秦雁, 周文軍

廣西壯族自治區(qū)皮膚病醫(yī)院，廣西 南寧 530003

激光共聚焦顯微鏡(confocal laser scanning microscopy， CLSM) 1995年首次應(yīng)用于人活體皮膚成像，從而開(kāi)辟了新的應(yīng)用領(lǐng)域[1]。目前，兩種不同的體內(nèi)CLSM已在皮膚科領(lǐng)域應(yīng)用，其中反射式共聚焦激光顯微鏡(reflectance confocal microscopy， RCM)主要用于臨床診斷[2]。RCM作為近年來(lái)皮膚科新興的一種皮膚影像學(xué)技術(shù)，它提供了無(wú)創(chuàng)的形態(tài)和動(dòng)態(tài)表征的皮膚結(jié)構(gòu)，相當(dāng)于皮膚“光學(xué)活檢”[3]，能夠在細(xì)胞水平上實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、無(wú)創(chuàng)性三維成像特點(diǎn)，在皮膚病篩查、輔助診斷、鑒別診斷、療效評(píng)價(jià)、判斷預(yù)后等方面具有非常重要的價(jià)值。目前國(guó)內(nèi)外臨床已廣泛應(yīng)用于色素性皮膚病[4]、丘疹鱗屑性皮膚病[5]、炎癥性皮膚病[6]、皮膚良惡性腫瘤[7-8]等大部分皮膚病的診斷和輔助診斷，在國(guó)外已經(jīng)成為大型醫(yī)療中心診斷、治療、隨訪皮膚腫瘤患者的重要輔助儀器。

麻風(fēng)病典型的臨床癥狀常在發(fā)病多年后才表現(xiàn)出來(lái)，早期癥狀不典型,診斷過(guò)程中容易與其他皮膚病混淆。特別是在非麻風(fēng)病流行的地區(qū)更容易出現(xiàn)誤診，據(jù)報(bào)道麻風(fēng)病誤診為皮膚科疾病最多，達(dá)50多種[9]。誤診不僅使麻風(fēng)病持續(xù)傳播，還使患者畸殘?jiān)黾覽10]，從而降低患者生存質(zhì)量。如何早期發(fā)現(xiàn)潛在的麻風(fēng)病患者,降低麻風(fēng)病的誤診率,仍是臨床上難點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外已有血清免疫學(xué)、分子生物學(xué)、易感基因等技術(shù)在診斷麻風(fēng)病中應(yīng)用價(jià)值的研究，但在影像學(xué)方面的研究較少。本文對(duì)8例麻風(fēng)病患者的皮損進(jìn)行RCM特征初步探索。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2019年1月至2020年4月在本院皮膚病?？拼_診的8例麻風(fēng)病患者，其中男6例，女2例;年齡 22～67歲。多菌型5例[瘤型麻風(fēng)(lepromatous leprosy,LL)3例、界線類偏瘤型(boderline leprornatous leprosy,BL)2例]，病程2～8年，皮疹主要表現(xiàn)為面部、軀干、四肢多發(fā)對(duì)稱或彌漫、散在分布的大小不等、邊界模糊的浸潤(rùn)性紅斑、斑塊、結(jié)節(jié)；少菌型3例[均為界線類偏結(jié)核樣型(boderline tuberculoid leprosy,BT)],病程2～3年，皮疹主要表現(xiàn)為面部、軀干四肢對(duì)稱或散在分布的多個(gè)大小不等的環(huán)狀紅斑、斑塊，邊界清楚，有的邊緣稍隆起。7例新發(fā)(未經(jīng)抗麻風(fēng)藥物治療)，1例為停藥1年后復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)前為BT，MDT少菌型治療方案)。

1.2 方法

8例患者均行 VivaScope 1500 RCM(美國(guó) Lucid 公司)檢查，經(jīng)患者知情同意后，選取典型的新發(fā)皮損進(jìn)行掃描。光源為830 nm的激光束，掃描觀察區(qū)域?yàn)?00 μm×500 μm，掃描范圍為4 mm×4 mm(XY水平方向)。水平方向移動(dòng)為100 μm，垂直方向?yàn)?00 μm。掃描后，同皮損取1 cm×0.5 cm大小切片，行常規(guī)組織病理，HE染色。對(duì)比皮損組織病理和皮膚RCM掃描結(jié)果，判斷麻風(fēng)病皮損的RCM特征。

