邵振興 張淑涵 蔣艷芳 趙宇晴 程序 羅浩 崔國慶

1 北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科（北京100191）

2 北京大學(xué)第三醫(yī)院放射科

肩關(guān)節(jié)前脫位發(fā)病率大約為11.2/100000[1]，并且復(fù)發(fā)率很高，一旦復(fù)發(fā)通常需要手術(shù)來恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[2，3]。針對(duì)肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位的手術(shù)治療最常見的術(shù)式分別為軟組織修復(fù)（Bankart修復(fù)術(shù)）和骨性修復(fù)（喙突移位Bristow-Latarjet 術(shù)），相較于軟組織修復(fù)的Bankart 修復(fù)術(shù)，喙突移位（Bristow-Latarjet）術(shù)后復(fù)發(fā)率更低[4-6]。喙突移位術(shù)目前被公認(rèn)為是針對(duì)肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位的一種可靠且滿意的手術(shù)方式，尤其是對(duì)于存在較為明顯的關(guān)節(jié)盂骨缺損或者對(duì)于運(yùn)動(dòng)要求高的病例更為合適。盡管喙突移位術(shù)后復(fù)發(fā)率已經(jīng)很低，但由于創(chuàng)傷、術(shù)后骨不愈合或骨吸收、螺釘斷裂以及術(shù)中骨塊位置不良等因素，術(shù)后仍有可能再復(fù)發(fā)，文獻(xiàn)中報(bào)道的復(fù)發(fā)率大概在0% 至8%[4-6]。髂骨移植術(shù)（Eden-Hybinette）是針對(duì)肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位最古老的術(shù)式之一，被普遍認(rèn)為是針對(duì)喙突移位術(shù)后再復(fù)發(fā)最常用的一種翻修手術(shù)[7-11]。此外，對(duì)于患有癲癇的肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位的患者，若采用喙突移位術(shù)，術(shù)后存在因癲癇發(fā)作、肌肉屈曲痙攣而導(dǎo)致移植喙突骨塊上的聯(lián)合腱過度牽拉，致使喙突骨塊發(fā)生移位和不愈合的潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此，針對(duì)這部分特殊患者，髂骨移植手術(shù)被認(rèn)為更加合適和有效[12]。

目前喙突移位術(shù)中固定喙突骨塊最常用的方式還是傳統(tǒng)的金屬螺釘固定，然而使用這種固定方式可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)損傷和螺釘相關(guān)的并發(fā)癥[13-16]，并且一旦需要翻修手術(shù)，如何處理斷裂或者移位的螺釘也將是一個(gè)難題[5，17，18]。Boileau 等首先報(bào)道了使用線袢固定的喙突移位術(shù)式[19]，在隨后的中期隨訪中發(fā)現(xiàn)線袢固定可以有效地替代螺釘固定，并且能夠避免螺釘相關(guān)的并發(fā)癥[20]。Boileau等隨后又將線袢固定應(yīng)用到了髂骨移植術(shù)中，用其對(duì)喙突移位術(shù)后再復(fù)發(fā)的病例進(jìn)行翻修手術(shù)[8]。雖然有一些研究顯示了使用線袢固定的喙突移位術(shù)或者髂骨移植術(shù)的一系列優(yōu)勢[21-23]，但這種固定方式在術(shù)后早期生物力學(xué)強(qiáng)度不足的問題仍然沒有得到很好地解決[24，25]。

