朱 奕，王愛梅

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

1 病例介紹

患者，女性，68 歲，因頭部外傷致雙側(cè)額葉腦挫傷伴出血，右側(cè)額顳部硬膜下出血，左側(cè)頂枕部頭皮血腫于2020 年3 月7 日收入我院神經(jīng)外科，既往無藥物食物過敏史。傷后第2d即行神經(jīng)外科手術(shù)，術(shù)后予以止血、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)、丙戊酸鈉0.2g，tid 抗癲癇、頭孢地嗪鈉2.0g，q12h預(yù)防感染等治療。傷后第24d 轉(zhuǎn)至康復(fù)科繼續(xù)治療。次日，患者會陰部、臀部及頸部出現(xiàn)紅色皮疹，頸、背、下頜及外陰可見散在大小不等鮮紅色斑疹，外陰少量水皰，診斷“多形性紅斑”。由于患者住院時間長，使用藥物較多，無法明確致敏藥物，故立即停用一切可疑致敏藥物，口服甲潑尼龍8mg，tid、枸地氯雷他定8.8mg，qd、地奈德乳膏，外用，bid、爐甘石洗劑，外用，tid治療，但效果不佳。出疹后第6d患者頭面部、軀干、四肢出現(xiàn)散在鮮紅色斑疹，伴有水皰，背部及臀部水皰破裂，皮損面積約15%TBSA，遵醫(yī)囑予以糖皮質(zhì)激素甲強龍40mg 靜脈滴注bid。出疹后第11d 患者頭面部、頸部、軀干、四肢皮疹增多，水皰破潰，皮損面積達35%TBSA，尼氏征陽性，轉(zhuǎn)入我科治療，診斷為“中毒性表皮壞死松解癥”，體溫38.7℃，實驗室檢查顯示白細胞計數(shù)：2.08×109/L，嗜酸性粒細胞絕對值：0.0×109/L，C-反應(yīng)蛋白：182.8mg/L，血沉：117mm/h。給予皮質(zhì)醇激素及免疫球蛋白治療，糾正多臟器損害、高血糖、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，同時配合燒傷科創(chuàng)面濕性愈合技術(shù)，例如銀愈生物凝膠、聚氨酯泡沫敷料、銀離子抗菌敷料等綜合治療。出疹后第17d 患者四肢創(chuàng)面增多，水皰破潰融合成大片表皮破潰，大腿后側(cè)及軀干前側(cè)壞死表皮開始脫落，皮損面積達65%TBSA，予以流體懸浮床治療，調(diào)節(jié)床溫至32℃。出疹后第18d 患者四肢創(chuàng)面繼續(xù)擴大，大腿及上肢皮疹融合成片，壞死表皮覆蓋，皮損面積達75%TBSA。但是從出疹后第21d 起患者病情逐漸緩解，面部、背部、軀干前側(cè)紅疹顏色變暗，破潰處創(chuàng)面干燥無滲液，出現(xiàn)愈合傾向，愈合創(chuàng)面面積達20%TBSA，未見新發(fā)皮疹，體溫36.9℃。此后創(chuàng)面逐漸愈合。出疹后第24d患者背部新生表皮完全恢復(fù)膚色，愈合創(chuàng)面面積達55%TBSA。出疹后第31d 患者創(chuàng)面全部愈合。出疹后第38d 患者出院。

圖1 患者軀干后側(cè)圖片，出疹后第11d，水皰破潰融合成大片表皮破潰，有少量黃色滲液，全身皮損面積達35%，未使用流體懸浮床治療。

圖2 患者軀干后側(cè)圖片，出現(xiàn)皮疹后第24d，流體懸浮床治療第8d，創(chuàng)面已愈合，無新發(fā)皮疹。

2 護理

2.1 流體懸浮床治療前的準(zhǔn)備（1）環(huán)境準(zhǔn)備：置于單人間，予保護性隔離，限制陪探視人員。保持室內(nèi)空氣潔凈，保持病室溫度在28～32℃，濕度40%～50%。（2）流體懸浮床的準(zhǔn)備：預(yù)先1～2 h啟動懸浮床，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)床溫至28～32℃，濾單上鋪設(shè)雙層消毒被單，滲液較多的部位加鋪滅菌棉墊。（3）病員準(zhǔn)備：該患者體重為55Kg，詢問無細沙過敏史，無暈車史，向患者及家屬講解使用流體懸浮床的目的、意義及注意事項[1,2]。

