諸婧，張金華，余楊，張喜軍，盛平衛(wèi)

上海市金山中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201501

近年來，濕疹的患病人數(shù)日益增多，上至耄耋老人，下至垂髫孩童，均可患病。據(jù)統(tǒng)計，濕疹已占據(jù)皮膚科門診量的20%［1］。反復(fù)發(fā)作的瘙癢、頑固性皮損都給患者造成很多的困擾，急性期濕疹以劇烈瘙癢、滲出嚴(yán)重等為臨床表現(xiàn)。筆者采用龍膽瀉肝湯治療急性期濕疹，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2017年1月至2020年6月就診于上海市金山中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的87例患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為治療組42例和對照組45例。治療組男20例，女22例；年齡（56.38±17.43）歲；病程（3.89±1.75）d。對照組男23例，女22例；年齡（53.17±18.24）歲；病程（4.01±1.95）d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)外科學(xué)》［2］中浸淫瘡-濕熱證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病病程≤2周，皮損總面積＜10%；年齡18～65歲；患者知情同意并簽署知情同意書。

1.3病例排除標(biāo)準(zhǔn)不符合上述診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)者；對本案所涉及藥物過敏者；已有慢性濕疹皮損處出現(xiàn)急性期病變者；不愿加入或中途退出本試驗者；辨證屬脾胃虛寒證和陰虛陽亢證等證候者；本身患有精神疾病或有精神疾病家族史者；各種原因?qū)е伦晕乙庾R無法清楚表達(dá)者；嚴(yán)重心腦血管病變、糖尿病、甲狀腺功能障礙、惡性腫瘤患者；妊娠期及哺乳期婦女；未遵醫(yī)囑用藥或資料不全等影響療效判斷者。

1.4治療方法

1.4.1 對照組 口服鹽酸左西替利嗪片（魯南貝特制藥有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H20061143），每次5 mg，每晚1次。同時給予氟輕松軟膏外涂（天津太平洋制藥有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H12020838），每日2次，取適量涂抹患處。

1.4.2 治療組 給予龍膽瀉肝湯加減，具體藥物組成：龍膽草6 g，柴胡6 g，梔子6 g，黃芩9 g，生地黃6 g，當(dāng)歸3 g，澤瀉10 g，車前子15 g，生甘草6 g。瘙癢劇烈者加地膚子、白鮮皮、土茯苓等；皮損鮮紅者加用牡丹皮、赤芍、紫草、川芎等；大便或溏或稀或軟者去當(dāng)歸、生地黃，加白術(shù)、神曲、茯苓、山藥等；腹脹不適者可加陳皮、厚樸等。每日1劑，水煎300 mL，早晚溫服。同時外涂氟輕松軟膏，用法同對照組。

兩組患者在治療期間忌食海鮮、蝦蟹、辛辣、牛羊狗肉、酒精、堅果類、芒果、菠蘿、筍等食物，忌熱水燙洗及搔抓。7 d為1個療程，共治療2個療程。

1.5觀察指標(biāo)觀察兩組患者治療前后瘙癢程度、皮損面積、皮損形態(tài)（紅斑、丘疹、水皰、糜爛、滲出、結(jié)痂）的變化情況并進行評分，最終將各項評分累加計算皮損形態(tài)總積分。皮膚形態(tài)按照癥狀無、輕度、中度、重度分別計0分、1分、2分、3分，多處皮損時計算其皮損較重處。皮損面積評分采用PASI評分系統(tǒng)面積評分：皮損面積0%＝0分，＜10%＝1分。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)痊愈：皮損全部消退，癥狀消失，積分值減少≥95%；顯效：皮損大部分消退，癥狀明顯減輕，95%＞積分值減少≥70%；有效：皮損部分消退，癥狀有所改善，70%＞積分值減少≥50%。無效：皮損消退不明顯，癥狀未見減輕或反見惡化，積分值減少不足50%。

有效率＝（痊愈＋顯效＋有效）／n×100%

1.7統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的，以中位數(shù)及四分衛(wèi)間距描述，采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組濕疹患者臨床療效比較對照組有效率為66.67%，治療組有效率為78.57%，兩組患者有效率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組濕疹患者臨床療效比較 例（%）

2.2兩組濕疹患者治療前后皮損形態(tài)總積分比較兩組患者治療后皮損形態(tài)總積分低于本組治療前，且治療后治療組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組濕疹患者治療前后皮損形態(tài)總積分比較 （±s，分）