綜上，本研究在傳統(tǒng)的髂骨移植術(shù)和現(xiàn)行的線袢固定方式的基礎(chǔ)上，改良并創(chuàng)建了一種“雙嵌入式”髂骨移植術(shù)并結(jié)合了改良線袢固定方式，對(duì)喙突移位術(shù)后再復(fù)發(fā)以及患有癲癇的肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位術(shù)后再復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行翻修手術(shù)，并進(jìn)行了至少2年的隨訪，觀察臨床效果以及影像學(xué)變化。本研究的假設(shè)是利用這種結(jié)合改良線袢固定的“雙嵌入式”髂骨移植術(shù)，能夠在保留線袢固定優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，大幅度地提升早期的固定強(qiáng)度，從而更加有利于移植骨塊的愈合，并獲得良好的臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2016年6月至2018年6月接受了關(guān)節(jié)鏡下“雙嵌入式”髂骨移植手術(shù)的病例資料。具體手術(shù)指證為：1）因肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位接受了喙突移位術(shù)后再復(fù)發(fā)的患者；2）患有癲癇的肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位術(shù)后再復(fù)發(fā)的患者（包括接受了喙突移位手術(shù)或是Bankart修復(fù)手術(shù)）。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并肩關(guān)節(jié)其他軟組織病變（例如肩袖撕裂等）；2）隨訪資料不全或失訪?；仡檿r(shí)間段內(nèi)共有11 例患者接受該手術(shù)治療，有1 例在術(shù)后失訪，最終有10 例患者被納入本項(xiàng)研究，平均隨訪時(shí)間為26 ± 2.1 個(gè)月?；颊咂骄挲g為29 ±12.1歲，其中男性7例，女性3例。

1.2 手術(shù)方法

1）特殊器械（圖1）

圖1 本項(xiàng)手術(shù)技術(shù)中用到的特殊器械

此項(xiàng)手術(shù)技術(shù)需要使用到幾個(gè)特制的手術(shù)器械（威高，山東），包括：

a.偏心距為7.5 mm的雙齒定位器，用于前下盂第一個(gè)骨槽中心點(diǎn)的定位；

b.寬度10 mm、限深4 mm的“一字”鉆頭，用于制作前下盂上的兩個(gè)骨槽；

c.內(nèi)徑10 mm、深度4 mm的環(huán)形鉆頭，用于將髂骨修整為與前下盂骨槽相匹配的圓柱形榫頭形狀；

d.偏心距為13 mm的單齒定位器，用于髂骨上第二個(gè)圓形榫頭以及前下盂第二個(gè)骨槽的中心點(diǎn)定位。

2）體位與入路

所有患者術(shù)中均采用全身麻醉+患側(cè)臂叢神經(jīng)阻滯，體位均采用沙灘椅體位。手術(shù)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成。手術(shù)入路基本均采用前次手術(shù)入路，具體可參考前期相關(guān)研究[23，26]。

3）髂骨取材及修整

使用標(biāo)準(zhǔn)的髂骨取骨術(shù)截取長約25 mm、高約15 mm 的三面皮質(zhì)骨骨塊。使用偏心距為13 mm 的單齒定位器（d）以及內(nèi)徑10 mm、深度4 mm環(huán)鉆鉆頭（c）在髂骨骨塊截面制作兩個(gè)相距3 mm、直徑10 mm、高度4 mm 的圓柱形榫頭。然后將兩個(gè)加載了一根Tiger?Wire（銳適，美國）線環(huán)的Mini-TightRope（銳適，美國）線袢利用Orthocord（強(qiáng)生，美國）牽引線分別穿過兩個(gè)榫頭中央的骨道，裝載入髂骨骨塊[23]。見圖2。

