嚴(yán)大鵬 陳繼涢 裘齊寧 葉巖榮

[摘要]目的通過回顧性探討分析靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）不合理醫(yī)囑原因，同時研究相應(yīng)應(yīng)對措施。方法回顧性分析2020年1—12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院188份不合理用藥醫(yī)囑相關(guān)醫(yī)囑信息，通過研究不合理類別，發(fā)現(xiàn)其存在相關(guān)規(guī)律。結(jié)果 PIVAS 常見不合理醫(yī)囑類型主要有給藥濃度錯誤（25.00%）、載體選擇錯誤（28.19%）、藥物間配伍禁忌（23.94%）、給藥頻次錯誤（5.85%）、系統(tǒng)錄入錯誤（17.02%）。不合理醫(yī)囑主要涉及藥物品種有氯化鉀注射液、復(fù)合磷酸氫鉀注射液、多烯磷脂酰膽堿注射液、多種微量元素注射液（Ⅱ）、注射用頭孢曲松鈉等。不合理醫(yī)囑所屬科室主要有普外科（23.94%）、肝腫瘤內(nèi)科（20.21%）等。結(jié)論靜脈用藥調(diào)配中心作為全院成品輸液集中調(diào)配場所，住院患者的用藥安全應(yīng)是每位藥師首先應(yīng)該關(guān)注的重點(diǎn)，PIVAS 審方藥師應(yīng)通過不斷的學(xué)習(xí)，豐富自身業(yè)務(wù)知識水平，保障臨床、患者的用藥安全，促進(jìn)我院合理用藥率的有效提升。

[關(guān)鍵詞]靜脈用藥調(diào)配中心;不合理醫(yī)囑;審方;用藥安全

[中圖分類號] R95? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2021）24-0146-05

Study on the intervention of irrational medical orders in pharmacy intravenous admixture service in a hospital

YAN? Dapeng1????? CHEN? Jiyun1????? QIU? Qining2????? YE? Yanrong2

1. Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University （Xiamen Branch）， Fujian， Xiamen 361015， China;2. Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China

[Abstract] Objective To analyze the reasons of irrational medical orders in pharmacy intravenous admixture service （PIVAS） through retrospective discussion， and to study the corresponding countermeasures. Methods The irrational medical orders of 188 cases in Xiamen Branch of Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University from January 2020 to December 2020 was analyzed retrospectively. The relevant laws were found by studying the irrational categories. Results The main types of irrational medical orders in PIVAS were wrong drug concentration （25.00%）， wrong carrier selection （28.19%）， pharmaceutical incompatibility （23.94%）， wrong drug frequency （5.85%） and wrong system entry （17.02%）. Irrational medical orders mainly involved potassium chloride injection， compound potassium hydrogen phosphate injection， polyene phosphatidylcholine injection， multi-trace elements injection （Ⅱ）， ceftriaxone sodium for injection， etc. The departments to which irrational medical orders belonged mainly included the department of general surgery （23.94%） and department of liver oncology （20.21%）. Conclusion PIVAS is the centralized dispensing place of finished products for infusion in the whole hospital， and all pharmacists should pay attention to the medication safety of inpatients . The prescription-checking pharmacists in PIVAS should enrich their professional knowledge through continuous learning， ensure the medication safety of patients in clinic， and effectively promote the rate of rational drug use in our hospital.

[Key words] Pharmacy intravenous admixture service; Irrational medical orders; Prescription-checking; Medication safety

靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture service， PIVAS）是新型的靜脈配藥方式，可保證配制前的藥品安全，減少浪費(fèi)[1]。是在符合《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)下，由受過培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行包括全靜脈營養(yǎng)液、細(xì)胞毒藥物和抗生素等靜脈用藥的調(diào)配，為臨床治療與合理用藥提供服務(wù)的場所[2]。疾病的診療與全人類的健康，時刻被不合理用藥所威脅，世界衛(wèi)生組織（WHO）曾指出，全球患者有三分之一是死于不合理用藥而非疾病本身[3]。靜脈藥物于 PIVAS 進(jìn)行統(tǒng)一配置，可有效增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于靜脈藥物的把控，從而最大限度地提升患者用藥安全性[4]。

PIVAS 內(nèi)所有工作均由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的藥劑人員共同完成，其中對于醫(yī)囑適宜性審核的工作，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)且具有一定年資的藥師人員承擔(dān)，同時根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《中國藥典》、藥品說明書等資料，對處方進(jìn)行審查，針對藥品給藥濃度、藥物間相互作用等多方面進(jìn)行判別[5-6]。這一舉措可有效提升住院患者在 PIVAS 用藥的有效性、安全性，能夠給患者提供更為全面、優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)[7]。

