王潔 肖紹文 溫婷 劉漢嬌

[摘要]目的系統(tǒng)評價針灸聯(lián)合吞咽訓練對腦卒中吞咽障礙患者的康復效果。方法計算機檢索 The Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、中國知網（CNKI）、維普數據庫（VIP）、萬方數據庫（WanFang Data）和中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM）中涉及針灸聯(lián)合吞咽訓練干預腦卒中患者吞咽障礙的隨機對照試驗（RCT），檢索時間為建庫至2020年4月30日。由兩名研究人員按照納入和排除標準，獨立篩選文獻、提取數據及對納入的文獻進行質量評價后，采用RevMan 5.3.0軟件進行 meta 分析。結果最終納入14篇文獻，共954例患者。meta 分析結果表明，針灸聯(lián)合吞咽訓練治療腦卒中吞咽障礙的效果優(yōu)于常規(guī)康復治療，顯效率[OR=1.78，95%CI（1.26，2.50），P=0.0010]，總有效率[OR=4.39，95%CI（2.88，6.69）， P <0.00001]，洼田飲水試驗[MD=-0.82，95%CI （-1.25，-0.39），P=0.0002]。結論針灸聯(lián)合吞咽訓練能促進腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的恢復，但本研究結論需要更多設計科學合理、質量更高的隨機對照試驗來進行驗證。

[關鍵詞]針灸;腦卒中;吞咽障礙; meta 分析;吞咽功能

[中圖分類號] R743.34? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2021）24-0071-06

Meta -analysis of rehabilitation effect of acupuncture and swallowing training on dysphagia after stroke

WANG? Jie??? XIAO? Shaowen??? WEN? Ting??? LIU? Hanjiao

1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fujian， Fuzhou 350108， China;2. Shenzhen Baoan Traditional Chinese Medicine Hospital （Group）， Guangdong， Shenzhen 518133， China

[Abstract] Objective To systematically evaluate the rehabilitation effect of acupuncture combined with swallowing training on stroke patients with dysphagia. Methods The randomized controlled trial （RCT） involving acupuncture combined with swallowing training to interfere with dysphagia of stroke patients in the Cochrane Library， PubMed， Web of Science， Embase， CNKI， VIP， WanFang Data and CBM was searched by computer. The search time was from the establishment of the database to 30 April， 2020. According to the inclusion and exclusion criteria， two researchers independently screened literatures， extracted data and evaluated the quality of the included literatures， and then conducted meta-analysis with RevMan 5.3.0 software. Results A total of 14 articles were included， with 954 patients in total. Meta-analysis showed that the therapeutic effect of acupuncture combined with swallowing training was superior to conventional rehabilitation treatment in treating dysphagia after stroke effective rate （ OR=1.78， 95% CI [1.26， 2.50]， P=0.0010）， total effective rate （OR=4.39， 95% CI [2.88， 6.69]， P <0.00001） and water swallow test （MD=-0.82， 95% CI [-1.25， -0.39]， P=0.0002）. Conclusion Acupuncture combined with swallowing training can promote the recovery of swallowing function in patients with dysphagia after stroke， but the conclusion of this study needs more RCTs with scientific design and higher quality for the verification.

[Key words] Acupuncture; Stroke; Dysphagia; Meta-analysis; Swallowing function

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復發(fā)率、高經濟負擔五大特點[1]。其中出血性腦卒中及缺血性腦卒中住院總費用分別高達254.19億元和601.05億元[2]。吞咽障礙作為腦卒中常見的并發(fā)癥之一，主要臨床表現(xiàn)為進食緩慢、進食困難、飲水嗆咳，發(fā)生率為37%～78%[3]。吞咽障礙還會延長患者的住院時間，進一步加重患者及其家庭的經濟負擔[4]，嚴重時可導致患者死亡[5]。近幾年，對腦卒中吞咽障礙患者采用針灸聯(lián)合吞咽訓練康復治療方案的研究逐漸增多，并顯示存在積極作用，但無相關系統(tǒng)評價。為了解此干預方案的臨床效果，筆者從循證醫(yī)學的角度[6]，對針灸聯(lián)合吞咽訓練干預腦卒中后吞咽障礙的相關研究進行 meta 分析，以期為臨床制訂腦卒中患者吞咽障礙的康復方案提供證據。