圖2 髂骨骨塊修整以及裝載附加TigerWire線環(huán)的Mini-TightRope線袢

4）前下關(guān)節(jié)盂準(zhǔn)備及骨槽制作

首先需要對(duì)盂肱關(guān)節(jié)以及胸大肌下間隙進(jìn)行充分清理及松解，盡可能地去除原有的內(nèi)植物（帶線錨釘、螺釘）及縫線。若此前接受的是喙突移位手術(shù)，需要盡量分辨及保護(hù)殘存的聯(lián)合腱。整個(gè)過程中必須仔細(xì)分辨及保護(hù)好相關(guān)神經(jīng)、血管。新鮮化前下盂骨面后，首先使用雙齒定位器（a）在前下盂4:30位置鉆孔（圖3A），距關(guān)節(jié)盂面距離根據(jù)髂骨骨塊上榫頭距骨面距離進(jìn)行調(diào)整，以保證移植后的髂骨骨塊與關(guān)節(jié)盂面平齊[23]。再使用單齒定位器（d）在第一個(gè)孔上方13 mm 處鉆第二個(gè)孔（圖3B）。之后以這兩個(gè)孔為中心使用寬度10 mm 的“一字”鉆在前下盂分別做兩個(gè)相距3 mm、直徑10 mm、深度4 mm 的圓形骨槽，與髂骨骨塊上的榫頭完全匹配（圖3C、D）。并在兩個(gè)孔內(nèi)分別留置顏色不同的Orthocord線。

5）髂骨骨塊移植和固定

利用孔道內(nèi)留置的Orthocord線以及裝載在髂骨骨塊中的Mini-TightRope 上的Orthocord 牽引線，將髂骨骨塊上的Mini-TightRope 線袢引入骨道（圖3E），并在關(guān)節(jié)盂后方翻袢。在確認(rèn)髂骨骨塊上的榫頭完全插入到前下盂骨槽中后（圖3F），根據(jù)先前研究中的方法[23]，在TigerWire 線環(huán)輔助下雙向收緊線袢，并打結(jié)固定牢靠（圖3G）。髂骨骨塊上的榫頭結(jié)構(gòu)與關(guān)節(jié)盂上的骨槽完美匹配形成的“榫卯”結(jié)構(gòu)，使得骨塊能夠嚴(yán)絲合縫地“鑲嵌”在前下盂上，并且能夠確保與關(guān)節(jié)盂面平行（圖3H）。

圖3 關(guān)節(jié)盂骨槽制作、髂骨骨塊移植及固定的關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)過程

6）Bankart修復(fù)

使用兩個(gè)Mini-TightRope尾端剩余4股收袢的線，對(duì)前下盂唇以及關(guān)節(jié)囊褥式縫合4 針，用兩枚2.9 mm Pushlock（銳適，美國）將前下盂唇和關(guān)節(jié)囊縫合固定于5點(diǎn)和2點(diǎn)處，做Bankart修復(fù)的同時(shí)還能夠起到再次將髂骨骨塊壓向前下盂的作用。見圖4。

圖4 Bankart修復(fù)

1.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后佩戴肩關(guān)節(jié)支具4～6周。在4～6周內(nèi)，鼓勵(lì)手指、手和肘部的主動(dòng)活動(dòng)，但肩部的活動(dòng)范圍僅限于鐘擺運(yùn)動(dòng)。4～6周后，允許肩部被動(dòng)前屈至120°，無疼痛或輕度疼痛。術(shù)后至少3個(gè)月不允許有屈肘抗阻或肩部外旋抗阻活動(dòng)，以降低骨吸收的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后6 個(gè)月之后根據(jù)復(fù)查情況恢復(fù)對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)、投擲運(yùn)動(dòng)或重體力活動(dòng)。

1.4 臨床隨訪

分別于術(shù)后3個(gè)月、1年以及之后的每年對(duì)患者進(jìn)行臨床隨訪，主要包括疼痛視覺模擬評(píng)分（visual ana?logue scale，VAS）、不穩(wěn)VAS評(píng)分、加州大學(xué)洛杉磯分校（the University of Califonia at Los Angeles，UCLA）肩關(guān)節(jié)評(píng)分、Rowe 評(píng)分以及肩關(guān)節(jié)主觀評(píng)分（subjective shoulder value，SSV）。

1.5 影像學(xué)評(píng)估

本項(xiàng)研究中所有患者都在術(shù)前，術(shù)后第1天，術(shù)后3個(gè)月、2年分別進(jìn)行頭盂分離的三維CT評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括：