1資料與方法

1.1一般資料

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院（我院）PIVAS 目前主要負(fù)責(zé)全院16個病區(qū)，33個科室的沖配任務(wù)，所配制藥品主要有調(diào)節(jié)人體電解質(zhì)平衡輸液、抗生素類藥物輸液、化療藥物輸液等;涉及科室包括消化科、內(nèi)分泌科、心內(nèi)外科、肝腫瘤內(nèi)科、呼吸科等，2020年日均輸液量在1300袋左右。

本研究對我院藥劑科 PIVAS 2020年1月至12月的240886份靜脈用輸液醫(yī)囑處方進(jìn)行篩查，通過回顧性分析的方法發(fā)現(xiàn)存在188份不合理用藥醫(yī)囑。

1.2觀察指標(biāo)

遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《中國藥典》、藥品說明書以及最新臨床用藥指南等資料[5-6，8]，根據(jù)計算構(gòu)成比統(tǒng)計分析 PIVAS 所匯總的各類不合理醫(yī)囑處方情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用 Excel 統(tǒng)計分析研究資料。

2結(jié)果

2.1不合理醫(yī)囑類型

經(jīng)過統(tǒng)計分析，不合理醫(yī)囑情況主要分為以下幾類：給藥濃度錯誤47例，占比25.00%;載體選擇錯誤53例，占比28.19%;藥物間配伍禁忌45例，占比23.94%;給藥頻次錯誤11例，占比5.85%;系統(tǒng)錄入錯誤32例，占比17.02%。不合理醫(yī)囑情況幾乎存在于每個科室，見表1。

2.2不合理醫(yī)囑涉及藥品類型

經(jīng)過統(tǒng)計分析，不合理醫(yī)囑主要涉及藥物品種包括：氯化鉀注射液，占比21.28%;復(fù)合磷酸氫鉀注射液，占比4.79%;蔗糖鐵注射液，占比4.26%;多烯磷脂酰膽堿注射液，占比21.28%;多種微量元素注射液（Ⅱ），占比6.91%;注射用頭孢曲松鈉，占比4.79%;維生素 C 注射液，占比13.30%;維生素 K1注射液，占比7.98%;中長鏈脂肪乳注射液，占比10.64%;注射用雷貝拉唑鈉，占比4.79%。見表2。

2.3不合理醫(yī)囑涉及科室排名

經(jīng)過統(tǒng)計分析，不合理醫(yī)囑所涉及科室有：普外科，占比23.94%;肝腫瘤內(nèi)科，占比20.21%;消化科，占比18.62%;呼吸科，占比13.83%;心內(nèi)科，占比12.77%;內(nèi)分泌科，占比7.98%;骨科，占比2.66%。見表3。

3討論

根據(jù)表格分析可知，我院 PIVAS 不合理用藥醫(yī)囑情況主要分為5類，包括給藥濃度錯誤（25.00%）、載體選擇錯誤（28.19%）、藥物間配伍禁忌（23.94%）、給藥頻次錯誤（5.85%）、系統(tǒng)錄入錯誤（17.02%）。

3.1給藥濃度錯誤

藥品使用錯誤是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最普遍的易對患者健康造成危害但可以避免的原因之一，特別是高警示藥品，一旦用藥錯誤，后果嚴(yán)重[9]。在 PIVAS 中的一些藥物，尤其是高警示藥品，在使用配置時應(yīng)嚴(yán)格遵循藥品說明書要求進(jìn)行調(diào)配，輸液中藥品使用濃度過高會引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，甚至?xí)a(chǎn)生嚴(yán)重的醫(yī)療事故，同時藥品濃度過低也會影響藥物在溶媒中的穩(wěn)定性。

氯化鉀注射液在臨床上主要用于治療各類原因?qū)е碌牡外浹Y（包括飲食不均衡、嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、使用排鉀利尿藥、長期使用糖皮質(zhì)激素以及補(bǔ)充高濃度糖水后引起的低鉀血癥）以及洋地黃中毒引起的頻發(fā)性、多源性早搏或快速心律失常等。高警示藥品的濃度對于患者的安全尤為重要，例如在處方“2 g 氯化鉀注射液+500 ml 0.9%氯化鈉注射液”中，藥品說明書規(guī)定鉀濃度不應(yīng)高于3.4 g/L，此醫(yī)囑鉀濃度已超出規(guī)定濃度，應(yīng)對氯化鉀注射液劑量做相應(yīng)調(diào)整，降低至安全濃度。靜滴時鉀濃度過高易引發(fā)靜脈內(nèi)膜疼痛、靜脈炎，甚至產(chǎn)生腎功能損害。

