馬月麗 趙燕華 謝汪傳

【摘要】居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理建設(shè)，作為國(guó)家社會(huì)保障體系的重要組成部分，是國(guó)家維護(hù)和健全保障社會(huì)穩(wěn)定、患者健康的有力基礎(chǔ)。為保證醫(yī)療事業(yè)能夠健康、可持續(xù)地發(fā)展，對(duì)醫(yī)保進(jìn)行適當(dāng)?shù)母母锸遣豢杀苊獾?。醫(yī)改變革的同時(shí)，醫(yī)保管理者也隨之面臨新的挑戰(zhàn)。本文就當(dāng)前醫(yī)改局面下醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保人才管理的特點(diǎn)進(jìn)行了闡述，并進(jìn)一步提出了相應(yīng)加強(qiáng)人才管理的措施，以不斷地提高醫(yī)院醫(yī)保的管理水平。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保管理；醫(yī)療機(jī)構(gòu)；人才培養(yǎng)

[中圖分類號(hào)]R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）11-0170-03

How to train high-level medical insurance management talents under the background of new medical reform

MA Yue-li， ZHAO Yan-hua， XIE Wang-chuan（Medical Insurance Office， Third People’s Hospital of Zhaoqing City， Zhaoqing Guangdong 526060， China）

[Abstract] As an important part of the national social security system， the construction of residents’ medical insurance management is a powerful foundation for the country to maintain and improve social stability and patient health. In order to ensure the healthy and sustainable development of medical services， it is inevitable to carry out appropriate reform of medical insurance. At the same time of medical reform reform， medical insurance managers also face new challenges. This paper expounds the characteristics of medical institutions and medical insurance talent management under the current situation of medical reform， and further puts forward corresponding measures to strengthen talent management， so as to continuously improve the management level of medical insurance in hospitals.

[Key words] Medical insurance management； Medical institutions； Personnel training

伴隨醫(yī)改政策的不斷改革，各類新醫(yī)保相繼出臺(tái)。其對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理工作提出了更高的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面對(duì)的挑戰(zhàn)及管理問題也相應(yīng)隨之增多，如何有效做好內(nèi)部對(duì)醫(yī)保的管理，已經(jīng)逐漸成為廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)保管理工作者亟待解決的管理難題[1]。隨著醫(yī)保制度的不斷完善，迫切需要更加專業(yè)化、精細(xì)化管理，同時(shí)對(duì)醫(yī)保管理者自身的管理能力、專業(yè)技術(shù)及綜合能力有了更高的需求。尤其是基層醫(yī)院，其醫(yī)保管理人員綜合水平參差不齊，影響醫(yī)保工作持續(xù)發(fā)展。因此，醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理人才認(rèn)識(shí)，不斷進(jìn)行革新，適應(yīng)新的醫(yī)保政策與制度，解決實(shí)際中存在的問題，更好地惠及廣大參保者，從而促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展進(jìn)步[2]。

1 醫(yī)保人才管理面臨問題

1.1醫(yī)保管理難 目前，我國(guó)參保類型較多，分為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷人員基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、異地醫(yī)保及生育保險(xiǎn)等。其醫(yī)保保險(xiǎn)種類繁多，覆蓋面積廣，參保人數(shù)達(dá)13億人，不同醫(yī)保間管理要求不盡相同，且由不同管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，分管機(jī)構(gòu)不統(tǒng)一，醫(yī)院內(nèi)部人才管理難度隨之增加[3]。

1.2醫(yī)療費(fèi)用 當(dāng)前，很多醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不盡相同，由于不同醫(yī)院其水平不一，醫(yī)療價(jià)格也相對(duì)不同。同時(shí)，少部分醫(yī)院存在醫(yī)療收費(fèi)不合理的特殊情況，藥價(jià)虛高，藥品價(jià)格對(duì)賬不清等，未對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的成本進(jìn)行科學(xué)、合理的計(jì)算和體現(xiàn)。伴隨醫(yī)保政策不斷調(diào)整，管理人員難以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，導(dǎo)致醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用超額，因此對(duì)醫(yī)院的收費(fèi)進(jìn)行有效控制具有重大意義[4]。