表2 兩組濕疹患者治療前后皮損形態(tài)總積分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

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2.3兩組濕疹患者治療前后皮損形態(tài)積分比較兩組患者治療后皮損形態(tài)各項評分均低于本組治療前，且治療后治療組糜爛、滲出、結(jié)痂等評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后治療組紅斑、丘疹、水皰等評分低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組濕疹患者治療前后皮損形態(tài)積分比較 （±s，分）

表3 兩組濕疹患者治療前后皮損形態(tài)積分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

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2.4兩組濕疹患者治療前后瘙癢程度評分比較兩組患者治療后瘙癢程度評分低于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后治療組瘙癢程度評分低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組濕疹患者治療前后瘙癢程度評分比較 （±s，分）

表4 兩組濕疹患者治療前后瘙癢程度評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

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2.5兩組濕疹患者治療前后皮損面積評分比較兩組患者治療后皮損面積評分低于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后治療組皮損面積評分低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組濕疹患者治療前后皮損面積評分比較 （±s，分）

表5 兩組濕疹患者治療前后皮損面積評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

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3 討論

近年來，濕疹的發(fā)病率逐年升高，其中急性期濕疹較為明顯，本病發(fā)病迅速，皮損處滲液四溢，瘙癢難耐，病情反復(fù)，容易演變?yōu)槁詽裾?，給患者的日常生活與工作帶來很多困擾，甚至引起焦慮和抑郁［1］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，急性期濕疹是多種因素共同作用的結(jié)果，發(fā)病機理非常復(fù)雜，至今尚未能完全探明，急性期皮損具有多形性、對稱性的特點，包括在紅斑、水腫基礎(chǔ)上出現(xiàn)粟粒大丘疹、丘皰疹、水皰、糜爛及滲出，病變自重到輕由中心向四周逐漸蔓延，外圍又有散在丘疹、丘皰疹，境界多不清晰［2］。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多根據(jù)皮損面積大小選擇相應(yīng)治療方案。皮損面積＜體表面積30%的，仍以局部用藥為主要手段，使用藥物包括糖皮質(zhì)激素藥膏、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、焦油類、止癢劑、非甾體抗炎藥外用制劑等，其中以糖皮質(zhì)激素藥膏為主。系統(tǒng)性用藥則以抗組胺類藥物為主，維生素C、葡萄糖酸鈣可以在急性期輔助使用，癥情嚴(yán)重者可短期使用糖皮質(zhì)激素。此外，還有免疫抑制劑、抗生素，根據(jù)患者實際病情選用［3］。

急性期濕疹屬中醫(yī)學(xué)“浸淫瘡”“旋耳瘡”等范疇，《素問·至真要大論》曰：“夫百病之生也，皆生于風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，以之化之變也?！逼浜蟮臍v代外科著作也多有論述，認(rèn)為外感六淫、五臟失調(diào)、飲食不節(jié)、情志、衛(wèi)表、經(jīng)絡(luò)等因素均可致?。?］。余青等［5］認(rèn)為，急性濕疹起于濕熱、血熱、血燥，以涼血濕止癢湯治療急性濕疹。方中水牛角、生地黃等涼血藥為君，佐以苦參、白鮮皮等燥濕熄風(fēng)止癢。周世印教授認(rèn)為，濕疹系風(fēng)濕相搏，阻遏氣機，毒由內(nèi)而生，郁蒸化熱，濕毒挾熱，搏結(jié)于肌膚而成，以金銀花、大黃、萆薢、白芍等敗毒瀉火、化濕養(yǎng)血［6］。李斌教授認(rèn)為，血熱是其病之本，陽浮是其病之標(biāo)，以黃芩、珍珠母為君清熱涼血潛陽，合防風(fēng)、紫草、薏苡仁、磁石等祛風(fēng)、涼血、燥濕、潛陽［7］。局部用藥則多以黃柏、苦參、馬齒莧、蛇床子、地膚子等清熱燥濕止癢中藥煎水，或外洗、或濕敷、或氣霧透皮治療等［8-10］，亦有研粉后用醋調(diào)糊外敷［11］。從不同角度、不同環(huán)節(jié)對急性濕疹進行干預(yù)，均取得較好療效。

筆者認(rèn)為，濕疹多因先天稟賦不耐，脾胃虛弱，運化不足，一方面氣血生化乏源，肺衛(wèi)氣虛，衛(wèi)表不固，防御不足，易于感受外邪；另一方面水液吸收、轉(zhuǎn)運、輸布障礙，水濕內(nèi)停，導(dǎo)致氣血郁滯，局部組織失于濡養(yǎng)，易于感邪?！罢撎?，邪必湊之”，此時易感受外來風(fēng)、熱、濕邪而發(fā)病。濕邪性黏滯，病情易纏綿難愈。此外，脾土弱，肝木易乘之；或因年老血虛肝旺、情志因素肝氣郁結(jié)化火，肝火太旺而乘脾，致使脾失運化，亦會引起生化不足、濕濁內(nèi)生，肝風(fēng)內(nèi)動，內(nèi)生風(fēng)、濕、熱邪聯(lián)合也可發(fā)病。