2.2 流體懸浮床治療期間的護理（1）床溫的監(jiān)測：每小時觀察并記錄設(shè)置溫度、實際溫度和懸浮力的大小，據(jù)患者需求調(diào)節(jié)流體懸浮床的溫度,過高或過低的溫度均會對病人造成不良影響。顯示面板上的實際溫度不能作為唯一的觀察指標(biāo)，經(jīng)常用比對溫度計觀察實測體溫和床顯示溫度是否一致。（2）液體管理：中毒性表皮松解癥患者體液丟失嚴(yán)重，加之應(yīng)用流體懸浮床過程中，患者經(jīng)皮膚及呼吸道丟失水分增加[3]，故應(yīng)注意預(yù)防高滲性脫水，準(zhǔn)確記錄出入量、每小時尿量。補液量依皮損面積而定，該患者每日補液量約2000～3000ml，經(jīng)胃腸道飲水量可達2000～3000ml，每小時尿量約50～150ml。（3）病情觀察：密切觀察并記錄患者神志、瞳孔、生命體征的變化。每4小時測量體溫1次，高熱時遵醫(yī)囑給予冰袋降溫或藥物降溫，同時降低流體懸浮床的床溫，不宜使用溫水或酒精擦浴。由于該患者全身皮膚剝脫破潰無法使用心電監(jiān)護，故每半小時觀察并記錄患者的面色、呼吸、脈搏及末梢動脈血氧飽和度，每2h 測量并記錄1 次血壓數(shù)值，測量血壓時需要將滅菌紗布疊片墊在袖帶下，這樣可以防止皮膚再次損傷。（4）加強呼吸道的護理：由于流體懸浮床活動范圍受限，患者主動活動性降低，容易出現(xiàn)墜積性肺炎、肺不張等并發(fā)癥，因此護士定時協(xié)助患者翻身拍背，鼓勵深呼吸和有效咳嗽排痰，6～8 小時霧化吸入一次，以促進痰液排出，同時留取痰標(biāo)本進行痰培養(yǎng)，根據(jù)檢驗結(jié)果選擇有效的抗生素。（5）大小便護理：患者會陰部皮膚破潰，留置尿管期間妥善固定并做好會陰護理，每日2 次用滅菌注射用水加溫后沖洗會陰部，再用滅菌紗布輕輕拭干。拔除尿管后患者排尿時先在臀下墊吸水性強的滅菌棉墊，用女性尿壺接尿，注意避免尿液溢出至流體懸浮床上，以防矽砂凝結(jié)成塊，影響懸浮效果；患者排大便時，在懸浮的狀態(tài)下，將患者臀下位置墊好一次性床墊同時將該處懸浮床床體向下壓，隨即關(guān)閉懸浮床，這樣懸浮床在臀下形成一個大坑供患者排便，這樣既減少了放置便盆引起的痛苦也避免了繼發(fā)性皮膚損傷的危險，同時做好便后的清潔工作。（6）預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生：對患者、親屬及陪護人員給予健康宣教，包括講解下肢深靜脈血栓形成的原因與后果，從而促使病人能夠積極配合治療。同時告知患者多飲水，多進食富含纖維素易消化的食物，保持大便通暢；每日定時主動和被動活動肢體，每日3 次進行踝泵運動，每次15～20 分鐘。遵醫(yī)囑給予5000IU/d低分子肝素進行藥物預(yù)防。評估記錄患者的自覺癥狀、有無下肢蒼白、麻木、疼痛、異常感覺及其他局部情況。如有上述癥狀，則提示有形成下肢深靜脈血栓的可能，可以幫助早期發(fā)現(xiàn)和及時治療。在治療期間，本例患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓。

2.3 創(chuàng)面護理護士每日密切觀察皮膚變化情況，記錄有無水皰形成及破潰、新發(fā)紅斑。對皮膚剝脫部位，觀察其滲液情況及是否存在膿性分泌物。在大皰表皮松動但未脫落的部位，原位保留皰皮，保留的庖皮可以充當(dāng)生物敷料。對粘附堆積在創(chuàng)面上壞死松脫的表皮，盡量移除，無法移除者不可強行撕脫，可用無菌剪刀剪除[4]。早期滲出較多時用0.1%洗必泰消毒后外涂銀愈生物凝膠，外面覆蓋聚氨酯泡沫敷料，保留2d，第3d換藥，后期滲出減少后外層敷料改用銀離子抗菌敷料覆蓋。注意皮膚保護，盡量避免肌肉和皮下注射，護理病人時動作輕柔以免造成皮膚繼發(fā)性損傷。

2.4 營養(yǎng)支持早期患者因口腔黏膜受累導(dǎo)致進食困難，每日經(jīng)鼻飼管注入高熱量及高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)液，保證營養(yǎng)供應(yīng)。口腔黏膜逐漸恢復(fù)后鼓勵患者進食高蛋白食物。

2.5 靜脈導(dǎo)管的維護該例患者留置股靜脈置管，由于患病初期在穿刺點<5cm范圍內(nèi)皮膚完好，用縫線固定導(dǎo)管，3M透明貼膜覆蓋?；疾『笃谄p擴大至穿刺點周圍，改用0.5%碘伏棉球消毒穿刺點后用0.5%碘伏紗布4層覆蓋穿刺點，外用無菌繃帶無張力纏繞固定，至少每8小時換藥1次。