1.3醫(yī)保制度與患者需求矛盾 實(shí)施醫(yī)改后，基層醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院間醫(yī)療價(jià)格差率變小，基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)失去價(jià)格優(yōu)勢(shì)，加之基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平相對(duì)較低，使得患者大量涌入三級(jí)醫(yī)院。醫(yī)?；颊呒膊∪缶芙^出院，對(duì)于一些絕癥患者寧愿長(zhǎng)期待在醫(yī)院中，造成三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保患者出院難、轉(zhuǎn)院難。部分參?；颊呷狈?duì)醫(yī)保政策及報(bào)銷情況認(rèn)知，不簡(jiǎn)單滿足于基本醫(yī)療，一味要求使用高檔藥品和優(yōu)質(zhì)服務(wù)，使患者得利，個(gè)別患者惡意欠費(fèi)，造成醫(yī)院超支分擔(dān)，醫(yī)保基金受損，統(tǒng)籌基金過度浪費(fèi)[5]。

1.4醫(yī)院醫(yī)保管理意識(shí)淡薄 醫(yī)院管理者只注重醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療技術(shù)的提高，對(duì)醫(yī)保管理重視度不夠，內(nèi)部管理制度不健全，管理無約束力。對(duì)醫(yī)保崗位職責(zé)不清晰，未對(duì)醫(yī)保管理者進(jìn)行嚴(yán)格考核，缺乏對(duì)應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)及工作激勵(lì)誘導(dǎo)，使得醫(yī)保各環(huán)節(jié)管理工作難以有機(jī)結(jié)合，導(dǎo)致工作效率與效果降低。同時(shí)，醫(yī)保管理者未有相應(yīng)的職稱，個(gè)人發(fā)展空間較為狹窄，使得多數(shù)從業(yè)醫(yī)保管理人員轉(zhuǎn)業(yè)，工作積極性不高，醫(yī)院難以培養(yǎng)和留住高層次醫(yī)保管理人才。目前，醫(yī)院醫(yī)保管理尚處在起步階段，多數(shù)醫(yī)院為完成醫(yī)保工作，盲目追求工作效率，缺乏醫(yī)保管理目標(biāo)和規(guī)劃。

1.5缺乏專業(yè)人才培養(yǎng) 目前，從業(yè)醫(yī)保管理者數(shù)量雖基本滿足醫(yī)保管理工作的需要，但老齡化現(xiàn)象較為嚴(yán)重，學(xué)歷普遍偏低，多為其他崗位轉(zhuǎn)職而來，缺乏專業(yè)管理人才。多數(shù)醫(yī)院醫(yī)保管理者為高學(xué)歷、高職稱醫(yī)師轉(zhuǎn)職，雖具備優(yōu)異的醫(yī)學(xué)技術(shù)，但未接受專業(yè)及系統(tǒng)的管理培訓(xùn)，缺乏管理素養(yǎng)[6]。對(duì)醫(yī)保政策及醫(yī)療市場(chǎng)不了解，憑借自身經(jīng)驗(yàn)辦事，管理意識(shí)不足，與實(shí)際醫(yī)保管理工作脫節(jié)。進(jìn)入醫(yī)保管理工作后，個(gè)別人員積極性不高，服務(wù)態(tài)度缺乏，無競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，造成醫(yī)院管理滯后，不利于醫(yī)院發(fā)展。

2 提高醫(yī)保人才管理工作

2.1完善醫(yī)保支付制度 根據(jù)醫(yī)改制度指導(dǎo)，完善各區(qū)域醫(yī)保制度和基金的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機(jī)制，將各貧困地區(qū)和其他醫(yī)保充足地區(qū)的基金進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，避免貧困地區(qū)醫(yī)?；鸫龅牟罹嗵?，防止出現(xiàn)醫(yī)?；鹗罩Р黄胶猬F(xiàn)象[7]。建立高效、完善的醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷審核制度，改進(jìn)居民醫(yī)保付費(fèi)的方式，審核醫(yī)保的隊(duì)伍、機(jī)制的健全和完善，從而最終確保醫(yī)保制度及工作能及時(shí)實(shí)施和展開。