1）骨塊位置

在軸位相上，髂骨骨塊與關(guān)節(jié)盂骨面平齊為最佳（－2 mm ≤ d ≤ 2 mm），髂骨骨塊高于關(guān)節(jié)盂面（d＞2 mm）且超出肱骨頭同心圓弧則被認(rèn)為為偏外（overhang），髂骨骨塊低于關(guān)節(jié)盂距離在5 mm 之內(nèi)（－5 mm＜d ＜－2 mm）則為偏內(nèi)，髂骨骨塊低于關(guān)節(jié)盂面距離大于等于5 mm（d≤－5 mm）則認(rèn)為是過度偏內(nèi)，骨塊偏外會(huì)導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，而過度偏內(nèi)則會(huì)導(dǎo)致術(shù)后不穩(wěn)[27]。

2）髂骨骨塊與關(guān)節(jié)盂愈合情況

根據(jù)Hovelius 等[15-16]提出的標(biāo)準(zhǔn)分為：①骨性連接；②不愈合或纖維愈合：移位骨塊與關(guān)節(jié)盂連接處可透射區(qū)域＜5 mm；③移位：移位骨塊與關(guān)節(jié)盂連接處可透射區(qū)域＞5 mm。

3）術(shù)后骨吸收及骨重塑情況

參考Rhee等的方法[28]在肩胛盂En-Face 相觀察髂骨骨塊和關(guān)節(jié)盂之間的骨重塑情況，并計(jì)算術(shù)前、術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)關(guān)節(jié)盂面積。

4）關(guān)節(jié)退變情況

根據(jù)Samilson 和Prieto 制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型[16]：①正常：無肱骨頭骨贅增生；②輕度：肱骨頭骨贅增生范圍＜3 mm ；③中度：肱骨頭骨贅增生范圍在3 ～ 7 mm ；④重度：肱骨頭骨贅增生范圍＞7 mm。

所有CT 的測量均在Mimics Research 軟件（版本21.0.0.406，Materialise NV，比利時(shí)）上完成。

1.6 術(shù)后并發(fā)癥

記錄術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括神經(jīng)損傷、血腫、感染、術(shù)后再脫位/半脫位、固定物失敗以及骨不愈合、再次翻修等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)設(shè)計(jì)及方法選擇

使用STATA 統(tǒng)計(jì)軟件（版本SE 13.0，StataCorp LLC，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（SD）表示，分類資料以百分比表示；采用配對(duì)Wil?coxon符號(hào)秩檢驗(yàn)分析術(shù)后2年各項(xiàng)臨床評(píng)分的改善情況；使用Friedman 檢驗(yàn)分析不同時(shí)間點(diǎn)關(guān)節(jié)盂面積變化；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)節(jié)盂面積變化的post-hoc 分析使用Bonferroni 方法對(duì)顯著性水平α進(jìn)行校正（調(diào)整后α=調(diào)整前α ÷比較的次數(shù)，即P＜0.0083表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異）。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2016年6月至2018年6月共有11例患者接受了關(guān)節(jié)鏡下結(jié)合改良線袢固定的“雙嵌入式”髂骨移植手術(shù)，其中有1 例患者在術(shù)后3 個(gè)月時(shí)失訪。最終有10例患者被納入本研究中，其中8 例為關(guān)節(jié)鏡下喙突移位術(shù)后（Bristow-Latarjet）再復(fù)發(fā)，而這8 例患者中有2例患有癲癇；其余兩例為關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)后再復(fù)發(fā)患者，均為癲癇患者?；颊咂骄挲g為29 ± 12.1歲，平均隨訪時(shí)間為26 ± 2.1 個(gè)月，其中男性7 例、女性3 例。首次脫位至本次手術(shù)的病程時(shí)長為4.12 ±3.10年，平均脫位次數(shù)10.23 ± 13.64次，關(guān)節(jié)盂骨缺損21.72% ± 6.31%。患者一般情況見表1。

