超聲引導(dǎo)長軸平面內(nèi)聯(lián)合短軸平面外技術(shù)在ICU休克患者橈動脈穿刺置管中的應(yīng)用及穿刺成功率分析

常豐收

【摘要】目的：研究ICU休克患者在橈動脈穿刺置管時以超聲引導(dǎo)下長軸平面內(nèi)與短軸平面外技術(shù)聯(lián)合使用的穿刺成功率。方法：摘選2018年1月至2020年8月間我院ICU住院且發(fā)生休克需要進(jìn)行橈動脈穿刺置管的患者66例，將以傳統(tǒng)法進(jìn)行穿刺的33例作為A組，將以超聲引導(dǎo)下長軸平面內(nèi)與短軸平面外技術(shù)聯(lián)合穿刺的33例作為B組，總結(jié)穿刺成功率。結(jié)果：對比兩組的首次穿刺成功率、總成功率，顯示B組更高于A組（P<0.05）；對比兩組的穿刺次數(shù)、時間以及并發(fā)癥發(fā)生率，均顯示B組更低于A組（P<0.05）。結(jié)論：對于行橈動脈穿刺置管的ICU休克患者，聯(lián)合使用超聲引導(dǎo)長軸平面內(nèi)與短軸平面外技術(shù)可提升穿刺成功率，減少穿刺的次數(shù)與時間，且不易出現(xiàn)并發(fā)癥，效果優(yōu)異，臨床推廣價值高。

【關(guān)鍵詞】橈動脈穿刺置管；ICU休克；超聲引導(dǎo)；長、短軸平面內(nèi)外技術(shù)

[中圖分類號]R472.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）11-0145-02

ICU患者在發(fā)生休克癥狀，其機(jī)體的微循環(huán)會出現(xiàn)明顯的障礙，各個重要臟器的血流灌流隨之減少，使得各個組織細(xì)胞的代謝也發(fā)生功能性障礙，這類情況的誘原因較多，常見如燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染以及高強(qiáng)度神經(jīng)刺激等。ICU患者的病情一般都比較危重，大部分患者都需進(jìn)行多次動脈采血功者是有創(chuàng)動脈血壓測量，這當(dāng)中應(yīng)用最為廣泛者為橈動脈采血，此方法的疼痛比較輕，準(zhǔn)備的時間也比較短，患者接受度較高，可準(zhǔn)確監(jiān)測患者血流動力學(xué)發(fā)生的異常變化[1]。在以往的橈動脈穿刺置管當(dāng)中，臨床多以觸摸脈搏搏動盲方法實(shí)施穿刺，但此法的失敗率略高，穿刺后并發(fā)癥也比較多，而隨著現(xiàn)代可視化技術(shù)水平的提升，超聲引導(dǎo)下血管穿刺技術(shù)逐步引入臨床，并發(fā)展成為了傳統(tǒng)最佳的替代與補(bǔ)救方式，目前廣泛應(yīng)用于麻醉與重癥醫(yī)學(xué)[2]?；诖?，本文摘選了2018年1月至2020年8月間我院ICU住院且發(fā)生休克需要進(jìn)行橈動脈穿刺置管的患者66例，研究了以超聲引導(dǎo)下長軸平面內(nèi)與短軸平面外技術(shù)聯(lián)合穿刺的成功率，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1對象 摘選2018年1月至2020年8月間我院ICU住院且發(fā)生休克需要進(jìn)行橈動脈穿刺置管的患者66例，以穿刺法的不同分為A、B兩組，每組各33例。A組：男18例、女15例；年齡25～70歲，年齡均值（46.31±4.22）歲；BMI指數(shù)18.69～25.38 cm/m2，BMI均值（20.13±1.19） kg/m2；B組：男19例、女14例；年齡24～71歲，年齡均值（46.48±4.13）歲；BMI指數(shù)18.24-25.49 cm/m2，BMI均值（20.32±1.24）kg/m2。此研究已獲我院倫理委員會授權(quán)，且比較2組入選者資料顯示（P>0.05），對比可行。

入組標(biāo)準(zhǔn)：入組者均無外周血管病癥；經(jīng)Allen試驗(yàn)顯示為陰性；休克指數(shù)低于1.5；所有患者及（或）家屬均同意參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺區(qū)存在感染、受傷以及外傷者；休克指數(shù)等于或高于1.5者；凝血系統(tǒng)功能明顯障礙者；雷諾病者。

