺酶（ESBL）大腸埃希菌，僅對阿莫西林/克抗維酸等少數(shù)復(fù)合和新型抗菌素有效。國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心報告，抗菌藥的不良反應(yīng)病例報告數(shù)接近中西藥報告的一半。近年強調(diào)全身應(yīng)用氟喹諾酮類藥有導(dǎo)致肌腱炎和肌腱斷裂危險。

2.2 基層合理應(yīng)用抗菌素的要點

抗菌素的的選擇：應(yīng)根據(jù)以上對疾病、患者、抗菌素的了解選擇抗菌藥物，即經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療不是個人的經(jīng)驗或習(xí)慣，而是對疾病和病原體的流行病學(xué)資料的總結(jié)，最有參考價值的經(jīng)驗抗菌素治療是各種感染性疾病的診療指南。在抗菌素治療前盡量留取病原體檢查的標本。根據(jù)抗菌素的藥效學(xué)和藥動學(xué)理論與實踐，青霉素類、頭孢菌素類為時間依賴性抗菌素，應(yīng)將一日劑量分2-4次給予（頭孢曲松例外），每次劑量加入100ml液體中靜脈滴注， 0. 5-1. 0 h滴完，要保持血藥濃度高于最低抑菌濃度（MIC）的時間大于每日的50% -60%以上（這在門診中難以做到，必要時肌注）。如青霉素每次200萬U已達有效血藥濃度[32 mg/L，青霉素最小抑菌濃度（MIC）＼4 mg/L]，無必要增加劑量，但至今在有些基層，青霉素800萬U靜滴一日一次的用藥方法仍可時常見到。B內(nèi)酰胺類增加劑量，主要增加給藥次數(shù)。頭孢曲松半衰期長，可每次1-2 g， 1-2次/d。氨基糖苷類、氟喹諾酮類屬濃度依賴性抗菌素，又有滿意的抗菌后效應(yīng)，應(yīng)一日劑量集中一次給予，如慶大霉素16-24萬U加入250-500 ml液體中靜滴， 1次/d，效果更好，毒性也降低。大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素介于時間依賴和濃度依賴之間，因半衰期短，且濃度高易引起不良反應(yīng)，故每日量分次給予。關(guān)于稀釋液，青霉素在pH 6-6. 5的液體中較穩(wěn)定，溶入pH 3. 2-5. 5的5% ～10%糖水中，易降解為比青霉素更強的半抗原，增加過敏反應(yīng)，故青霉素、氨芐青霉素宜加入生理鹽水中，而苯唑青霉素有耐酸性質(zhì)，放入生理鹽水或糖水中均可?？咕厥褂玫寞煶蹋话阌弥馏w溫正常，癥狀消退后72-96 h，但要結(jié)合具體疾病。

關(guān)于聯(lián)合用藥，多數(shù)社區(qū)感染只需一種抗菌素，有聯(lián)合應(yīng)用指征二聯(lián)即可?；舅幬锟咕芈?lián)合應(yīng)用要符合/指導(dǎo)原則0推薦的方案。還要注意如青霉素不宜與利巴韋林注射劑配伍，否則可使青霉素的穩(wěn)定性下降?？咕夭涣挤磻?yīng)的監(jiān)測，首要注意最常見的過敏反應(yīng)，尤其是過敏性休克、支氣管痙攣和喉部血管神經(jīng)性水腫，需要就地搶救，因此在注射藥后，應(yīng)嚴密觀察患者20 min。雖然基本藥物中選擇的抗菌素是比較安全的，但由于今后用量將會明顯增加，不合理用藥的現(xiàn)象也會隨著增加，不良反應(yīng)就會增多，如頭孢曲松引起的不良反應(yīng)占頭孢類的22.2%，主要是用量多。安全應(yīng)用抗菌素重在提高合理使用抗菌素的水平。

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