1資料與方法

1.1文獻納入與排除標準

1.1.1納入標準①文獻類型：針灸聯(lián)合吞咽訓練干預腦卒中吞咽障礙的隨機對照試驗，語言限中文和英文;②研究對象：符合1995年全國第四次腦血管病學術會議通過的《各類腦血管病診斷要點》[7]中腦卒中吞咽障礙診斷標準，腦卒中吞咽障礙的分型、患者性別、年齡、病程不限;③干預措施。對照組：常規(guī)康復治療（如中藥、康復訓練等治療）;試驗組：在對照組的基礎上加針灸聯(lián)合吞咽訓練。針灸的方式、穴位、時間不限;吞咽功能訓練方式、時間不限;④結局指標。主要指標：洼田氏飲水試驗評分[8]，次要指標：顯效率、總有效率、標準吞咽功能評價量表（standardized swallowing assessment， SSA）[9]評分。

1.1.2排除標準排除符合以下任何一種情況的文獻：①只有摘要發(fā)表或無法獲取全文;②原始文獻數據無法轉換和應用。

1.2檢索策略

1.2.1數據來源計算機檢索 The Cochrane Library、 PubMed、Web of Science、Embase、中國知網、維普、萬方數據庫、中國生物醫(yī)學文獻數據庫。檢索時間從建庫至2020年4月30日。同時手工檢索未發(fā)表的灰色文獻。檢索策略以中國知網和 PubMed 數據庫為例，見表1～2。

1.2.2文獻篩選與數據提取兩名研究者獨立制訂檢索策略并進行檢索，將檢索結果導入NoteExpress V3.2.0軟件，去除重復文獻，按照納入與排除標準，先根據題目和摘要獨立進行初篩，進一步閱讀全文進行二次篩選，若遇分歧，討論解決或交由第三位研究者裁決。對最終納入的文獻進行編碼后，運用自行設計的“資料提取表”提取信息和數據，包括作者、發(fā)表年份、樣本量（試驗組及對照組的人數）、干預與對照措施、干預療程、結局指標。

1.2.3文獻質量評價根據 Cochrane 干預系統(tǒng)評價手冊5.1.0[10]中的指南，兩名研究人員將獨立評估所納入文獻的偏倚風險，評價項目包括：①隨機序列的產生;②分配隱藏;③參與人員、研究者盲法;④結果測量人員的盲法;⑤不完整的結局;⑥選擇性的結果報告;⑦其他偏倚。根據 Higgins 等[11]，研究人員將判斷為“低風險”“高風險”或“不清楚”的偏倚風險。文獻質量評價為 A、 B、C 三級，A 級：完全符合上述項目;B 級：部分符合上述項目;C 級：全部不符合上述項目。質量評價過程中，若遇分歧，討論解決或交由第三位研究者裁決。

1.3統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3.0軟件進行 meta 分析，計數資料采用比值比（odds ratio， OR）及其95%可信區(qū)間（confidence interval， CI）為統(tǒng)計效應量，計量資料采用均數差（mean difference， MD）及其95%CI 表示。若 I2≤50%且 P ≥0.1，則認為多個同類研究具同質性，采用固定效應模型合并分析;若 I2>50%且 P <0.1，將采用敏感性分析或者亞組分析確定臨床異質性的來源，隨后采用隨機效應模型進行 meta 分析;若無法判斷異質性來源，或研究的結局指標不同無法進行 meta 分析，則進行描述性分析。計算95%的可信區(qū)間（ CI），當 P ≤0.05時，認為差異有統(tǒng)計學意義。若每個結局指標包括10項及以上文獻時，將采用漏斗圖分析，確定潛在的偏倚。