1.2方法 A組以傳統(tǒng)法實(shí)施穿刺，步驟如下：步驟1：對患者行Allen試驗(yàn)，對穿刺區(qū)側(cè)橈動脈側(cè)支的循環(huán)狀況態(tài)進(jìn)行評估。步驟2：穿刺點(diǎn)選擇為患者腕橫紋上、與心端接近的2 cm處動脈搏動最強(qiáng)位置，常規(guī)消毒完成后，左右手持1.10 mm×45 mm的20號套管針，與患者皮膚維持角度30°～35°，從近心端起始，隨著橈動脈的走向進(jìn)針，刺入皮膚，深度為0.5～1.0 cm，當(dāng)見到套管針的尾端有鮮紅血液時，再將套管針推入1～2 mm，以一手將針翼固定，另一只手配合在拔出針芯的同時，將外套管完成推入橈動脈中，找到套管針的鎖扣將其鎖死，以免流出血液。步驟3：將套針管與動脈換能器、監(jiān)護(hù)儀連接，后將鎖扣打開，參數(shù)調(diào)整為零，對患者的血壓進(jìn)行持續(xù)有創(chuàng)監(jiān)測。

B組以超聲引導(dǎo)長軸平面內(nèi)與短軸平面外技術(shù)聯(lián)合完成橈動脈穿刺置管，具體步驟如下：步驟1：患者入ICU后，對其開展常規(guī)的心電監(jiān)護(hù)，構(gòu)建深靜脈通路，對血壓、心率、脈搏以及血氧飽和度進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。步驟2：取芬太尼0.5 mg為患者靜脈泵入，減輕其緊張心理與穿刺痛感，于患者左側(cè)前臂位置，開展Allen實(shí)驗(yàn)，對橈動脈被阻斷之后，手側(cè)肢循環(huán)與尺動脈是否能夠維持通暢。步驟3：固定好待穿刺手臂，取碘伏進(jìn)行全面消毒，穿刺針選用20G套管針，以M-Turbo超聲診斷儀作為引導(dǎo)儀器，凸陣探頭型號C5-1，頻率設(shè)定為1.0～5.5 mHz，取75%的酒精對前臂遠(yuǎn)端的1/3位置處橈側(cè)皮膚與超聲線陣的探頭進(jìn)行消毒，取適量耦合劑均勻涂抹于探頭上，實(shí)施掃查。步驟4：定好超聲探頭的位置，使其與前臂軸線垂直，起始點(diǎn)為腕橫線橈骨莖突旁，慢慢往近端進(jìn)行掃查，對橈動脈所處位置與走形進(jìn)行明確，通過彩色多普勒對患者的動脈血流、搏動進(jìn)行觀察，對對橈動脈皮膚間距、橈動脈的直徑進(jìn)行測量，精準(zhǔn)定位橈動脈。步驟5：于探頭遠(yuǎn)心端的1 cm位置，注入麻醉藥物實(shí)施局麻，后以長軸平面進(jìn)針，以左手持住探頭，保持與前臂軸平行，進(jìn)行定位引導(dǎo)，右手拿住套管針，和皮膚保持角度30°～35°，于局麻區(qū)進(jìn)針，對進(jìn)針方向進(jìn)行微調(diào)，于超聲圖像的進(jìn)針聲影之處，繼續(xù)以橈動脈為方向進(jìn)針，當(dāng)高回聲針尖聲影重疊于橈動脈時，查看有無回血，有則將針尾壓低角度10°～15°，以超聲實(shí)時定位作為引導(dǎo)，繼續(xù)進(jìn)針2 mm，檢查有無回血，有則以旋轉(zhuǎn)方式將動脈穿刺外套管針置入，無則維持不變。步驟6：將超聲探頭旋轉(zhuǎn)90°，以短軸平面外技術(shù)，對針尖進(jìn)行調(diào)整，使其處于橈動脈的橫切面正上方處，重新進(jìn)針，直至發(fā)現(xiàn)回血，且持續(xù)不停，于超聲監(jiān)測狀態(tài)下，針尾放平，將套管置入，針芯退出后，若回抽血流比較通暢，則與脈換能器連接，對患者血壓進(jìn)行持續(xù)動態(tài)監(jiān)測。

1.3指標(biāo)觀察 對兩組患者的首次穿刺成功、總成功率以及并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計計算；記錄兩組實(shí)際的穿刺次數(shù)與時間。

1.4數(shù)據(jù)分析處理 研究獲取的全部數(shù)據(jù)統(tǒng)一以SPSS22.0軟件作進(jìn)行處理，計量數(shù)據(jù)采用x±s代表，A、B組間計量差異以t檢驗(yàn)；計數(shù)數(shù)據(jù)采用“例（%）”代表，A、B組間計數(shù)差異行c2檢驗(yàn)，若P<0.05，則判定此差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1對兩組穿刺成功率進(jìn)行比較分析 統(tǒng)計結(jié)果顯示，B組無論是首次穿刺成功率，還是總穿刺成功率相較與A組相比均明顯更高（P<0.05），詳見表1。