濕疹的不同時期主要病邪也不同。急性期濕疹，可見紅斑、丘疹、糜爛、滲液，伴有劇烈的瘙癢，患者情緒多煩躁，甚則焦慮。此期因厥陰肝經(jīng)受擾，血分熱盛，熱迫血妄行而發(fā)紅斑；先天稟賦不耐脾胃虛弱不能輸布水液或肝失疏泄影響脾胃運輸津液之功能，水濕內(nèi)生或外感之濕邪，受熱邪脅迫，蘊瀉于皮膚，妨礙局部氣血津液運行，丘疹、糜爛、滲液并見；肝郁而見煩躁焦慮，肝經(jīng)郁熱化火生風(fēng)，內(nèi)風(fēng)、濕、火熱之邪膠著浸淫肌膚而見瘙癢劇烈。綜上所述，急性期濕疹總體以濕、熱為主邪，其中熱重于濕。

“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，急性期濕疹當(dāng)以控制、緩解皮損為主，故治療以瀉肝火、涼血、利濕為主要治療原則。據(jù)此，選用《醫(yī)方集解》之龍膽瀉肝湯，根據(jù)患者實際情況，加減后治療急性期濕疹。方中龍膽草為君藥，清肝膽實火、瀉肝膽濕熱，針對急性期濕疹肝經(jīng)火熱濕濁邪盛的病機關(guān)鍵；黃芩、梔子為臣藥，助君藥加強瀉火、燥濕、清熱之力，并能涼血清血分之熱；車前子、澤瀉清熱利水滲濕，使蘊于肌膚內(nèi)的濕濁之邪能從下焦水道而去，減輕皮膚代謝負(fù)擔(dān)，減少皮損處滲液、糜爛，顯著改善皮損形態(tài)；生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津，既可防眾多苦寒燥濕藥物耗傷津液，防止?jié)B出較多造成體內(nèi)津液不足。當(dāng)歸補血活血，“津血同源”，養(yǎng)血以補充體內(nèi)丟失之津液，并防止大量利水燥濕藥物傷及營血，肝經(jīng)熱邪灼傷營血。此外，濕熱內(nèi)蘊必影響氣血運行，日久成瘀，又會加劇水濕內(nèi)停，“血不利則為水”，當(dāng)歸活血，血行則水行，水行則濕濁可消散。此四藥共為佐藥。小劑量柴胡既能引經(jīng)、疏暢肝膽，緩解患者情緒上的焦躁，又能與黃芩相合，解肝膽之熱，增清上之力；甘草即能緩和苦寒之品傷胃之弊，又可調(diào)和諸藥，與柴胡共為使藥［12］。諸藥合用，共奏清熱燥濕、涼血活血、養(yǎng)陰生血之功效。

從現(xiàn)代藥理研究來分析，龍膽草［13］、梔子［14］、黃芩［15］、澤瀉［16］都可抑制變態(tài)反應(yīng)；龍膽草、梔子可抑制IV型變態(tài)反應(yīng)；澤瀉既可抑制抗體介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)，又能影響細(xì)胞反應(yīng)，對I至IV型的變態(tài)反應(yīng)均能發(fā)揮作用。生地黃［17］能提高白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-1α的含量；車前子［18］促進淋巴細(xì)胞的分化、溶血素抗體及IL-2的分泌，并顯著提高巨噬細(xì)胞的吞噬率；澤瀉可以增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和抗過敏活性，抑制脂多糖激活巨噬細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮；當(dāng)歸［19］可促進巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，提高自然殺傷細(xì)胞和CTL的殺傷活性；柴胡［20］、甘草［21］能增強T淋巴細(xì)胞增殖能力。此外，甘草還有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用；也有實驗室研究證實梔子與龍膽草配伍應(yīng)用在一定程度上可達(dá)到甚至強于糖皮質(zhì)激素的作用。以上藥物協(xié)同配合，從而起到治療急性期濕疹的作用。

綜上所述，龍膽瀉肝湯加減聯(lián)合氟輕松軟膏治療急性期濕疹，可改善患者臨床癥狀，在改善患者紅斑、丘疹、水皰評分、減少皮損面積等方面療效與鹽酸左西替利嗪聯(lián)合氟輕松軟膏相當(dāng)。