2結果

2.1文獻檢索流程及結果

經檢索獲得中文文獻2299篇，英文文獻31篇，共2330篇文獻，去除641篇重復文獻，閱讀文題及摘要初篩獲得文獻236篇，閱讀全文復篩后獲得14篇[12-25]文獻，最終納入14篇文獻。具體篩選文獻過程見圖1。

2.2納入文獻基本特征

納入研究對象共954例;納入文獻均以針灸干預吞咽訓練為干預組;納入文獻中13篇[12-24]以洼田飲水試驗評價臨床療效，1篇[25]以標準吞咽功能評價量表（SSA）進行結局評價;納入文獻中10篇[13-15，17-20，23-25]干預療程為4周，2篇[18，23]為3周，1篇[11]為6周，1篇[24]為2周。見表3。

2.3納入文獻方法學評價

納入14篇[12-25]文獻，5項[12，18，21-22，25]研究采用隨機數字表法，1項[15]研究采用隨機抽簽法進行分組，1項[19]研究采用信封法進行分組，評為低風險;2項[20，23]研究以就診順序作為分組方法，評為高風險;5項[13-14，16-17，24]研究雖為隨機分組，但未說明以何種方法進行隨機分組。2項[12，19]研究提及分配隱藏，評為低風險，其他研究均未提及;1項[12]研究采用研究者與參與者盲法，評為低風險，其他研究均未提及研究者與參與者盲法;3項[12，19，24]研究采用評價者盲法，評為低風險，其他研究均未提及評價者盲法。1項[12]研究脫落1例病例，1項[19]研究脫落4例病例，此兩項研究均未解釋病例脫落原因，評為高風險，其他研究均未提及病例脫落情況;所有文獻均被評為 B 等級。偏倚評估結果，見圖2。

2.4 meta分析結果

2.4.1臨床顯效率9 項[12-14，17-18，20-23]研究以臨床顯效率作為治療前后的評價方法。異質性檢驗 P=0.35，I2=10%，各項研究之間無明顯異質性，采用固定效應模式進行 meta 分析。結果顯示：試驗組臨床顯效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[OR=1.78，95%CI （1.26，2.50），P=0.0010]，表明針灸聯(lián)合吞咽訓練治療腦卒中吞咽障礙臨床療效優(yōu)于常規(guī)康復治療，見圖3。

2.4.2臨床總有效率納入12項[12-23]研究，異質性檢驗 P=0.89，I2=0%，各項研究之間無明顯異質性，采用固定效應模式進行 meta 分析。結果顯示：試驗組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[OR=4.39，95%CI （2.88，6.69），P <0.00001]，表明針灸聯(lián)合吞咽訓練治療腦卒中吞咽障礙較常規(guī)康復治療，見圖4。

2.4.3洼田飲水試驗納入3項[17-18，24]研究，異質性檢驗結果為 P=0.57，I2=0%，異質性≤50%，采用固定效應模式進行 meta 分析。結果顯示：試驗組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-0.82，95%CI （-1.25，-0.39），P=0.0002]，表明試驗組的治療方案能夠促進腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能康復，且效果優(yōu)于常規(guī)康復治療，見圖5。

2.4.4敏感性分析通過逐項剔除文獻對洼田飲水試驗結果進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)移除1篇[22]文獻后，異質性從 I2=82%降至 I2=0%。閱讀原文后，發(fā)現(xiàn)摘要與原文結局指標數據不符。

2.4.5描述性分析1項[25]研究采用標準吞咽功能評價量表（SSA）對治療后試驗組吞咽功能進行評分，結果顯示試驗組治療效果優(yōu)于對照組，不進行合并數據處理。

2.4.6發(fā)表偏倚分析對針灸聯(lián)合吞咽訓練的臨床總有效率進行發(fā)表偏倚分析，結果顯示：漏斗圖不對稱，表明可能存在發(fā)表偏倚，見圖6。

