孫玉潔 房靜遠(yuǎn) 金雪琴 孫 英

蘇州市吳中人民醫(yī)院消化內(nèi)科1(215128) 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科2

背景：小腸鏡檢查可行內(nèi)鏡下活檢明確病灶性質(zhì)，對(duì)小腸疾病有較高的診斷價(jià)值。經(jīng)肛單氣囊小腸鏡檢查(SBE)因受結(jié)腸腸段影響，操作較為困難。透明帽在內(nèi)鏡診療中已被廣泛應(yīng)用，有利于進(jìn)鏡和穩(wěn)定腸腔。目的：探討透明帽在經(jīng)肛SBE檢查中的作用。方法：蘇州市吳中人民醫(yī)院64例行經(jīng)肛SBE檢查的患者納入研究，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組32例。試驗(yàn)組行透明帽輔助SBE檢查，對(duì)照組行常規(guī)SBE檢查，由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的主任內(nèi)鏡醫(yī)師完成操作。比較兩組到達(dá)回盲部時(shí)間、回腸末端插管成功率、進(jìn)鏡深度、病變檢出率和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：試驗(yàn)組到達(dá)回盲部平均時(shí)間為(11.8±2.0) min，較對(duì)照組的(13.6±2.8) min明顯縮短，回腸末端插管成功率明顯高于對(duì)照組(100.0%對(duì)81.2%)，進(jìn)鏡亦更為深入[(209.8±46.1) cm對(duì)(188.3±40.3) cm]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。兩組間病變檢出率無(wú)明顯差異(81.2%對(duì)62.5%， P>0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：透明帽輔助有助于降低經(jīng)肛SBE檢查的進(jìn)鏡難度，提高操作效率，縮短檢查時(shí)間，適合臨床推廣應(yīng)用。

小腸位于中消化道，是食物消化和吸收的主要場(chǎng)所，成人小腸長(zhǎng)度約5～7 m，是人體最長(zhǎng)的消化管道。小腸疾病并不少見(jiàn)，但如何準(zhǔn)確診斷小腸疾病一直是消化病學(xué)領(lǐng)域的難題，許多臨床現(xiàn)象必須完善小腸檢查才可能找到正確答案。隨著小腸影像學(xué)檢查[包括小腸造影、CT小腸造影(CT entero-graphy, CTE)、MR小腸造影(MR enterography, MRE)]、膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡檢查的發(fā)展和普及，許多既往無(wú)法確診的小腸疾病得到正確的診斷和治療。在上述檢查中，小腸鏡因可行內(nèi)鏡下活檢明確病灶性質(zhì)，對(duì)于小腸疾病診斷價(jià)值較高，雙氣囊小腸鏡檢查(double-balloon enteroscopy, DBE)被認(rèn)為是小腸疾病非手術(shù)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。單氣囊小腸鏡(single-balloon enteroscopy, SBE)系于DBE的基礎(chǔ)上進(jìn)一步研發(fā)而成，其鏡端可曲度和視角范圍較DBE明顯增大，操作更為簡(jiǎn)單，效率更高，診斷和治療作用與DBE無(wú)明顯差異[1-3]，近年已逐漸在國(guó)內(nèi)開(kāi)展應(yīng)用。但在臨床診療中，小腸鏡操作存在一定難度，尤其是經(jīng)肛小腸鏡檢查因受結(jié)腸腸段影響，操作較為困難，操作者需通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)和實(shí)踐，才能逐步掌握小腸鏡插入的細(xì)節(jié)技巧。透明帽(醫(yī)用透明黏膜吸套)是一種裝配于內(nèi)鏡鏡頭前端的內(nèi)鏡下輔助工具，目前已被廣泛應(yīng)用于多種胃腸道疾病的內(nèi)鏡下診療，有利于進(jìn)鏡和穩(wěn)定腸腔。本研究旨在探討在經(jīng)肛SBE檢查中輔助使用透明帽是否有助于內(nèi)鏡操作和病變檢出，以期為操作者尋找一種更簡(jiǎn)單、有效的操作方法，從而有利于SBE的推廣應(yīng)用。操作者養(yǎng)成良好的進(jìn)鏡習(xí)慣，可為之后的小腸鏡下治療奠定基礎(chǔ)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

前瞻性連續(xù)納入2016年4月—2021年10月在蘇州市吳中人民醫(yī)院住院行經(jīng)肛SBE檢查的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：膠囊內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查(CTE或全腹部增強(qiáng)CT)發(fā)現(xiàn)小腸糜爛、潰瘍、出血、腫塊或息肉、腸壁增厚、腸腔狹窄但可進(jìn)鏡者；無(wú)小腸鏡檢查禁忌證；無(wú)麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：腸道準(zhǔn)備極差；腸腔狹窄不能繼續(xù)進(jìn)鏡。入組患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：試驗(yàn)組在SBE檢查時(shí)輔助使用透明帽；對(duì)照組行常規(guī)SBE檢查，不使用透明帽。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，入組受檢者均知情同意。