2.2規(guī)范醫(yī)療服務(wù) 規(guī)范內(nèi)部管理機(jī)制，加強(qiáng)科室政策落實(shí)力度，對(duì)科室醫(yī)保制度及執(zhí)行情況進(jìn)行考核，督促各科室規(guī)范用藥，避免過度醫(yī)療。建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，明確各級(jí)各部門責(zé)任。加大對(duì)患者醫(yī)保政策宣傳，可通過就醫(yī)手冊(cè)、醫(yī)保知識(shí)宣傳欄、醫(yī)保咨詢臺(tái)等方式，主動(dòng)介紹相關(guān)政策，明確患者享有權(quán)益及義務(wù)，引導(dǎo)患者正確就醫(yī)[8]。建立信息系統(tǒng)，通過數(shù)據(jù)信息及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保過程中出現(xiàn)的問題，對(duì)醫(yī)師是否合理用藥進(jìn)行監(jiān)督。并通過數(shù)據(jù)分析制定決策，促進(jìn)流程改善，不斷提升醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力，對(duì)維持醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展有積極意義。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保負(fù)擔(dān)較重，一定程度上也增大了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行難度，導(dǎo)致醫(yī)院虧損情況較為嚴(yán)重。因此政府應(yīng)當(dāng)對(duì)部分醫(yī)院進(jìn)行虧損補(bǔ)貼，從而降低醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，為醫(yī)院提供一些財(cái)政保障，部分公立醫(yī)院有較強(qiáng)的公益性，國(guó)家應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行一定的補(bǔ)償，控制醫(yī)?；疬^度支出。

2.3加強(qiáng)人員管理 醫(yī)保辦是醫(yī)、保、患之間的橋梁，也是各類問題的集中點(diǎn)。伴隨醫(yī)療政策改革，其工作難度隨之增大。加強(qiáng)人才管理，規(guī)范管理是醫(yī)院不斷發(fā)展的關(guān)鍵。不但具備高尚的醫(yī)德，時(shí)刻掌握醫(yī)保政策，既要保障患者切身利益，同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策制度，保障醫(yī)院效益。加強(qiáng)其素質(zhì)教育及能力培養(yǎng)，做好醫(yī)患交流，詳細(xì)告知患者醫(yī)保制度，減少不必要的醫(yī)患糾紛[9]。加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)的同時(shí)，應(yīng)積極了解國(guó)內(nèi)外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷完善醫(yī)保管理方案。定期開展醫(yī)保繼續(xù)教育，提高個(gè)人專業(yè)能力、思維及綜合素養(yǎng)，培養(yǎng)正確價(jià)值觀，嚴(yán)格杜絕非法謀取利益行為，不斷提高醫(yī)保管理水平。以人為管理核心，通過科學(xué)的管理和行為約束，加上現(xiàn)代化的管理科學(xué)知識(shí)，調(diào)整管理人員與患者之間的關(guān)系。醫(yī)院不僅要重視外來人才的引入，還要重視現(xiàn)有可塑人才的培養(yǎng)，將外來引進(jìn)和自身培養(yǎng)相結(jié)合，鼓勵(lì)各種人才之間不斷競(jìng)爭(zhēng)，共同成長(zhǎng)，只有維持相對(duì)穩(wěn)定的人才隊(duì)伍，醫(yī)院才能獲得長(zhǎng)足的發(fā)展[10]。合理應(yīng)用管理基本理念，科學(xué)規(guī)律地開發(fā)和利用人力資源，提高醫(yī)保管理者素養(yǎng)，改變醫(yī)院管理現(xiàn)狀，提高醫(yī)保管理工作積極性、調(diào)動(dòng)主動(dòng)性，最終完成管理效益，實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)。

2.4建立科學(xué)管理制度 完善醫(yī)保規(guī)章制度管理，成立醫(yī)保管理小組，對(duì)醫(yī)保管理人員進(jìn)行明確分工，明晰各自管理職責(zé)和各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，明確醫(yī)保管理目標(biāo)及計(jì)劃，提高醫(yī)保管理可操作性。最重要的是提升醫(yī)護(hù)人員的工作熱情度，讓其主動(dòng)、積極，以一個(gè)飽滿的熱情投入到工作中，更加仔細(xì)，不容易出錯(cuò)。要想實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，可建立起一個(gè)責(zé)任問責(zé)制度，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況盡最大程度去優(yōu)化現(xiàn)有的考核制度，完善考核指標(biāo)，全面評(píng)測(cè)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技術(shù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等，與個(gè)人薪酬、職稱考評(píng)及晉升掛鉤，構(gòu)建公平、激勵(lì)的工作環(huán)境，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)保管理人員工作積極性。