3討論

3.1納入研究方法學質量評價

2篇[12，19]文獻報道分配隱藏方案，其余文獻均未提及，會增加偏倚風險，最終影響試驗結果。1篇[12]文獻報道參與者與研究者的盲法，3篇[12，19，24]文獻提及評價者盲法，其余文獻均未提及盲法，考慮到針灸及吞咽訓練的特殊性，在臨床對參與者與研究者設置盲法可能具有一定難度，但可以對研究執(zhí)行者、療效評價者及數據統(tǒng)計者進行盲法設置，來提高研究的科學嚴謹性。僅2篇[12，19]文獻報道病例脫落，但都未解釋病例脫落原因，建議研究者對進行病例脫落原因解釋說明，否則其研究的可靠性將受到質疑。

此次研究納入文獻質量評價均為 B 等級，納入的文獻總體質量中等偏低，其方法學質量有待提高。以上多種原因將影響研究的整體質量，建議相關研究在試驗的方法學方面能夠有所提高，以提升其研究的質量。

3.2腦卒中吞咽障礙的康復療效

meta 分析結果表明，針灸聯(lián)合吞咽訓練可促進腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的康復。在綜合分析吞咽功能有關量表，臨床顯效率及總有效率三個評價指標后，發(fā)現(xiàn)針灸聯(lián)合吞咽訓練治療腦卒中吞咽障礙的吞咽功能的95%CI 橫線均落在無效線左側，總體效應量差異有統(tǒng)計學意義，提示針灸聯(lián)合吞咽訓練能夠提高腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能。

患者吞咽功能得到改善的原因可能是：針灸不僅增強咽部神經活動的興奮性，促進吞咽反射弧的自我修復，而且能夠防止咽下肌群萎縮，提高患者的吞咽反射能力[26-27];與此同時，基于神經促通技術和神經重塑的原理，吞咽訓練能夠促使患者進行口面肌的主被動運動，使運動神經易化，減少咽下肌群失用性萎縮的發(fā)生，從而有效提高相應區(qū)域的敏感度、促進感覺的恢復、改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調性，最終使吞咽反射更加強烈。由此可知，吞咽訓練輔助針灸治療可使療效進一步提高。

3.3發(fā)表偏倚分析

對針灸聯(lián)合吞咽訓練臨床總有效率進行發(fā)表偏倚分析時，發(fā)現(xiàn)可能存在發(fā)表偏倚。其原因可能是：①一些結果差異無統(tǒng)計學意義的研究未發(fā)表（結果差異有統(tǒng)計學意義的研究更容易發(fā)表）;②若結合方法學質量評價進行分析，大部分納入文獻未進行分配隱藏及參與者盲法，從而導致康復效果被夸大，從而導致發(fā)表偏倚。

3.4局限性與不足

此次 meta 分析的局限性有：①本研究僅納入14篇文獻，多為小樣本量研究，缺乏大樣本量的支持;②文獻總體質量中等偏低，質量控制較差，易出現(xiàn)偏倚和誤差;③本研究納入文獻干預療程、針灸部位、吞咽訓練方式不一，最終結果只能判斷針灸聯(lián)合吞咽訓練治療方法的總體趨勢，建議臨床制訂統(tǒng)一規(guī)范的操作流程，以增加結果的可靠性;④本研究納入文獻受試對象、對照措施以及結局指標測量并不完全一致，建議將來在原始文獻充足的情況下制訂更加詳細的納入排除標準進而進行評價與分析，從而獲得更加有力的證據。

4結論

綜上所述，在本研究中針灸聯(lián)合吞咽訓練干預腦卒中吞咽障礙較常規(guī)康復治療更有效。治療操作便捷，能夠促進腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的改善，從而降低患者住院時間的延長、減輕患者及其家庭經濟負擔，具有現(xiàn)實意義。但受納入研究數量和質量的限制，本研究結論尚需要更多設計科學合理、質量更高的隨機對照試驗來進行驗證。

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（收稿日期：2021-06-08）