李建江，白濤，胡煒，黃異飛，韓念榮

(新疆醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院脊柱中心，烏魯木齊 830000)

退變性腰椎滑脫和腰椎管狹窄是常見的腰椎疾患，臨床表現(xiàn)較多，包括腰腿痛、間歇性跛行以及神經(jīng)根性疼痛等，目前脊柱外科治療常用的融合技術(shù)較多，經(jīng)典的融合手術(shù)如后外側(cè)融合、腰椎后路椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)、腰椎經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)等，但各有其缺點，存在融合率低、腰叢神經(jīng)損傷、腰背肌損傷、出血、感染等并發(fā)癥[1]，并且可因術(shù)中腰骶肌肉、筋膜和韌帶的剝離和反復牽拉造成腰骶部肌肉缺血壞死或者纖維化， 進而演變?yōu)橄卵凳中g(shù)失敗綜合征或者術(shù)后頑固性腰骶部僵硬和疼痛[2]。而斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)(oblique lumbar interbody fusion, OLIF)因其創(chuàng)傷小，對椎管干擾小，可以充分撐開椎間隙而對椎管進行間接減壓，寬大的椎間融合器可增加植骨面積與植骨量而利于融合。后路微創(chuàng)內(nèi)固定可對滑脫進行完美的復位，同時因其最大程度地減少了對肌肉韌帶復合體的損傷從而可減少腰椎手術(shù)失敗綜合征的發(fā)生。本文采用斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)加后路經(jīng)皮固定術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)腰椎間孔入路椎間融合術(shù)(MIS-TLIF)治療腰椎Ⅰ、Ⅱ度退變性滑脫，并比較兩種術(shù)式的近期療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年 9月至 2019年5月經(jīng)我科診斷為L4退變性滑脫并行手術(shù)治療的41例患者的臨床資料。腰椎滑脫按Meyerding分級[3]：Ⅰ度滑脫35例，Ⅱ度滑脫6例。

納入標準：①年齡均≥35歲；②影像學診斷:經(jīng)腰椎正側(cè)位X片診斷為L4退變性滑脫；③椎管狹窄面積≤50%且Meyerding分級為Ⅰ、 Ⅱ度。剔除標準： ①患者有重度骨質(zhì)疏松；②影像學診斷為L4椎Ⅱ度以上退變性滑脫；③椎管狹窄面積大于50%。

41例患者均行手術(shù)治療，其中行斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)(OLIF)加后路經(jīng)皮固定術(shù)20例(OLIF組)，行微創(chuàng)經(jīng)腰椎間孔入路椎間融合術(shù)(MIS-TLIF)術(shù)21例(MIS-TLIF組)。兩組患者一般資料見表1，組間比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。所有患者對手術(shù)治療方案均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 OLIF組

全麻，患者取右側(cè)臥位，X線透視下確定手術(shù)椎體。以L4/5手術(shù)間隙為中心，沿L4椎體前緣體表投影做長約6 cm的手術(shù)切口，切開皮膚及淺筋膜，鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，向前分離腹膜，可及腰大肌。手指鈍性分離腰大肌前側(cè)間隙，將腰大肌推擠向背側(cè)，暴露手術(shù)椎體。自動撐開器撐開，安裝光源，再次透視確定手術(shù)椎間隙，尖刀十字切開其纖維環(huán)，髓核鉗清除手術(shù)椎間盤髓核組織和纖維環(huán)，依次使用不同規(guī)格鉸刀處理椎間隙，突破對側(cè)纖維環(huán)，再次徹底清除椎間隙至雙側(cè)軟骨終板。選擇合適大小試模。生理鹽水清洗椎間隙，將富含同種異體骨的椎間融合器植入椎間隙。大量生理鹽水沖洗至無活動出血，填塞明膠海綿止血，可吸收縫合線逐層縫合腹外斜肌筋膜、皮下，醫(yī)用黏合劑黏合創(chuàng)口。