表1 患者一般情況（ ± s）

表1 患者一般情況（ ± s）

參數(shù)年齡（手術(shù)時(shí)，歲）性別男性（例）女性（例）脫位次數(shù)首次脫位至手術(shù)時(shí)病程時(shí)長（年）癲癇（例）前次手術(shù)方式喙突移位術(shù)（例）Bankart修復(fù)（合并癲癇）（例）關(guān)節(jié)盂骨缺損（%）數(shù)值29 ± 12.1 7 3 10.23 ± 13.64 4.12 ± 3.10 4 8 2 21.72 ± 6.31

2.2 臨床效果評(píng)估

10例患者術(shù)后的相關(guān)臨床評(píng)分在術(shù)后2年隨訪時(shí)均有顯著改善：疼痛VAS 評(píng)分術(shù)前5.16 ± 3.71 分，術(shù)后2年1.00 ± 1.41 分（P＜0.05）；不穩(wěn)VAS 評(píng)分術(shù)前8.16 ± 2.85，術(shù)后2年2.50 ± 3.09 分（P＜0.05）；Rowe評(píng)分術(shù)前27.28 ± 9.65 分，術(shù)后2年92.20 ± 5.10 分（P＜0.01）；肩關(guān)節(jié)主觀評(píng)分（SSV）術(shù)前33.30% ±20.54%，術(shù)后2年80.83% ± 8.86%（P＜0.01）；僅UCLA評(píng)分較術(shù)前的改善無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（術(shù)前24.33 ± 5.85，術(shù)后30.00 ± 1.00，P=0.06）。整個(gè)隨訪過程中，所有10例患者均未發(fā)生神經(jīng)損傷、血腫、感染、關(guān)節(jié)僵硬、術(shù)后再脫位/半脫位、固定物失敗以及再次翻修等嚴(yán)重并發(fā)癥。見表2。

表2 臨床效果（ ± s）

表2 臨床效果（ ± s）

評(píng)分疼痛VAS評(píng)分（分）不穩(wěn)VAS評(píng)分（分）UCLA（分）Rowe評(píng)分（分）SSV評(píng)分（%）術(shù)前5.16 ± 3.71 8.16 ± 2.85 24.33 ± 5.85 27.28 ± 9.65 33.30 ± 20.54術(shù)后2年1.00 ± 1.41 2.50 ± 3.09 30.00 ± 1.00 92.20 ± 5.10 80.83 ± 8.86 P值0.04 0.01 0.06＜0.01＜0.01

2.3 影像學(xué)評(píng)估

所有10例患者術(shù)前以及術(shù)后第1天、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后2年隨訪時(shí)進(jìn)行了患側(cè)肩關(guān)節(jié)三維CT檢查。術(shù)前關(guān)節(jié)盂骨缺損大小為21.72% ± 6.31%。10 例患者均有不同程度的Hill-Sachs損傷，均未做處理。

1）骨塊位置

在術(shù)后第1天CT的En-face相上所有10例患者髂骨骨塊均位于2 點(diǎn)～6 點(diǎn)之間，無骨塊過低的病例；軸位相上所有髂骨骨塊均與關(guān)節(jié)盂面平齊（－2 mm ≤d ≤ 2 mm），沒有偏外或者過度偏內(nèi)的病例。

2）骨愈合和骨重塑

術(shù)后3 個(gè)月以及術(shù)后2年CT 顯示骨愈合率均為100 %，所有病例在隨訪過程中均未發(fā)生嚴(yán)重的骨吸收現(xiàn)象（圖5、圖6）。術(shù)后關(guān)節(jié)盂面積都得到了很好的擴(kuò)增，并且術(shù)后的骨重塑使得整個(gè)關(guān)節(jié)盂逐漸趨向于正常的梨形形態(tài)。Friedman檢驗(yàn)顯示不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)關(guān)節(jié)盂面積存在顯著差異（P＜0.0001），post-hoc兩兩比較發(fā)現(xiàn)術(shù)后1天、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后2年關(guān)節(jié)盂面積均較術(shù)前顯著增加（P＜0.008）；術(shù)后2年關(guān)節(jié)盂面積較術(shù)后1天和術(shù)后3個(gè)月有顯著減小的趨勢（P＜0.008），雖然有顯著差異，但是絕對(duì)差異值很小，不具有臨床意義。見圖7。

