核電廠安全五問創(chuàng)新與實踐

周 萱 楊云斐 王賀宇

（中核核電運行管理有限公司，浙江 海鹽 314300）

1 項目研究背景

核電安全管理是系統(tǒng)工程，需要從文化、制度、技術(shù)創(chuàng)新各方面推行，找到實實在在困擾安全履職的根本原因。秦山核電經(jīng)過探索與實踐，開展了一系列規(guī)范人員行為方面的工作，取得了實質(zhì)性成果。

但是，電廠仍然存在由于環(huán)境、情緒等變化帶來執(zhí)行人員走捷徑、想當然、自以為是，最終導致不符合預期的事故或事件發(fā)生的現(xiàn)象。在現(xiàn)場執(zhí)行過程中，人員的知識、技能和經(jīng)驗對工作的質(zhì)量和安全管控起到關(guān)鍵作用，安全五問就是為了打通了安全“最后一公里（即現(xiàn)場執(zhí)行過程）”，將管理期望和目標落實到每個員工，落實到現(xiàn)場執(zhí)行人員的具體行為表現(xiàn)上，讓“預防為主、防患于未然”成為自覺行動。

2 安全五問管理內(nèi)涵

安全五問主要內(nèi)涵是：以提升安全績效為目標，以培育質(zhì)疑的態(tài)度為核心理念，通過五個關(guān)鍵問題的自問自答來界定問題、分析風險、確認措施，消除安全隱患和人因陷阱，打通安全“最后一公里”。安全五問的強化應用，促使員工養(yǎng)成良好工作習慣，減少人因失誤，激發(fā)員工積極性和創(chuàng)造性，是電廠改進安全質(zhì)量、提升組織安全績效的有效途徑。

3 安全五問管理主要做法

3.1 分析影響安全“最后一公里”的主要因素

2018年，秦山核電9臺機組的安全偏差和隱患有17877項，各類安全事件中直接或間接與人因有關(guān)的事件占事件總數(shù)的60%-70%。工業(yè)安全隱患中，文明作業(yè)偏差總量居首位，共3473項，占總量的19.4%；電氣作業(yè)偏差1082項，占總量的5.8%；質(zhì)量FACT數(shù)據(jù)較高，維修準備/現(xiàn)場工作實施管理和文件控制項FACT共2719條。

首先，需要分析這些偏差的集中度，找出各類偏差的TOP10，用20%的成本和精力解決80%的問題。維修準備中，主要從工作包文件準備、風險分析、預防措施、規(guī)程質(zhì)量、維修方案等方面發(fā)現(xiàn)不符合預期的TOP10；對于維修工作負責人，主要是從現(xiàn)場管理的文明作業(yè)、電氣安全、質(zhì)量FACT、防異物、物項存放等方面發(fā)現(xiàn)不符合預期的TOP10。現(xiàn)場實施中，數(shù)據(jù)排名前10名的事實主要包括檢修規(guī)程/方案等文件準備、維修記錄填寫的及時完整有效等方面。要打通安全“最后一公里”，就是要消除最主要的影響因素，讓各環(huán)節(jié)的人都知道什么是低于預期的行為，什么行為是需要規(guī)避的，在開展工作前針對性提出關(guān)鍵五問。

3.2 構(gòu)建全員、全過程、全方位風險防控體系

為了提升各級人員的安全意識，需要從維修全過程將維修準備標準要求、三交三查（安全交底、技術(shù)交底、任務交底，查著裝、查安全用具、查精神狀態(tài)）、風險分析、專項措施、規(guī)程方案、文明作業(yè)、電氣作業(yè)、質(zhì)量事實、安全隱患排查、完工報告等各個環(huán)節(jié)進行全方位防控，防控體系見圖1。

圖1 維修過程管理要素

3.3 設計關(guān)鍵問題、制定安全五問管理流程

在安全生產(chǎn)工作中，從維修準備、任務交底、維修實施、完工報告的全過程設置五個關(guān)鍵問題，并進行答疑澄清，排除人因失誤陷阱，制定有效措施，確保風險分析完整性。