2.2對兩組穿刺次數(shù)與時間進(jìn)行比較分析 研究結(jié)果顯示，B組的穿刺次數(shù)（1.19±0.43）次、穿刺時間（62.34±18.76）s相較于A組的（1.65±0.76）次、（87.33±20.02）s明顯更低（t=3.0261，t=5.2324，P<0.05）。

2.3對兩組并發(fā)癥情況進(jìn)行比較分析 研究結(jié)果顯示，B組患者僅1例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血，并發(fā)癥發(fā)生率為3.03%；B組穿刺點(diǎn)出血4例、局部血腫2例、局部感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為21.21%，組間對比B組并發(fā)癥率明顯低于A組（c2=5.1207，P<0.05）。

3 討論

大多數(shù)的ICU患者均伴隨全身多個系統(tǒng)功能障礙，極容易出現(xiàn)血流動力學(xué)指標(biāo)異常波動現(xiàn)象，需要在治療過程中對其血壓水平進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，同時重復(fù)多次的采集其動脈血液，對其血?dú)馍闆r進(jìn)行全面評估，尤其是一些自身情況比較特殊的患者，比如患者存在病理性肥胖、肢體被嚴(yán)重?zé)齻⑿呐K有嚴(yán)重疾病以及發(fā)生休克等，目的是為患者的臨床治療提供更有效依據(jù)，提升疾病治療效果，保障患者的生命健康[3]。無創(chuàng)血壓監(jiān)測是當(dāng)前臨床常用ICU患者血壓持續(xù)監(jiān)測的一種常用方法，但由于技術(shù)上的局限，加之準(zhǔn)確率略低，此法在臨床上的認(rèn)可度并不滿意，而有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測則可以將患者血流動力學(xué)的瞬間變化反映出來，并通過分析患者的動脈壓力波形，獲取更多的病情變化信息為醫(yī)者提供醫(yī)療信息，使其更準(zhǔn)確的判定患者的實(shí)際病情。動脈穿刺是有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測至關(guān)重要的一個環(huán)節(jié)，穿刺的成敗對ICU患者的搶救成功率以及診療措施的開展均有著直接的影響，而大量研究顯示，人體手部側(cè)支循環(huán)非常豐富，橈動脈穿刺操作更加簡單易行，且并發(fā)癥更少，因此，大部分臨床均會選擇橈動脈穿刺置管對患者實(shí)施有創(chuàng)壓力監(jiān)測[4]。

觸摸脈搏搏動盲方法是以往傳統(tǒng)穿刺的主要方式，但此法存在者諸多的問題，首次穿刺成功率低，如果患者橈動脈皮下的脂肪比較厚，無法明顯感觸到搏動感，則無法進(jìn)行準(zhǔn)確的穿刺定位，導(dǎo)致穿刺失敗。近年來，超聲引導(dǎo)平面穿刺技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床，當(dāng)中的長軸平面技術(shù)可以將針尖位置準(zhǔn)確的顯示出來，而短軸平面技術(shù)則可以將橈動脈橫截面與鄰近結(jié)構(gòu)完整顯示，更有利于動脈套管針的調(diào)整，進(jìn)而對出針尖與橈動脈相對位置進(jìn)行準(zhǔn)確定位，只需略調(diào)角度，便可提升穿刺成功率。而將超聲引導(dǎo)長軸平面內(nèi)與短軸平面外技術(shù)聯(lián)合后，可以保障在穿刺時，針尖位置持續(xù)處于超聲視野的合理范圍當(dāng)中，讓操作者在可視化的狀態(tài)引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，打破了傳統(tǒng)法僅憑借經(jīng)驗(yàn)和盲目探索穿刺的問題，可以準(zhǔn)確觀看到穿刺針尖變化，將其對血管后壁與周邊組織損傷降至最低，不僅穿刺時間更短，穿刺成功率更高，而且并發(fā)癥風(fēng)險更低[5]。本次研究也顯示，B組的首次穿刺成功率與總成功率相較于A組更高，B組穿刺次數(shù)與時間相較于A組顯著更低，且B組的并發(fā)癥率與A組相比也明顯更低（P<0.05）。

綜上所述，超聲引導(dǎo)長軸平面內(nèi)與短軸平面外技術(shù)聯(lián)合用于ICU休克患者橈動脈穿刺置管當(dāng)中穿刺成功率高，用時短，且并發(fā)癥少，值得推廣。

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