患者體位改為俯臥位，“G”臂確定術(shù)椎雙側(cè)椎弓根部位后， 兩側(cè)旁開1.5 cm， 分別橫行切開長約1.5 cm切口?！癎”臂透視下, 正側(cè)位像再次確定術(shù)椎雙側(cè)椎弓根部位,沿兩側(cè)椎弓根進針，插入導針。在導針引導下置入微創(chuàng)中空萬向螺釘，雙側(cè)上棒，4根螺釘分別擰入螺塞后交替提拉復位，加壓鎖定。大量生理鹽水沖洗至無活動出血，可吸收縫合線分層縫合，皮膚皮內(nèi)縫合，醫(yī)用黏合劑黏合創(chuàng)口。

1.2.2 MIS-TLIF組

全麻，患者取俯臥位，在L4/5椎間隙棘突旁開3 cm做一長約3 cm切口，逐層切開皮膚、皮下組織，經(jīng)椎旁肌間隙進入，至病變椎板及小關(guān)節(jié)。切除單側(cè)節(jié)突，牽開神經(jīng)根進行椎間盤切除和椎管減壓，處理終板后選取合適大小的椎間融合器，其內(nèi)填自體骨與同種異體骨混合植入椎間隙。經(jīng)皮椎弓螺釘?shù)闹萌胪琌LIF組。大量生理鹽水沖洗至無活動出血，可吸收縫合線分層縫合，皮膚皮內(nèi)縫合，醫(yī)用黏合劑黏合創(chuàng)口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后應用抗生素2 d預防手術(shù)部位感染， 術(shù)后48 h內(nèi)引流量小于50 ml后拔除引流管。術(shù)后第2 d行下肢功能訓練，第3 d佩戴硬性腰圍逐漸下床進行功能鍛煉。術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈運動。

1.4 觀察指標及療效判定標準

復查X 線，記錄并比較兩組患者下腰椎前凸角(L4椎體上終板和S1椎體上終板的夾角，以前凸為正[4-5])、椎間隙高度(椎間隙前、后緣高度的平均值，即 (a+b)/2)。

所有患者均行術(shù)前檢查、術(shù)后即刻復查及術(shù)后6月隨訪，采用視覺疼痛模擬評分(VAS)評估術(shù)后疼痛，臨床療效采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[6]評分。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期指標及隨訪

兩組均順利完成手術(shù)。OLIF組手術(shù)時間為90～130 min，術(shù)中出血50～80 ml，術(shù)后無相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后臥床2 d，術(shù)后住院時間為4～8 d。MIS-TLIF組手術(shù)時間為100～150 min，術(shù)中出血100～190 ml，術(shù)后臥床3 d，術(shù)后住院時間為5～8 d。兩組患者圍術(shù)期手術(shù)指標比較見表2。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)指標比較

41例患者均獲隨訪，隨訪時間為6個月。所有患者復查X線片示融合器固定牢固，無明顯移位，椎弓根螺釘無斷裂及松動情況，術(shù)后腰腿痛癥狀較術(shù)前明顯減輕或消失，間歇性跛行明顯緩解，患者生活質(zhì)量明顯改善。

2.2 椎間高度和下腰前凸角

兩組患者手術(shù)前后椎間高度及下腰椎前凸角見表3。組內(nèi)比較，兩組術(shù)后即刻及術(shù)后6個月椎間高度、下腰椎前凸角均較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組間比較，術(shù)后即刻及術(shù)后6個月OLIF組椎間隙高度、 下腰椎前凸角均較MIS-TLIF組顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組中典型病例資料見圖1、2。

表3 兩組患者手術(shù)前后椎間高度及下腰椎前凸角比較

a.術(shù)前

b.術(shù)后即刻

c.術(shù)后6月圖1 OLIF組患者，女性，56歲，因腰部疼痛伴雙下肢無力2年加重1月就診。曾反復經(jīng)門診行物理治療及口服彌可保片無明顯療效。術(shù)前腰椎側(cè)位X線片示L4椎體滑脫Ⅱ度， 下腰椎前凸角8.4°， 椎間隙高度為4.9 mm。行OLIF聯(lián)合后路椎弓釘螺釘內(nèi)固定術(shù)， 手術(shù)時間110 min， 術(shù)中出血70 ml， 術(shù)后臥床2 d， 術(shù)后住院5 d。復查X線片：術(shù)后即刻及術(shù)后6個月椎間隙高度分別為12.8 mm及12.2 mm，下腰椎前凸角分別19.9°和17.9°；VAS評分由術(shù)前7分降至術(shù)后即刻2分及術(shù)后6個月1分，ODI指數(shù)由術(shù)前46%分別降至12%和6%