圖5 喙突移位術(shù)后再復(fù)發(fā)患者術(shù)前以及術(shù)后CT表現(xiàn)

圖6 患有癲癇的肩關(guān)節(jié)Bankart修復(fù)術(shù)后再復(fù)發(fā)患者術(shù)前及術(shù)后的CT表現(xiàn)

圖7 關(guān)節(jié)盂面積變化

3）關(guān)節(jié)退變

所有病例在術(shù)后2年的CT上均未觀察到明顯的骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

3 討論

本研究介紹了一種基于傳統(tǒng)髂骨移植術(shù)（Eden-Hybinette），把中國古建筑學(xué)中的“榫卯”結(jié)構(gòu)應(yīng)用其中，改良得到的關(guān)節(jié)鏡下“雙嵌入式”髂骨移植術(shù)，并結(jié)合了改良線袢固定的方式來固定髂骨骨塊，治療肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位術(shù)后再復(fù)發(fā)患者。術(shù)后2年的隨訪結(jié)果顯示，患者疼痛VAS評(píng)分、不穩(wěn)VAS評(píng)分、Rowe評(píng)分以及肩關(guān)節(jié)主觀評(píng)分（SSV）都較術(shù)前有顯著改善，并且沒有一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后影像學(xué)評(píng)估中，利用該術(shù)式中的特殊器械能夠保證移植的髂骨骨塊在合適的位置，并與關(guān)節(jié)盂面平齊，術(shù)后3 個(gè)月和術(shù)后2年在CT 上的骨愈合率均為100 %，并且術(shù)后骨重塑（remodeling）使得關(guān)節(jié)盂逐漸趨近于正常的梨形形態(tài)。所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后2年均無骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生。

目前針對(duì)肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)的骨性手術(shù)，不論是喙突移位術(shù)（Bristow-Latarjet）還是髂骨移植術(shù)（Eden-Hy?binette），術(shù)中固定移植骨塊最常用的還是金屬螺釘。而當(dāng)這類手術(shù)術(shù)后再復(fù)發(fā)需要再次翻修時(shí)，如何處理斷裂或者移位的金屬螺釘就成了一個(gè)棘手的問題。如果試圖取出斷釘，勢必加重關(guān)節(jié)盂骨缺損；如果選擇不取，則翻修術(shù)中如何避開斷釘，再次植入新的螺釘來固定骨塊將會(huì)變得非常困難[5，17，18]。Boileau 等首先報(bào)道了使用線袢固定的喙突移位術(shù)式[19]，在隨后的中期隨訪中發(fā)現(xiàn)線袢固定可以有效地替代螺釘固定，并且能夠避免螺釘相關(guān)的并發(fā)癥[20]。Boileau等隨后又將線袢固定應(yīng)用到了髂骨移植術(shù)中，用其對(duì)喙突移位術(shù)后再復(fù)發(fā)的病例進(jìn)行翻修手術(shù)[8]。雖然有一些研究顯示了使用線袢固定的喙突移位術(shù)或者髂骨移植術(shù)的一系列優(yōu)勢[21-23]，但這種固定方式在術(shù)后早期生物力學(xué)強(qiáng)度不足的問題仍然沒有得到很好地解決[24，25]。Reeves 等[25]近期的生物力學(xué)研究顯示，當(dāng)給予聯(lián)合腱10 N的拉力作用下，線袢固定和螺釘固定相比對(duì)于骨塊沒有顯著差異；而當(dāng)拉力達(dá)到20 N，兩種固定方式之間的差異就變得顯著了，螺釘固定的生物力學(xué)強(qiáng)度更大，但總體來說喙突骨塊各個(gè)位置的移位也均未超過1 mm。Williams 等[29]對(duì)比了在肱骨頭對(duì)于喙突骨塊直接壓力下兩種固定方式的生物力學(xué)強(qiáng)度，結(jié)果顯示線袢固定在對(duì)抗這種來自肱骨頭直接接觸所產(chǎn)生壓力的能力要明顯弱于傳統(tǒng)的螺釘固定。而在先前的研究中，將“榫卯”結(jié)構(gòu)應(yīng)用到喙突移位術(shù)（Bristow）中結(jié)合改良線袢固定的方法起到了很好的增強(qiáng)骨塊穩(wěn)定的效果[23]。綜合以上研究結(jié)果，我們認(rèn)為在本研究中提到的關(guān)節(jié)鏡下“雙嵌入式”髂骨移植術(shù)結(jié)合改良線袢固定的術(shù)式中，對(duì)于移植的髂骨骨塊具有“四重”加強(qiáng)固定的作用：1）基于“榫卯”結(jié)構(gòu)的“雙嵌入式”骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)；2）雙線袢固定；3）雙TigerWire 線環(huán)加強(qiáng)固定；以及4）最后兩個(gè)Pushlock錨釘?shù)脑俅喂潭ㄗ饔?。這“四重”穩(wěn)定作用，使得該術(shù)式能夠在保留線袢固定諸多優(yōu)勢、避免螺釘相關(guān)并發(fā)癥的同時(shí)，最大程度地解決利用線袢固定早期固定強(qiáng)度不足的問題，從而促進(jìn)術(shù)后骨愈合。