復(fù)合磷酸氫鉀注射液是一種高濃度電解質(zhì)，臨床適應(yīng)證非常狹窄，其主要在患者無法進(jìn)食時，作為腸外營養(yǎng)液中磷的補(bǔ)充劑使用，例如創(chuàng)傷后無法進(jìn)食時間超過5 d 的患者以及經(jīng)歷過中等規(guī)模以上手術(shù)的患者的補(bǔ)磷劑，同時也用于因某些疾病所導(dǎo)致的低磷血癥。但在日常工作中，臨床醫(yī)生時常將復(fù)合磷酸氫鉀注射液作為普通電解質(zhì)來肆意使用，更有甚者將其作為缺乏鉀時的補(bǔ)充劑，經(jīng)常出現(xiàn)臨床濫用以及錯誤用藥的情況[10]。處方“2 ml 復(fù)合磷酸氫鉀注射液+250 ml 0.9%氯化鈉注射液”中，藥品說明書明確規(guī)定，復(fù)合磷酸氫鉀注射液使用時應(yīng)稀釋200倍以上，方可供靜脈點(diǎn)滴輸注，同時應(yīng)注意滴速，濃度過高易引起高磷血癥、低鈣血癥、肌肉抽搐等。處方中所選溶媒量應(yīng)增加，降低復(fù)合磷酸氫鉀注射液在溶媒中的濃度，以降低患者用藥產(chǎn)生不良反應(yīng)或其他危害的概率。

在使用中藥注射液時，如何選擇其溶媒量也應(yīng)慎重，當(dāng)所用溶媒量過小時，可導(dǎo)致靜脈輸液不溶性微粒數(shù)上升，不溶性微粒數(shù)量過多易引起熱原樣反應(yīng)、靜脈炎、肉芽腫、過敏反應(yīng)以及血栓等，情況嚴(yán)重時，還將導(dǎo)致其沉積在骨髓、肝以及脾中，對患者身體造成嚴(yán)重危害[11]。例如處方“200 mg 注射用丹參多酚酸鹽+100 ml 0.9%氯化鈉注射液”中，藥品說明書規(guī)定該藥品應(yīng)在250～500 ml 溶媒稀釋后使用，濃度過高易引起頭痛、過敏反應(yīng)、呼吸急促等。故應(yīng)將處方中溶媒改為250 ml 或500 ml，以減少因藥物濃度過高所引起的一系列不良反應(yīng)。另外，藥品濃度過稀也是溶媒選擇錯誤中常見的一類問題，例如處方“100 mg 蔗糖鐵注射液+250 ml 0.9%氯化鈉注射液”中，由于蔗糖鐵注射液在用于靜脈輸液補(bǔ)鐵治療時，每100 mg 蔗糖鐵溶液最多只能溶于100 ml 溶媒中，且溶媒只能為0.9%氯化鈉注射液，因此處方中溶媒應(yīng)修改為100 ml 0.9%氯化鈉注射液。

3.2載體選擇錯誤

目前我院臨床使用的溶媒主要包括0.9%氯化鈉注射液（規(guī)格分別為1000、500、250、100 ml）、5%葡萄糖注射液（規(guī)格分別為500、250、100 ml）、5%葡萄糖氯化鈉注射液（規(guī)格分別為500、250 ml）、10%葡萄糖注射液（規(guī)格分別為500、250 ml）、果糖注射液（規(guī)格為250 ml）、氨基酸注射液（規(guī)格為250 ml）、中長鏈脂肪乳注射液（規(guī)格為250 ml）、復(fù)方電解質(zhì)注射液（規(guī)格為500 ml）。

因所使用的藥品類別不同，藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)與其酸堿性均有所差別，故在使用不同類別溶媒輸液時，應(yīng)充分了解其理化性質(zhì)，否則將對其產(chǎn)生不利的影響，對患者造成不必要的危害。除某些可直接輸注的成品輸液之外，大多數(shù)靜脈使用藥品均需加入到相應(yīng)的溶媒中稀釋，經(jīng)過稀釋后方可正常使用，若輸液溶媒選擇不當(dāng)，可能導(dǎo)致輸液顏色變化、產(chǎn)生沉淀以及渾濁等[12]。