3 討論

無論是全國(guó)重點(diǎn)醫(yī)院、市醫(yī)院或基層醫(yī)院，都需要管理機(jī)的控制，以維持井然有序的狀態(tài)。若醫(yī)院管理體系正規(guī)合理，對(duì)于醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展有著很好的促進(jìn)作用，同時(shí)更對(duì)醫(yī)院的全方面發(fā)展起到?jīng)Q定性的作用，要想實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，需要醫(yī)院當(dāng)中所有醫(yī)生護(hù)士乃至患者的共同努力。在現(xiàn)如今醫(yī)改的大環(huán)境下，醫(yī)院的管理者要不斷提升自己的眼界，了解到目前對(duì)醫(yī)保的管理正在面臨著巨大的壓力與挑戰(zhàn)，因此更加需要建立起一個(gè)完善的醫(yī)保管理制度，全面推進(jìn)院內(nèi)管理機(jī)制規(guī)范化運(yùn)作與改革，對(duì)醫(yī)院的投入進(jìn)行合理分配，針對(duì)現(xiàn)階段的醫(yī)保體系進(jìn)行一個(gè)更加細(xì)致化的管理[11]?；诂F(xiàn)代化的科學(xué)管理方法，可以讓現(xiàn)如今醫(yī)保管理水平邁向一個(gè)新的臺(tái)階。醫(yī)院對(duì)于國(guó)家醫(yī)療來說有著至關(guān)重要的地位，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療事業(yè)的重要載體。要想實(shí)現(xiàn)自身發(fā)展，首當(dāng)其沖的任務(wù)就是推行改革、完善制度，讓醫(yī)保政策全面落實(shí)下去，同時(shí)也讓醫(yī)療結(jié)構(gòu)的整體運(yùn)行更加具有穩(wěn)定性。在新醫(yī)改的要求之下，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理體制結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整和改革時(shí)，不僅要進(jìn)一步提高對(duì)相關(guān)部門和管理人員的高度重視，還要全面研究分析醫(yī)保的發(fā)展，及改革實(shí)施中可能出現(xiàn)的結(jié)構(gòu)性問題和可能產(chǎn)生影響的因素[12]。政府適當(dāng)?shù)丶哟髮?duì)資金的補(bǔ)貼，建立健全基本的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理制度，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠更好地持續(xù)性健康發(fā)展。目前，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院管理者雖明白醫(yī)保管理的重要性，但并未深入研究如何提高管理水平，在實(shí)際工作中未制定規(guī)范的制度，在確定醫(yī)院發(fā)展策略時(shí)未能與醫(yī)保政策進(jìn)行有效結(jié)合，造成醫(yī)保管理與實(shí)際脫節(jié)，醫(yī)院發(fā)展速度滯緩[13]。因此，作為醫(yī)院的管理者一定要高度重視對(duì)醫(yī)保管理，深入研究學(xué)習(xí)，不斷完善管理制度，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，不斷提升服務(wù)水平，才能在日益激烈的行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)中快速發(fā)展。醫(yī)保管理應(yīng)立足于提高醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，不斷加強(qiáng)醫(yī)保管理人才培養(yǎng)，通過提升競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，繼而提高醫(yī)保人才隊(duì)伍素質(zhì)，更好的為參保者服務(wù)，保障患者應(yīng)有的權(quán)利，促進(jìn)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)有序發(fā)展。[14]醫(yī)院管理者應(yīng)根據(jù)醫(yī)保管理者自身能力，對(duì)薪酬管理、考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改革，提高之間競(jìng)爭(zhēng)性，以提升工作積極性，發(fā)揮其潛能。在當(dāng)前新醫(yī)改背景及全民醫(yī)保時(shí)代下，醫(yī)保管理者作為醫(yī)療改革中的中流砥柱，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到自身責(zé)任，樹立正確的思想觀念，自覺遵守醫(yī)保政策，靈活應(yīng)用醫(yī)保政策，堅(jiān)持以人為本，患者至上，加強(qiáng)與參保者溝通，保障其權(quán)益，建立良性互動(dòng)機(jī)制，提升其滿意度，以促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展[15]。

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基金項(xiàng)目：新形勢(shì)下創(chuàng)新醫(yī)保管理模式對(duì)醫(yī)院發(fā)展的作用研究（編號(hào)：201904031520）