a.術(shù)前

b.術(shù)后即刻

c.術(shù)后6月圖2 MIS-TLIF組患者，男性，71歲，因反復腰部疼痛伴雙下肢放射痛、無力3年加重10日就診。曾反復經(jīng)門診行物理治療及口服塞來昔布膠囊可緩解，但癥狀反復。術(shù)前腰椎側(cè)位X線片示L4椎體滑脫Ⅰ度，下腰椎前凸角23.3°，椎間隙高度為7.85 mm。行MIS-TLIF術(shù)，手術(shù)時間130 min，術(shù)中出血180 ml，術(shù)后臥床3 d，術(shù)后住院時間7 d。復查X線片：術(shù)后即刻及術(shù)后6個月椎間隙高度分別為7.85 mm及7.29 mm， 下腰椎前凸角分別28.2°和21.2°；VAS評分由術(shù)前6分降至術(shù)后即刻3分及術(shù)后半年1分，ODI指數(shù)由術(shù)前61%分別降至16%和9%

2.3 臨床療效

兩組患者手術(shù)前后腰痛VAS評分及ODI評分見表4。組內(nèi)比較，兩組術(shù)后即刻及術(shù)后6個月腰痛VAS評分及ODI指數(shù)均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組間比較，術(shù)后即刻及術(shù)后6個月兩組VAS評分及ODI指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 兩組患者手術(shù)前后腰痛VAS評分及ODI評分比較

3 討 論

腰椎滑脫主要與勞損、退變等多因素有關(guān)，常伴隨椎間盤突出、椎管狹窄等，導致患者腰椎功能下降。當滑脫持續(xù)加重，患者往往伴有腰椎活動受限、腰痛、下肢疼痛、無力、間歇性跛行等癥狀[7-8]。我國人口老齡化已日漸成為趨勢，腰椎退變性滑脫癥患者也相應增加，對于經(jīng)嚴格保守治療效果不佳，或存在嚴重下肢神經(jīng)癥狀及功能障礙的患者，手術(shù)是最常用的治療方法。

經(jīng)后路腰椎椎間融合術(shù)(PLIF)治療退變性腰椎滑脫癥已經(jīng)成為一種經(jīng)典術(shù)式，但仍有不足之處，如剝離范圍廣、出血較多等。隨著技術(shù)進步，特別是微創(chuàng)手術(shù)及器械的發(fā)展，脊柱微創(chuàng)外科手術(shù)的應用也得到廣泛開展。在脊柱微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展中，MIS-TLIF手術(shù)技術(shù)應運而生。該技術(shù)采用旁正中小切口肌間隙入路，通過特殊的工作通道及相應的微創(chuàng)手術(shù)器械實現(xiàn)神經(jīng)減壓及植骨融合，現(xiàn)已廣泛應用于脊柱疾病的手術(shù)治療[9]，但依然存在著易損傷神經(jīng)根、硬脊膜，以及在工作通道內(nèi)無法植入較大椎間融合器而不能較好恢復腰椎前凸等缺點。腰椎前凸角不能得到較好的恢復是腰椎矢狀面失衡的主要因素之一，可使手術(shù)融合節(jié)段出現(xiàn)相對后凸，從而可能導致脊柱后方骨性及軟組織等結(jié)構(gòu)張力和應力增大，進而患者出現(xiàn)腰痛等術(shù)后并發(fā)癥[10]。鑒于以上缺陷，OLIF手術(shù)作為一種微創(chuàng)腰椎椎間融合技術(shù)，逐漸得到臨床重視，其經(jīng)過斜前方入路，利用可擴張通道經(jīng)腹膜后間隙，再經(jīng)過腰大肌與腹膜后血管鞘之間直達目標椎間盤，進行椎間盤切除以及椎間融合[11]。