二、經(jīng)肛SBE檢查

使用Olympus SIF-Q260型單氣囊電子小腸鏡和Olympus D-201-10704型透明黏膜吸套(外徑11.35 mm)。將透明帽套于鏡頭前端，帽口與鏡頭間距2.0 mm。檢查在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，必要時(shí)輔以X線引導(dǎo)解襻以及評(píng)估進(jìn)鏡深度。所有患者由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的主任內(nèi)鏡醫(yī)師完成操作。

三、評(píng)價(jià)指標(biāo)

主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括到達(dá)回盲部時(shí)間、回腸末端插管成功率、進(jìn)鏡深度和病變檢出率。①到達(dá)回盲部時(shí)間：從鏡頭位于肛門開(kāi)始計(jì)時(shí)，計(jì)算鏡頭到達(dá)回盲部所需時(shí)間。②回腸末端插管成功率：插管成功定義為插入回腸末端至少超過(guò)回盲瓣20 cm[4]，回腸末端插管成功率=回腸末端插管成功例數(shù)/受檢者例數(shù)×100%。③進(jìn)鏡深度：采用距離累加法計(jì)算進(jìn)鏡深度，即對(duì)每次有效進(jìn)鏡距離進(jìn)行累加，每一回合鏡身前進(jìn)的距離定義為A，脫落或無(wú)效進(jìn)鏡的距離定義為B，進(jìn)鏡深度(cm)=(A1-B1)+(A2-B2)+……+(An-Bn)[5]。④病變檢出率=發(fā)現(xiàn)可解釋疾病癥狀、原因的病灶例數(shù)/成功檢查例數(shù)×100%。記錄檢查過(guò)程中和術(shù)后出血、穿孔、感染、心腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，共64例接受經(jīng)肛SBE檢查者納入研究。試驗(yàn)組32例，其中男性21例，女性11例，平均年齡(42.3±12.0)歲；對(duì)照組32例，其中男性28例，女性4例，平均年齡(42.8±14.6)歲。兩組間性別構(gòu)成和年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

試驗(yàn)組主要臨床表現(xiàn)為腹痛14例、腹瀉16例、消化道出血2例，對(duì)照組為腹痛12例、腹瀉18例、消化道出血2例，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組23例患者經(jīng)膠囊內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)小腸可疑病變、9例經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)小腸可疑病變，對(duì)照組經(jīng)膠囊內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)小腸可疑病變者分別為22例和10例，具體病變見(jiàn)表1。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組膠囊內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的小腸可疑病變(n)

二、SBE檢查評(píng)價(jià)指標(biāo)

試驗(yàn)組和對(duì)照組患者腸道清潔程度均良好，無(wú)患者因腸腔狹窄不能繼續(xù)進(jìn)鏡。兩組患者SBE檢查各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)見(jiàn)表2。與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組到達(dá)回盲部時(shí)間明顯縮短，回腸末端插管成功率明顯提高，小腸進(jìn)鏡更深入，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。試驗(yàn)組檢出小腸糜爛7例、潰瘍15例、血管性病變1例、腫塊/息肉3例，對(duì)照組檢出小腸糜爛5例、潰瘍12例、Meckel憩室1例、腫塊/息肉2例，試驗(yàn)組病變檢出率略高于對(duì)照組，但差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。透明帽在經(jīng)肛SBE操作過(guò)程中的部分應(yīng)用見(jiàn)圖1。

A：透明帽對(duì)回盲瓣進(jìn)行角度固定，有助于打開(kāi)回盲瓣；B：透明帽使鏡頭與腸黏膜之間保持適當(dāng)距離，有助于減少注氣尋腔操作；C：透明帽輔助觀察病灶

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組SBE檢查評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

三、安全性

所有受檢者在SBE檢查操作過(guò)程中和術(shù)后均未出現(xiàn)出血、穿孔、感染、心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

隨著小腸檢查的逐漸普及，小腸鏡操作成為內(nèi)鏡醫(yī)師的重要訓(xùn)練內(nèi)容之一。SBE系統(tǒng)的主要特點(diǎn)之一為只使用一個(gè)氣囊，此種設(shè)計(jì)簡(jiǎn)化了內(nèi)鏡系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，使之易于準(zhǔn)備和使用。SBE的另一個(gè)主要特點(diǎn)是與目前的Olympus內(nèi)鏡系統(tǒng)兼容，圖像質(zhì)量高，且可采用窄帶成像等電子染色技術(shù)觀察病灶，無(wú)需特別調(diào)試。

