臨床關(guān)懷的力量

文/Paul Dieppe Ian Fussell Sara L Warber

臨床關(guān)懷可以幫助醫(yī)患雙方找到新的意義，重新定義問題，并治愈他們。

“醫(yī)者的重要特征是彰顯人性，醫(yī)治患者的訣竅在于關(guān)愛患者”1。弗蘭西斯·皮博迪(Francis Peabody)百年前的名言至今仍然適用。然而，在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境的壓力下，例如，新型冠狀病毒（COVID－19）肺炎大流行，人們很容易忽略人與人之間的交流給患者帶來的影響。在本文中，我們探討了醫(yī)生如何在臨床工作中有意識地彰顯人性和臨床關(guān)懷的力量。盡管我們認(rèn)識到系統(tǒng)性的問題（例如患者就醫(yī)時(shí)間有限）也會影響人文關(guān)懷在診療過程中的深入程度，但我們?nèi)躁P(guān)注每位臨床醫(yī)生的選擇和行動。我們將“關(guān)懷”定義為醫(yī)護(hù)人員的一種心態(tài)，這種心態(tài)有助于醫(yī)護(hù)人員保護(hù)自己及他人的人性，并建立以愛與善為特征的積極的超人際關(guān)系2。

我們將“關(guān)懷”定義為醫(yī)護(hù)人員的一種心態(tài)，這種心態(tài)有助于醫(yī)護(hù)人員保護(hù)自己及他人的人性，并建立以愛與善為特征的積極的超人際關(guān)系。

關(guān)懷充滿力量的證據(jù)

愛和關(guān)懷是人生閱歷的一部分，自古以來詩人和藝術(shù)家都傳達(dá)這樣一種思想：他人的關(guān)懷能幫助我們跨過人生坎坷。我們天生就會互相關(guān)心——這是進(jìn)化的必然要求3。心理治療師4、學(xué)術(shù)型護(hù)士5和社會科學(xué)家6都提出了強(qiáng)大理論框架來證明醫(yī)療服務(wù)中治愈的力量。雖然愛和關(guān)懷的療效并不能通過隨機(jī)臨床試驗(yàn)輕易證明，但有越來越多的證據(jù)支持關(guān)懷在醫(yī)療服務(wù)中的作用。醫(yī)生對患者友善、關(guān)心的態(tài)度與患者的滿意程度高度相關(guān)。在一項(xiàng)基于網(wǎng)絡(luò)的大型橫斷面患者調(diào)查中，這些態(tài)度占了滿意度測評的93%7。在一篇以醫(yī)生的非語言交流為主題的綜述中，納入的幾項(xiàng)研究都表明醫(yī)生的姿勢、眼睛的注視和同情心與更好的患者結(jié)局相關(guān)8。在一項(xiàng)調(diào)查患者對兩種醫(yī)護(hù)人員反應(yīng)的隨機(jī)研究中，醫(yī)生表現(xiàn)出來的能力和關(guān)懷增加了患者的信任度，而醫(yī)生表現(xiàn)出來的誠實(shí)和關(guān)懷則提高了患者對成功治療的期望值9。對患者和醫(yī)師的定性研究表明，醫(yī)護(hù)人員適當(dāng)?shù)年P(guān)懷不僅能提高幸福感，還能在沒有治愈的情況下促進(jìn)康復(fù)10－11。

關(guān)懷有助于創(chuàng)造幸福感

越來越多的人生活在慢性疾病和痛苦之中。目前我們的生物醫(yī)學(xué)模式傾向于引導(dǎo)我們進(jìn)行疾病管理而非醫(yī)療保健；但無論在什么情況下，充滿關(guān)愛的咨詢都能在幫助治療的基礎(chǔ)上增進(jìn)幸福感。如果我們鼓勵人們樂觀地思考，把關(guān)注的重點(diǎn)放在他們能做什么，而非不能做什么上，那么即使在疾病存在的情況下，我們也能提高他們的幸福感。美國退伍軍人健康管理局（Veterans Health Administration）正在嘗試從疾病治療模式轉(zhuǎn)為以健康促進(jìn)和患者為中心的醫(yī)療保健模式，即“整體健康（Whole Health）”倡議12。該組織呼吁醫(yī)療專業(yè)人員關(guān)注患者希望變得健康的原因，并幫助他們尋找解決健康問題的方法。該倡議鼓勵患者-醫(yī)生合作、協(xié)商共同的目標(biāo)，并制定一個(gè)合作、協(xié)調(diào)的計(jì)劃13－14。

人們咨詢醫(yī)生是為了尋求安慰和一個(gè)他們認(rèn)為有用的治療計(jì)劃。在無法根治疾病的情況下，醫(yī)生的個(gè)人能力將受到考驗(yàn)。更加棘手的情況是患者出現(xiàn)了醫(yī)學(xué)上無法解釋的癥狀或問題，而這些癥狀或問題主要與心理-社會-經(jīng)濟(jì)問題有關(guān)，而非疾病本身。即使對于那些我們在治療上無能為力的患者，關(guān)愛也是大有裨益的。正如澳大利亞醫(yī)學(xué)教育家Emma Warnecke所總結(jié)的那樣：“盡管近幾十年來醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，但有愛心、有同情心、能治病的醫(yī)生們?nèi)匀皇轻t(yī)學(xué)上最好的治療武器”15。