OLIF術(shù)采用間接減壓，其原理是在椎間隙植入合適的椎間融合器，從而增加椎間隙高度，降低椎間盤突出，增加椎間孔高度，恢復黃韌帶長度及緊張度，減輕椎管及神經(jīng)根管狹窄的程度，從而實現(xiàn)對神經(jīng)的減壓?；谝陨峡紤]，所以本研究選擇的患者均無典型神經(jīng)根性癥狀。OLIF術(shù)優(yōu)點在于：①使用工作通道經(jīng)腹膜外直達椎間盤，減少了腹腔內(nèi)臟器的粘連損傷、血管損傷等并發(fā)癥；②操作區(qū)域在椎管前方，可減少對椎管內(nèi)神經(jīng)的干擾，避免對椎管內(nèi)靜脈叢的損傷，明顯減少術(shù)中出血；③術(shù)中不破壞后方韌帶復合體，不損傷腰背肌，對維持腰椎的穩(wěn)定性及術(shù)后腰疼有著重要的作用；④面積較大的椎間融合器，可明顯增加椎間隙高度及冠矢狀位平衡；⑤創(chuàng)傷小，出血少，恢復快。目前普遍認為，在不存在解剖學異常的情況下，OLIF術(shù)適用于L1～S1各椎間隙的融合，其中包括退行性椎間盤疾病、腰椎滑脫、脊柱失穩(wěn)、退行性腰椎側(cè)凸、腰椎管狹窄癥、椎間盤源性腰痛、 腰椎后路手術(shù)失敗綜合征、 假關(guān)節(jié)形成、 椎體腫瘤、感染、創(chuàng)傷等腰椎病變[12-15]。但對于有C級以上的椎管狹窄、Ⅱ度以上的脊椎滑脫、嚴重的脫出或游離型椎間盤突出、椎管內(nèi)骨性狹窄、嚴重脊柱畸形、有腹部手術(shù)史、血管與腰大肌之間間隙過小的患者，則需謹慎選擇此術(shù)式。

OLIF手術(shù)使用椎間融合器支撐的另外一個特點是融合器的腹側(cè)面帶有8°的角度，可以有效恢復腰椎前凸， 維持腰椎矢狀位平衡。同時通過較為寬大的椎間融合器增加植骨量，有利于植骨的融合，通過工作通道可以植入高度較高的融合器，可完全恢復椎間隙高度，使得張力帶緊張而間接對滑脫進行復位，但單獨使用融合器往往不能使滑脫完全復位。因此，OLIF技術(shù)需要聯(lián)合后路椎弓釘螺釘植入進行復位。傳統(tǒng)開放手術(shù)行椎弓根螺釘固定已被廣泛應用，但術(shù)中廣泛剝離椎旁肌肉及牽拉傷可造成局部肌肉纖維瘢痕化甚至壞死，不利于術(shù)后恢復。而經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘相較于開放椎弓根螺釘復位內(nèi)固定術(shù)，可進一步減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進術(shù)后恢復，改善腰椎功能，減輕疼痛，安全性高[16-18]。使用經(jīng)皮椎弓根螺釘還可以依據(jù)手術(shù)需要，設(shè)定提拉復位數(shù)值，以便精準提拉復位。同時釘棒可以分擔部分融合器所受應力并且減小融合器的載荷，從而減少融合器下沉移位等遠期并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，隨訪6個月后患者椎間隙高度及下腰椎前凸角均較術(shù)前明顯改善，復位效果滿意。

綜上所述，OLIF聯(lián)合后路微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療成人腰椎Ⅰ、Ⅱ度退變性滑脫臨床效果好，在較小損傷的前提下可有效地改善患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量，值得在臨床中推廣。同時也應認識到OLIF手術(shù)技術(shù)應用時間較短，對其手術(shù)并發(fā)癥及遠期療效還需要長期的臨床證據(jù)及進一步研究支持。