五個關(guān)鍵問題是：

（1）以前做過這個工作么？回顧上次這個工作時發(fā)生過什么，對以往工作進行總結(jié)和回顧經(jīng)驗。

（2）這個工作關(guān)鍵步驟是什么？回顧該項工作的工作范圍、以往的經(jīng)驗和規(guī)程規(guī)定。

（3）執(zhí)行這個工作可能出現(xiàn)哪些錯誤？預測該項工作的任何風險及前兆風險。

（4）執(zhí)行這個工作最大的風險是什么？預測可能發(fā)生的所有風險和錯誤，并討論哪個環(huán)節(jié)的風險、錯誤最容易發(fā)生。

（5）我應該采取什么樣的防范措施？需要了解減少犯錯的方法或工具，知道如何使用和什么時候使用。

正式工作前，收集和任務相關(guān)的信息，識別出有矛盾的（比如信息前后不一致）、感到迷惑的（比如看不懂的）、存在擔心的信息；執(zhí)行過程中，出現(xiàn)警示信息時（比如異常報警等），需要停下來，澄清疑問，并以有效、受控的信息作為依據(jù)，使用最直接的證據(jù)（參數(shù)、現(xiàn)場核實等）而不是用假設作為判斷條件；當質(zhì)疑和疑問得不到澄清時，向?qū)I(yè)人員尋求幫助。維修工作準備人在風險分析與預防措施準備中通過五個關(guān)鍵問題識別作業(yè)風險，建立預防措施；維修實施人員在作業(yè)現(xiàn)場通過五個關(guān)鍵問題排查該工作對人員、設備、環(huán)境的安全隱患和人因陷阱，有利于發(fā)現(xiàn)工作準備的不足、設備環(huán)境安全隱患、技術(shù)交底和現(xiàn)場安全管理中的問題，有利于深植“追求卓越”的核安全文化。倡導各級人員提出質(zhì)疑、分析問題、制定措施、消除疑問以確認安全風險可控。安全五問管理流程見圖2。

3.4 設計便攜式五問安全提示卡

設計制作安全五問安全提示卡并分發(fā)到每個工作人員。便攜式五問安全提示卡見圖3，正面是五個問題，背面是追求卓越的核安全文化（圖4）基本內(nèi)容，五個關(guān)鍵問題引導各級人員在工作準備、技術(shù)交底、維修實施等環(huán)節(jié)自問自答，排查人因陷阱和安全隱患，直到問題得到有效解決后再開展相應工作。

圖2 安全五問管理流程

圖3 安全五問5個關(guān)鍵問題卡

圖4 追求卓越的核安全文化卡

3.5 設計制作維修準備過程和實施過程中低于預期的TOP10安全提示卡

維修準備負責人的工作主要包括技術(shù)準備、材料備件準備、工器具準備、技術(shù)支持準備等，包括維修任務所需的各種資源、技術(shù)文件、維修方法、維修工藝、工作許可等，維修準備的質(zhì)量直接關(guān)系現(xiàn)場實施的安全質(zhì)量的可靠性、有效性。維修實施管控主要包括召開工前會、先決條件確認、建立維修工作區(qū)、維修工作實施、工作完成后工作場地和設備設施的清潔、清理與恢復、召開工后會、編制完工報告等。通過大數(shù)據(jù)分析，找出最主要因素并制作卡片形成合集，讓維修人員佩戴使用。

圖5 安全提示卡集

4 安全五問實施效果與推廣價值

“安全五問”管理的實施，為電廠取得優(yōu)良業(yè)績奠定了基礎(chǔ)。以秦山一廠為例：2019年，人因?qū)е碌臋C組瞬態(tài)事件“0”起，WANO綜合指數(shù)領(lǐng)先，全年無非停、零傷亡，總體安全隱患降幅達76%。預防性維修月度執(zhí)行率≥95%，日常消缺率≥98%，月度遺留缺陷總數(shù)≤35項。同時，執(zhí)行人員普遍形成質(zhì)疑的態(tài)度，不符合期望的行為顯著減少，維修準備人的風險分析通過率大幅度提升，現(xiàn)場執(zhí)行人員杜絕了“走捷徑”“想當然”的現(xiàn)象，提升了人員安全績效。

“安全五問”可以推廣到核電廠的任何領(lǐng)域和任何工作中，比如：運行五問、技術(shù)五問、計劃五問、財務五問等，只要根據(jù)工作性質(zhì)重新設計問題即可，管理思路和方式是一致的；對于其他工業(yè)企業(yè)，安全五問也有一定的參考和借鑒價值。