為什么關(guān)懷如此有效

關(guān)懷可以改善結(jié)局和促進(jìn)治療可能是因?yàn)榘参縿┬?yīng)和產(chǎn)生了認(rèn)同感。即使沒有任何干預(yù)措施，關(guān)懷也能誘發(fā)安慰劑反應(yīng)16－18。認(rèn)同是關(guān)懷的一個(gè)基本組成部分，當(dāng)感受到了醫(yī)生的接受和理解，患者會產(chǎn)生一種被認(rèn)同感。認(rèn)同有別于同理心和同情心19：在咨詢過程中，你可能表現(xiàn)出了同理心和同情心，但同時(shí)在不經(jīng)意間通過一些行為（例如，不進(jìn)行眼神交流）或一句錯(cuò)誤的話語（例如，“我想這不是什么大事”，但在患者看來卻是非常嚴(yán)重的事情）表現(xiàn)出了你對患者的不認(rèn)同。這種不認(rèn)同可能會激發(fā)具有破壞性的反安慰劑反應(yīng)，其效應(yīng)可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于安慰劑反應(yīng)20。

但關(guān)懷的效果不僅僅是安慰劑效應(yīng)和產(chǎn)生認(rèn)同。關(guān)懷還能幫助醫(yī)生和患者建立聯(lián)系，即便有時(shí)它無法減輕痛苦或者改善癥狀。我們是理性的、有關(guān)聯(lián)的個(gè)體，需要與他人聯(lián)系，需要找到自身健康和其他問題的意義。有效的、充滿關(guān)懷的治療關(guān)系的特征是在患者和醫(yī)生之間建立起深刻的聯(lián)系，并達(dá)成共享的意義和共識。

如何進(jìn)行有效的關(guān)懷咨詢

通過本文和對患者的咨詢，我們對有效的關(guān)懷咨詢提出四個(gè)基本的前提條件。

醫(yī)生和患者都必須感到安全——如果我們感到焦或恐懼，那么自主神經(jīng)系統(tǒng)的激活會降低我們正確聆聽他人聲音或與他人交流的能力3。在咨詢中，當(dāng)提到諸如“癌癥”這樣可怕的字眼時(shí)，有的患者會覺得很不安全，以至于他們聽不到其他任何聲音，也問不出任何問題。同樣地，在臨床環(huán)境中具有威脅性的設(shè)備或寒冷的環(huán)境也可能使患者處于高度戒備狀態(tài)。在診室中創(chuàng)造一個(gè)安全舒適的咨詢環(huán)境并不簡單；不同于其他行業(yè)，臨床醫(yī)生可能通常不太關(guān)注他們工作的環(huán)境21。我們建議臨床醫(yī)生向患者咨詢并討論其診室的設(shè)計(jì)和布局，以幫助他們創(chuàng)造一個(gè)真正“安全”的地方。

使用言語和行為表達(dá)關(guān)懷——當(dāng)醫(yī)生對患者的問題敏感、能理解“重點(diǎn)”，認(rèn)可他們的世界觀，并對現(xiàn)在發(fā)生的事情作出清晰易懂的口頭解釋時(shí)，患者會覺得受到了照顧22－23。在表達(dá)這種關(guān)懷的過程中，非語言溝通與語言溝通同樣重要24，諸如接觸和眼神交流等至關(guān)重要。盡量坐下來，或者平視患者的眼睛，保持眼神交流和微笑。這些行為表明你值得信任，你有時(shí)間傾聽，你對患者有同情心，你關(guān)心他們8,25－26。自COVID－19大流行以來，許多咨詢都是通過電話、網(wǎng)絡(luò)或者戴著口罩進(jìn)行的，這使得醫(yī)護(hù)人員更難以展現(xiàn)這些行為。我們相信，使用媒體或?qū)嶓w服務(wù)空間讓人們看到彼此并微笑，對增進(jìn)關(guān)懷非常重要，醫(yī)療服務(wù)人員在規(guī)劃未來如何提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)可以將這一點(diǎn)考慮進(jìn)去。

有效的、充滿關(guān)懷的治療關(guān)系的特征是在患者和醫(yī)生之間建立起深刻的聯(lián)系，并達(dá)成共享的意義和共識。

你（醫(yī)生）需要全神貫注并認(rèn)真聆聽——向患者提供“一心一意的關(guān)注”，這是治療師經(jīng)常使用的一種技巧27。更善于關(guān)注患者的醫(yī)生(即有目的地、不帶偏見地關(guān)注患者的經(jīng)歷、想法和感受)28會展開更多以患者為中心的溝通，建立融洽的關(guān)系，并且會關(guān)注心理社會問題29。用心的醫(yī)生也能體驗(yàn)到更多積極的情緒和更強(qiáng)的個(gè)人幸福感。這些因素結(jié)合在一起可以在不改變對話數(shù)量的情況下提高患者的滿意度29。

變得人性化——患者或醫(yī)生固有的角色、種族、族裔或性別偏見導(dǎo)致我們對權(quán)力的認(rèn)知不平等。這種認(rèn)知可能阻礙我們將人性融入醫(yī)患關(guān)系30。Greenhalgh 和Heath在分析醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量的綜述中強(qiáng)調(diào)了情感上的聯(lián)系和對患者無條件的積極關(guān)懷22。同樣，我們相信，關(guān)懷咨詢的關(guān)鍵在于做回您自己——做一個(gè)有弱點(diǎn)的、不完美的人，就像您面前的患者一樣——并在心中懷揣著對他人不加評判的愛?；貧w人性的本質(zhì)可以產(chǎn)生強(qiáng)大的康復(fù)作用。它可以幫助醫(yī)患雙方找到新的意義，重新定義問題，并治愈他們。