2.6 眼部護理該患者急性期結(jié)膜充血明顯，眼瞼糜爛，分泌物多，用無菌棉簽蘸0.9%氯化鈉輕拭分泌物，遵醫(yī)囑給予患者左氧氟沙星滴眼液滴雙眼，每6小時1次，紅霉素眼膏涂于雙側(cè)上下眼瞼，每8小時1次。觀察瞳孔時首先清除眼部分泌物，然后用無菌棉簽輕輕將上下眼瞼分開，避免進一步損傷眼部皮膚。

2.7 口腔護理患者合并口腔黏膜破潰，為預(yù)防真菌感染，每日3 次用2.5%碳酸氫鈉溶液進行口腔護理，每次操作前觀察口腔黏膜有無破潰，操作時動作輕柔?？诖讲客磕ǜ视?，避免干裂出血。提供溫?zé)峒氒浀氖澄镆詼p少患者進食時的疼痛。

2.8 疼痛管理及時準(zhǔn)確地評估患者的疼痛部位、程度、性質(zhì)、時間、有無伴隨癥狀和緩解辦法，由于擔(dān)心過敏反應(yīng)，該患者換藥時未使用鎮(zhèn)痛劑，采用分散注意力的方法，如聽音樂，聊天等。

2.9 加強對并發(fā)癥的觀察大劑量的激素應(yīng)用及大面積的皮膚破損極易導(dǎo)致繼發(fā)感染、水、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能衰竭等并發(fā)癥。故需配合醫(yī)師定期監(jiān)測血、尿、糞常規(guī)隱血、肝、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、血糖等指標(biāo)，及時根據(jù)檢驗結(jié)果調(diào)整治療和護理方案。

3 討論

中毒性表皮松解癥（Toxic Epidermal Necroly?sis,TEN）是一種危及生命的皮膚病變，部分患者與藥物不良反應(yīng)有關(guān)，發(fā)病率不超過百萬分之二,任何年齡均可發(fā)生，男女比例約1∶2[5]，該病發(fā)病率低，但起病急、進展迅速，病死率可達50%[6,7]。其特征性表現(xiàn)為全身大面積皮膚黏膜剝脫及糜爛，與大面積燒傷類似，此類患者的創(chuàng)面護理十分重要，然而由于TEN 的發(fā)病率低，尚未形成統(tǒng)一的指南或者共識，在遵循基本原則的基礎(chǔ)上，各研究者多根據(jù)經(jīng)驗進行創(chuàng)面的處理。一般TEN 創(chuàng)面相對較淺，多按照燒傷常規(guī)換藥處理[8]。但對于廣泛表皮損傷患者，背部及四肢后側(cè)創(chuàng)面治療存在困難，一方面創(chuàng)面滲液需要保持干燥，另一方面長時間受壓可能引起局部微循環(huán)障礙，常規(guī)需要定時翻身，但局部的疼痛以及粘連導(dǎo)致患者翻身時極度痛苦，流體懸浮床則很好地解決了這一難題[9]。流體懸浮床是利用氣體流動懸浮原理設(shè)計的，通過壓氣機將空氣傳到矽沙中，使矽沙變?yōu)榱黧w，在移動中形成浮力，患者平臥床單上，通過溫?zé)岬目諝馀c流動的矽沙將患者托起，患者后側(cè)創(chuàng)面與床單整體接觸并受力，單位接觸面積上的壓力被分散，小于毛細血管的閉合壓，這樣就避免了受壓造成的局部微循環(huán)障礙，起到改善組織營養(yǎng)、促進皮膚愈合、減少患者疼痛的作用。病人翻身時只需一人拉動一側(cè)床單即可，節(jié)省了人力。沙粒吸附創(chuàng)面的滲液后，由于重力作用會沉降至流化艙底部，經(jīng)過熱空氣烘干，形成循環(huán)，保證了微顆粒的正常流動，而且抑制了細菌的生長繁殖，避免了交叉感染[10]，臨床多用于大面積燒傷患者的救治。該例患者在早期治療過程中由于經(jīng)驗不足，最初采用臥普通床傳統(tǒng)方法護理，大片表皮破潰，并不斷有繼發(fā)性皮膚損傷，嘗試使用流體懸浮床治療后，發(fā)現(xiàn)流體懸浮床具有普通病床難以比擬的優(yōu)越性。結(jié)合液體管理、呼吸道護理、營養(yǎng)支持、生活護理等措施后患者創(chuàng)面愈合時間縮短。

4 結(jié)語

綜上所述，TEN 是一種罕見且死亡率高的皮膚疾病，流體懸浮床為TEN 患者提供了新的治療方法，可有效降低死亡率，縮短病程，減輕患者痛苦，降低醫(yī)療費用，減少醫(yī)護工作量，提高病人滿意度。TEN 涉及到跨?？频闹委熍c護理，對此患者的成功護理，為護理人員積累了收治TEN患者的寶貴經(jīng)驗，為今后的工作打下良好的基礎(chǔ)。護理人員應(yīng)加強對病情變化的針對性觀察，加強學(xué)習(xí)和醫(yī)護溝通，制訂個體化的護理方案，以保證醫(yī)療護理安全。