2 結(jié)果

2.1 RCM掃描結(jié)果

3例LL,病程3～8年,四肢、背部見(jiàn)紅斑、結(jié)節(jié)(圖1A)。RCM掃描圖顯示：①表皮偏薄，厚約51～62 μm,角化過(guò)度；②棘層萎縮,厚度約25～30 μm，棘層蜂窩狀結(jié)構(gòu)變薄、棘細(xì)胞直徑約11～17 μm；③基底環(huán)消失，基底層較平坦；④基底層下見(jiàn)約33～42 μm無(wú)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)區(qū)域，下方真皮淺層大量中高折光呈大片狀或帶狀分布的“蛙籽樣”組織細(xì)胞浸潤(rùn)(圖1B)，直徑約10～35 μm大小，與無(wú)浸潤(rùn)區(qū)域分界清晰,其間散在稀少淋巴細(xì)胞。

2例BL，病程分別為2年、5年。面部、下肢見(jiàn)紅斑、斑塊(圖2A)。RCM掃描圖顯示:①表皮薄、厚約51～62 μm,角化過(guò)度，棘層萎縮；②可見(jiàn)“無(wú)浸潤(rùn)帶”形成；③真皮淺層片、灶狀中高折光組織細(xì)胞浸潤(rùn)，部分呈“蛙籽樣”，直徑約8～27 μm，伴散在中等量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2B)。

3例BT，病程2～3年，面、胸背見(jiàn)紅斑(圖3A)。RCM掃描圖顯示：①角化過(guò)度，基底環(huán)完好，色素豐富；②真皮淺層血管擴(kuò)張，有的血管管腔直徑較大，達(dá)60 μm以上，其內(nèi)血流速快；③管周少至中等量中高折光的小圓形淋巴細(xì)胞和大小不等的多角形組織細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)中高折光的“蛙籽樣”組織細(xì)胞(圖3B)。

2.2 皮損組織病理檢查結(jié)果

患者同處皮損行組織病理檢查，常規(guī)HE染色。LL皮損(圖1C)：①表皮萎縮變薄，角化過(guò)度；②棘層萎縮；③基底層變平；④表皮與真皮間見(jiàn)一狹窄“無(wú)浸潤(rùn)帶”，真皮層大量組織細(xì)胞呈帶狀、片狀或彌漫性浸潤(rùn)，大部分胞漿泡沫化，散在稀疏淋巴細(xì)胞，抗酸染色AFB(6+)。2例BL皮損(圖2C)：①表皮萎縮，角化過(guò)度，棘層萎縮；②表皮下見(jiàn)較窄的“無(wú)浸潤(rùn)帶”；③真皮內(nèi)見(jiàn)組織細(xì)胞片、灶狀浸潤(rùn)，部分組織細(xì)胞胞漿泡沫化，散在中等量淋巴細(xì)胞，抗酸染色AFB(5+)。3例BT皮損(圖3C)：①角化過(guò)度，棘層厚度大致正常，皮突存在；②真皮淺層血管擴(kuò)張；③管周淋巴、組織細(xì)胞呈帶狀浸潤(rùn)，中央組織細(xì)胞胞漿豐富呈上皮樣，周圍淋巴細(xì)胞圍繞，可見(jiàn)朗罕氏巨細(xì)胞形成，抗酸染色AFB(-)。

圖1 LL患者皮損特點(diǎn) 1A:背部邊界模糊的紅斑、丘疹；1B:RCM掃描：真皮淺層大片致密分布的中高折光“蛙籽樣”組織細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞直徑較大(500 μm×500 μm)；1C:組織病理：角化過(guò)度、棘層萎縮，“無(wú)浸潤(rùn)帶”明顯可見(jiàn)，真皮大片致密泡沫化組織細(xì)胞浸潤(rùn)(HE，100×)

圖2 BL患者皮損特點(diǎn) 2A：下肢結(jié)節(jié)性皮損；2B：RCM掃描：真皮淺層片、灶狀淋巴組織細(xì)胞浸潤(rùn)，部分組織細(xì)胞高折光、直徑較大呈“蛙籽樣”，部分為直徑較小的淋巴細(xì)胞(500 μm×500 μm)；2C：組織病理：角化過(guò)度、棘層萎縮、可見(jiàn)“無(wú)浸潤(rùn)帶”，真皮片、灶狀泡沫化組織細(xì)胞浸潤(rùn)，其間散在淋巴細(xì)胞(HE，100×)

圖3 BT患者皮損特點(diǎn) 3A：面部環(huán)形紅斑；3B：RCM掃描：真皮淺層血管擴(kuò)張、血管內(nèi)外少至中等量中折光淋巴、組織細(xì)胞浸潤(rùn)(500 μm×500 μm)；3C：組織病理：角化過(guò)度、棘層厚度大致正常，真皮血管周圍中等量淋巴、上皮樣組織細(xì)胞呈條索狀浸潤(rùn)(HE，100×)