各類輸液溶媒是藥品使用時的載體，使用時應(yīng)根據(jù)藥品獨(dú)有的理化性質(zhì)，同時嚴(yán)格遵循藥品說明書里所敘述的溶媒要求進(jìn)行選擇，但在實際工作中，臨床醫(yī)生時常會忽視溶媒的合理選擇，進(jìn)而導(dǎo)致患者用藥不合理[13]。統(tǒng)計結(jié)果顯示大部分溶媒錯誤的醫(yī)囑為葡萄糖注射液與生理氯化鈉溶液的選擇錯誤，例如在處方“465 mg 多烯磷脂酰膽堿注射液+100 ml 0.9%氯化鈉注射液”中，其說明書中明確規(guī)定該藥品應(yīng)用嚴(yán)禁使用含電解質(zhì)溶液進(jìn)行稀釋，包括生理氯化鈉溶液、乳酸鈉林格氏液等。其配制靜脈輸液只允許使用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋（例如5%/10%葡萄糖溶液、5%木糖醇溶液）。在處方“10 ml 多種微量元素注射液（Ⅱ）+500 ml 0.9%氯化鈉注射液”中，藥品說明書明確規(guī)定該藥品需稀釋于500 ml 復(fù)方氨基酸注射液或葡萄糖注射液中，以避免可能發(fā)生的沉淀。多種微量元素注射液（Ⅱ）中的微量元素主要有鉻、硒、鐵、碘、銅、鋅、錳、氟和鉬，主要用于供給人體每日所需的微量元素，常作為葡萄糖注射液以及復(fù)方氨基酸注射液的添加劑使用，在人體內(nèi)發(fā)揮各類電解質(zhì)以及各類微量元素的作用，為機(jī)體內(nèi)的相關(guān)生化反應(yīng)提供便利。合適的溶媒選擇，對于患者的安全治療至關(guān)重要[14]。

3.3藥物間配伍禁忌

配伍主要是指將兩種或兩種以上的藥品搭配使用，藥物搭配使用后可能導(dǎo)致其輸液變色或產(chǎn)生沉淀以及結(jié)晶等物理變化，同時也有可能改變其輸液的 pH 值，或產(chǎn)生氧化還原反應(yīng)、水解反應(yīng)等一系列化學(xué)反應(yīng)，還可能產(chǎn)生一些無法預(yù)估的不良反應(yīng)與毒性，包括產(chǎn)生拮抗作用而改變藥效等[15]。例如處方“0.75 g 氯化鉀注射液+250 ml 20%中長鏈脂肪乳注射液”中，中長鏈脂肪乳注射液主要用于需要進(jìn)行靜脈營養(yǎng)的病人，為其提供能源，其主要作用是糾正以及預(yù)防營養(yǎng)不良，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，為胃腸道提供充足的休息時間，而對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良的外科患者，其甚至可以起到挽救生命的替代營養(yǎng)支持作用[16]。在使用過程中應(yīng)注意避免將其作為濃縮電解質(zhì)同其他藥物載體溶液使用，氯化鉀屬于強(qiáng)電解質(zhì)溶液，加入至中長鏈脂肪乳注射液中易導(dǎo)致脂肪乳穩(wěn)定性下降，造成破乳，出現(xiàn)分層的現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致其無法正常使用，甚至對患者造成嚴(yán)重危害。處方“2 g 維生素 C 注射液+10 mg 維生素 K1注射液+100 ml 0.9%氯化鈉注射液”中，維生素 C 注射液為還原性物質(zhì)，維生素 K1注射液為氧化性物質(zhì)，兩者間存在明顯配伍禁忌，合用將導(dǎo)致溶液出現(xiàn)混濁。

3.4給藥頻次錯誤

濃度依賴型抗菌藥物生效時間長、抗菌持續(xù)性好，總體效果明顯，但若頻繁使用則會引發(fā)不良反應(yīng)[17]。處方“2 g 注射用頭孢曲松鈉+100 ml 0.9%氯化鈉注射液 Bid”中，藥品說明書明確規(guī)定該藥品使用時，通常劑量為1～2 g，每日1次;危重病例增至4 g，每日1次。處方“20 mg 注射用雷貝拉唑鈉+100 ml 0.9%氯化鈉注射液 q8h”中，藥品說明書明確規(guī)定該藥品使用時每次20 mg，每日1～2次，用量過大易造成過敏反應(yīng)、全細(xì)胞減少、間質(zhì)性肺炎等。