經(jīng)肛SBE操作如遇困難，可能會(huì)導(dǎo)致以下嚴(yán)重問(wèn)題發(fā)生：①小腸壁非常薄，勉強(qiáng)進(jìn)鏡易損傷腸黏膜，增加出血、穿孔、感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且影響微小病變觀察，此時(shí)應(yīng)根據(jù)需要在X線引導(dǎo)下進(jìn)行調(diào)整；②盡管采用CO2注氣代替空氣可明顯減少腸腔內(nèi)氣體滯留，但隨著操作時(shí)間的延長(zhǎng)，氣體量增加仍可能導(dǎo)致腸管擴(kuò)張、伸長(zhǎng)以及彎曲角度變銳，從而增加插入操作的難度，使插入極限提前出現(xiàn)；③隨著操作時(shí)間的延長(zhǎng)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)亦相應(yīng)增加；④反復(fù)進(jìn)鏡失敗會(huì)給操作者造成心理障礙。因此，有必要對(duì)如何才能簡(jiǎn)單、有效地完成經(jīng)肛SBE操作進(jìn)行深入研究和探討。既往研究顯示，前置透明帽有助于單人結(jié)腸鏡檢查操作，并可能增加結(jié)直腸息肉/腺瘤檢出率[6-7]。本研究進(jìn)一步對(duì)在經(jīng)肛SBE檢查中輔助使用透明帽的作用進(jìn)行了探討。

常規(guī)小腸鏡檢查的主要操作技巧包括少注氣、多吸引、正確判斷腸腔走向后將小腸鏡旋過(guò)彎曲部、循腔進(jìn)鏡、滑鏡、有效勾拉反復(fù)短縮腸管等，如發(fā)生進(jìn)鏡困難，可采用X線引導(dǎo)輔助進(jìn)鏡和解襻[5]。經(jīng)肛小腸鏡由于需經(jīng)過(guò)結(jié)腸段到達(dá)小腸，操作難度高于經(jīng)口小腸鏡檢查，操作中需反復(fù)短縮每一段腸段，才能深度推進(jìn)小腸鏡。透明帽的使用使鏡頭與腸黏膜之間保持適當(dāng)距離，可減少操作者的注氣尋腔操作，使腸管狀態(tài)盡量原始化，避免腸管過(guò)度充氣后向口側(cè)伸展，人為造成銳角彎度，增加進(jìn)鏡難度，而進(jìn)鏡困難又會(huì)進(jìn)一步增加注氣操作，形成惡性循環(huán)。在腸道自然彎曲較大處，透明帽可對(duì)皺褶進(jìn)行有效勾拉，幫助操作者取直鏡身并辨腔過(guò)彎。本研究中輔助使用透明帽的試驗(yàn)組到達(dá)回盲部時(shí)間和進(jìn)鏡深度均優(yōu)于不使用透明帽的對(duì)照組，證實(shí)前置透明帽有助于經(jīng)肛小腸鏡快速到達(dá)回盲部，并增加小腸進(jìn)鏡深度。

有研究顯示經(jīng)肛小腸鏡檢查的主要障礙之一為回腸末端插管，據(jù)報(bào)道其失敗率可高達(dá)30%[8]，其原因?yàn)樾∧c鏡口徑相對(duì)較小，鏡身柔軟，富有彈性，在嘗試對(duì)回腸末端進(jìn)行操作時(shí)可能會(huì)引起倒鏡，而透明帽可對(duì)回盲瓣進(jìn)行角度固定，有助于打開(kāi)回盲瓣，使小腸鏡快速成功插入回腸末端，明顯提高回腸末端進(jìn)鏡效率。Dufault等[9]的研究納入36例行透明帽輔助經(jīng)肛SBE檢查者，回腸末端插管成功率高達(dá)97%，且無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。本研究中試驗(yàn)組回腸末端插管成功率為100.0%，顯著高于對(duì)照組的81.2%，操作過(guò)程中和術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，與既往研究結(jié)果相一致，證實(shí)使用前置透明帽可降低經(jīng)肛小腸鏡檢查的進(jìn)鏡難度，減少暴力操作，提高操作效率，縮短檢查時(shí)間，且不增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，經(jīng)肛SBE檢查輔助使用透明帽在到達(dá)回盲部時(shí)間、回腸末端插管成功率、小腸進(jìn)鏡深度方面均明顯優(yōu)于常規(guī)經(jīng)肛SBE檢查，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率，有效、安全、額外投入低，適合在臨床推廣應(yīng)用。然而，根據(jù)本研究結(jié)果，經(jīng)肛SBE檢查輔助使用透明帽的病變檢出率與常規(guī)檢查相比差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與本研究樣本量較小有關(guān)。后續(xù)研究擬進(jìn)一步積累樣本量，以明確透明帽的使用在SBE操作中對(duì)疾病診斷和治療的臨床價(jià)值。