3 討論

與同一部位組織病理對(duì)比發(fā)現(xiàn)，真皮淺層條帶狀、片狀或彌漫性浸潤(rùn)的泡沫細(xì)胞在RCM圖像中表現(xiàn)為大片彌漫性、局灶狀散在或致密分布的、細(xì)胞胞漿呈中高折光的“蛙籽狀”細(xì)胞。泡沫細(xì)胞來(lái)源于巨噬細(xì)胞，在吞噬麻風(fēng)桿菌后，麻風(fēng)桿菌的脂質(zhì)聚集于巨噬細(xì)胞內(nèi)，使后者呈泡沫狀，脂質(zhì)的聚集又使細(xì)胞折光性增強(qiáng)，因此，在RCM圖像中為直徑較大、中高亮度的“蛙籽狀”顆粒；“無(wú)浸潤(rùn)帶”在RCM圖像中表現(xiàn)為表皮與真皮間見(jiàn)一分界清楚的狹窄無(wú)炎細(xì)胞浸潤(rùn)帶狀區(qū)域；表皮萎縮在RCM圖像中表現(xiàn)為表皮厚度變薄、棘層蜂窩狀結(jié)構(gòu)層次減少、棘層細(xì)胞直徑變?。徽嫫\層及血管周圍的組織細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，在圖像中表現(xiàn)為散在的、中高折光的小圓形顆粒和大小不等的多角形顆粒。2例BT血管擴(kuò)張明顯，有的管腔直徑達(dá)60 μm以上，可能與麻風(fēng)病周圍神經(jīng)中的自主神經(jīng)受損，致血管舒縮功能障礙有關(guān)。

世界衛(wèi)生組織(WHO)根據(jù)皮膚查菌和皮損、神經(jīng)受累的數(shù)目，將麻風(fēng)病分為多菌型(LL、BL、BB、皮損≥6塊或神經(jīng)≥2條)和少菌型(TT、BT、I)治療。少菌型皮疹主要為不對(duì)稱分布的紅斑、淺色斑、環(huán)形紅斑、斑塊等，邊緣清楚，其中TT、BT組織病理以上皮樣細(xì)胞灶性浸潤(rùn)為主，可伴有較多的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，少數(shù)真皮內(nèi)有結(jié)核樣肉芽腫形成；多菌型皮疹具有多形性、多色性、對(duì)稱或不對(duì)稱廣泛分布，為紅色、棕褐色斑疹、斑塊、結(jié)節(jié)等，數(shù)量較多，邊界不清，其中LL、BL組織病理有表皮萎縮，表皮下“無(wú)浸潤(rùn)帶”形成，典型泡沫細(xì)胞浸潤(rùn)或伴淋巴細(xì)胞、上皮樣組織細(xì)胞浸潤(rùn)。經(jīng)利用RCM對(duì)8例麻風(fēng)病患者新發(fā)皮損進(jìn)行掃描，并與組織病理比對(duì)，總結(jié)出RCM圖像特征如下：①LL表皮萎縮、角化過(guò)度、棘層萎縮，真皮淺層大片致密分布的胞漿折光度較強(qiáng)、直徑較大的“蛙籽樣”組織細(xì)胞(泡沫細(xì)胞)浸潤(rùn)，明顯可見(jiàn)“無(wú)浸潤(rùn)帶”形成；②BL表皮萎縮、角化過(guò)度、棘層萎縮，可見(jiàn)“無(wú)浸潤(rùn)帶”，真皮淺層片、灶狀的“蛙籽樣”組織細(xì)胞伴中等量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；③BT角化過(guò)度，真皮淺層血管擴(kuò)張，部分血管擴(kuò)張顯著，管周少至中等量淋巴和組織細(xì)胞浸潤(rùn)。

多菌型與少菌型的RCM特征略有不同，多菌型皮損大多可見(jiàn)表皮偏薄，真皮淺層可見(jiàn)較多的泡沫細(xì)胞浸潤(rùn)；少菌型皮損表皮未見(jiàn)明顯萎縮，真皮淺層血管擴(kuò)張明顯，管周中等量的淋巴、組織細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)典型的“蛙籽樣”細(xì)胞?？梢?jiàn)麻風(fēng)病皮損RCM特征與其分型及組織病理特點(diǎn)均有較好的一致性。