3.5系統(tǒng)錄入錯誤

在臨床日常工作中，醫(yī)生或護(hù)士在錄入醫(yī)囑時時常將劑量錄成數(shù)量，或因個人原因疏忽將藥品數(shù)量錄入錯誤，導(dǎo)致輸液中藥品濃度過高或過低，從而出現(xiàn)這一類型的不合理醫(yī)囑。同時還會出現(xiàn)系統(tǒng)醫(yī)囑無法成組，造成 PIVAS 工作人員不能正常打印成瓶貼，進(jìn)而影響藥品的調(diào)配工作。例如處方“維生素 C 注射液0.5 g×20支+維生素 B6注射液100 mg×2支+500 ml 5%葡萄糖注射液”“注射用頭孢曲松鈉0.5 g×0.1支+100 ml 0.9%氯化鈉注射液”等。因此 PIVAS 審方藥師在日常醫(yī)囑審核時應(yīng)留意，遇到此類處方需及時聯(lián)系醫(yī)生修改，保障患者用藥安全。

4結(jié)論

PIVAS 主要負(fù)責(zé)為院內(nèi)其他相關(guān)科室進(jìn)行靜脈用輸液藥品的調(diào)配、沖配工作，在醫(yī)院內(nèi)的所有科室中是相當(dāng)重要的組成部分。該部門主要由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的藥學(xué)專業(yè)人員組成，其藥品調(diào)配、管理以及成品輸液的配制、檢查、運(yùn)送等工作均由其在一定的潔凈環(huán)境下統(tǒng)一完成，保證患者的安全用藥。由于我國近年來醫(yī)療水平發(fā)展迅速，醫(yī)院內(nèi)各科室的靜脈使用藥品不斷增加，同時在臨床實際工作中，因涉及藥品種類繁多、患者病情錯綜復(fù)雜、臨床工作壓力等原因，不合理醫(yī)囑的出現(xiàn)勢必也將大幅增加，若不合理醫(yī)囑直接使用于患者，輕則出現(xiàn)藥物損傷及各類不良反應(yīng)，重則危及生命，因此 PIVAS 對于臨床不合理醫(yī)囑的干預(yù)尤為重要。

綜上分析，PIVAS 應(yīng)積極采取相關(guān)措施，以降低臨床不合理醫(yī)囑發(fā)生率。PIVAS 審方藥師應(yīng)積極參與臨床醫(yī)囑的審核過程，在日常工作中積極運(yùn)用自身所學(xué)的藥學(xué)專業(yè)知識進(jìn)行處方點(diǎn)評，同時結(jié)合臨床實際提出具有針對性的建議。在日常工作中應(yīng)加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的交流，不僅要注重藥物的療效水平，也應(yīng)注重藥品的合理使用。同時利用好各類信息平臺，使臨床醫(yī)生能夠在各大平臺查閱相關(guān)藥學(xué)知識，強(qiáng)化臨床醫(yī)生對藥學(xué)專業(yè)知識的掌握，從而降低不合理醫(yī)囑的發(fā)生。PIVAS 還應(yīng)加強(qiáng)對本部門藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的專業(yè)技能培訓(xùn)，提升其臨床知識。做到安全、有效、合理、科學(xué)、經(jīng)濟(jì)地使用各類藥品[18]。

另外，針對所使用的審方系統(tǒng)，應(yīng)積極開發(fā)新型醫(yī)囑審核系統(tǒng)，可直接反饋不合理原因，提高部門工作效率;同時定期整合不合理醫(yī)囑于院內(nèi)公示，供臨床學(xué)習(xí)，還可定期組織不合理醫(yī)囑案例分析培訓(xùn)，規(guī)范臨床醫(yī)囑開具。

PIVAS 應(yīng)在部門內(nèi)部積極開展處方審核培訓(xùn)工作，不斷提高審方藥師業(yè)務(wù)能力，盡自身所能積極發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑處方，同時遏制各種各樣不合理醫(yī)囑處方的出現(xiàn)，為臨床及患者的用藥安全提供保障，提高臨床用藥的合理性、安全性、有效性。同時 PIVAS 也應(yīng)積極引進(jìn)現(xiàn)代化信息技術(shù)，優(yōu)化本部門工作流程，提高工作效率，進(jìn)一步促進(jìn)臨床用藥合理性。

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（收稿日期：2021-06-25）