麻風(fēng)病皮損具有多樣、多色性，臨床上典型皮損有明顯的皮膚感覺(jué)障礙、麻木、汗閉等癥狀，診斷并不困難，但一些早期皮疹、癥狀不明顯的，容易誤診為其他炎癥性皮膚病[11]。RCM診斷炎癥性皮膚病的主要標(biāo)準(zhǔn)有[6]：①海綿水腫；②角質(zhì)層和表皮增厚；③界面改變；④黑素細(xì)胞活性和定量。次要標(biāo)準(zhǔn)有：角化不全、表皮萎縮、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和基底液化變性等。本次觀察到的麻風(fēng)病皮損RCM圖像特征，需與扁平苔蘚、盤狀紅斑狼瘡、特應(yīng)性皮炎、玫瑰糠疹、斑塊狀銀屑病等皮膚病鑒別。在RCM圖像中，扁平苔蘚和盤狀紅斑狼瘡均有基底細(xì)胞液化變性，扁平苔蘚角質(zhì)層增厚，真皮淺層以低折光單一核細(xì)胞浸潤(rùn)為主[3,5]，麻風(fēng)皮損基底層與真皮分界清楚，無(wú)基底液化變性；特應(yīng)性皮炎、玫瑰糠疹均有海綿水腫、棘層增厚，特應(yīng)性皮炎蜂窩狀結(jié)構(gòu)缺失、無(wú)角化過(guò)度和真皮炎性細(xì)胞浸潤(rùn),玫瑰糠疹真皮淺層炎細(xì)胞浸潤(rùn)以稀疏單一核細(xì)胞為主[5,12]；斑塊型銀屑病表皮增厚、角化不全伴munro微膿腫、棘層增厚，真皮淺層血管迂曲擴(kuò)張[13]。此外還應(yīng)注意與黃瘤病和黃色肉芽腫進(jìn)行鑒別，后兩者組織病理學(xué)表現(xiàn)均有泡沫細(xì)胞浸潤(rùn)，黃瘤病RCM圖像的泡沫細(xì)胞形態(tài)不規(guī)則、中高折光、結(jié)構(gòu)松散,黃色肉芽腫的RCM 圖像特征為Touton巨細(xì)胞，為真皮淺層的組織細(xì)胞或泡沫細(xì)胞融合形成胞漿呈明亮的高折光環(huán)狀結(jié)構(gòu)，中央為低折光區(qū)[14]；BT皮損還應(yīng)與白癜風(fēng)、黃褐斑等色素性皮膚病及體癬、面癬等真菌性皮膚病鑒別，色素性皮膚病可有基底層色素減少、缺失或增加，真皮淺中層炎細(xì)胞浸潤(rùn)較少見(jiàn)，為單一核細(xì)胞浸潤(rùn)[4]。癬的RCM表現(xiàn)可在角質(zhì)層觀察到高折光的真菌菌絲[15]，可與麻風(fēng)病皮損鑒別。其它過(guò)敏性皮膚病和接觸性皮炎[16]除有炎癥細(xì)胞外，同時(shí)具有角質(zhì)層破環(huán)、海綿水腫，鑒別不難。

麻風(fēng)病臨床表現(xiàn)多樣，不同類型或同一患者在疾病的早期和晚期，可以有不同表現(xiàn)；不同類型病理改變也不同。由于本研究病例數(shù)少，同類型不同時(shí)期以及另外三型(I、TT、BB)是否也有相似的RCM表現(xiàn)，其他分枝桿菌感染性皮膚病與麻風(fēng)病皮損的RCM特征是否相同，需收集更多病例進(jìn)一步研究。RCM可以對(duì)表皮和真皮淺層細(xì)胞水平成像，最大成像深度<500 μm，但不能對(duì)真皮深部和皮下進(jìn)行成像[17]，可能使得少菌型結(jié)核樣肉芽腫在RCM圖像中沒(méi)能很好地顯示出來(lái)，有一定的局限性。但總的來(lái)說(shuō)，對(duì)8例麻風(fēng)病皮損RCM特征初步探討認(rèn)為，患者皮損RCM圖像有表皮萎縮、角化過(guò)度、棘層萎縮，真皮淺層片、灶狀泡沫樣組織細(xì)胞浸潤(rùn)，或伴“無(wú)浸潤(rùn)帶”形成，應(yīng)高度懷疑BL、LL。對(duì)真皮淺層血管擴(kuò)張明顯，管周淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤(rùn)的皮損，在排除其他炎癥性皮膚病后，也應(yīng)懷疑BT，并結(jié)合臨床或進(jìn)一步行組織液查菌和病理確診。

RCM是一種非侵入性的影像學(xué)技術(shù)，具有在體、實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)、相同部位反復(fù)多次或一次多部位檢測(cè)的優(yōu)點(diǎn)，是組織病理檢查的有益補(bǔ)充，可以作為麻風(fēng)病的輔助檢查技術(shù)，對(duì)臨床上可疑麻風(fēng)病進(jìn)行初篩，并結(jié)合臨床和病理確診，減少麻風(fēng)病的誤診，為今后麻風(fēng)病的診斷、鑒別以及治療、隨訪、動(dòng)態(tài)觀察病情提供了新的思路和方法。