此外，對(duì)于患有癲癇的肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位的患者，若采用喙突移位術(shù)，術(shù)后存在因癲癇發(fā)作、肌肉屈曲痙攣而導(dǎo)致移植喙突骨塊上的聯(lián)合腱過度牽拉，致使喙突骨塊發(fā)生移位和不愈合的潛在風(fēng)險(xiǎn)，所以針對(duì)這部分特殊患者，髂骨移植手術(shù)被認(rèn)為更加合適和有效[12]。同時(shí)癲癇發(fā)作導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位往往會(huì)導(dǎo)致前下盂的骨缺損較大，而髂骨移植術(shù)的優(yōu)勢之一就是能夠根據(jù)骨缺損的大小取材，最大程度地恢復(fù)關(guān)節(jié)盂的骨性完整。因此，我們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下“雙嵌入式”髂骨移植術(shù)結(jié)合改良線袢固定的術(shù)式最適用于喙突移位術(shù)后再復(fù)發(fā)以及患有癲癇的肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位術(shù)后再復(fù)發(fā)患者的翻修手術(shù)。作為肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位術(shù)后再復(fù)發(fā)的翻修手術(shù)，尤其是針對(duì)喙突移位術(shù)后再復(fù)發(fā)的患者，所用的翻修手術(shù)一定要非常穩(wěn)定和可靠，因?yàn)橐坏┓奘中g(shù)再次失敗，對(duì)于患者將會(huì)是災(zāi)難性的后果。而這種關(guān)節(jié)鏡下“雙嵌入式”髂骨移植術(shù)結(jié)合改良線袢固定的手術(shù)方式，對(duì)于移植骨塊的“四重”加強(qiáng)固定的作用，使其成為一種針對(duì)喙突移位術(shù)后再復(fù)發(fā)以及患有癲癇的肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位術(shù)后再復(fù)發(fā)可靠的翻修手術(shù)。

本研究存在一定的局限性，首先就是病例數(shù)較少，這是由于喙突移位術(shù)后再復(fù)發(fā)以及患有癲癇的肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位術(shù)后再復(fù)發(fā)的病例本身相對(duì)比較少見，這也可能是導(dǎo)致術(shù)后UCLA 評(píng)分改善沒有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因。此外，“四重”加強(qiáng)固定的作用也需要相關(guān)的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 總結(jié)

關(guān)節(jié)鏡下“嵌入式”髂骨移植術(shù)是針對(duì)喙突移位術(shù)后再復(fù)發(fā)以及患有癲癇的肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位術(shù)后再復(fù)發(fā)的一種安全、可靠且有效的手術(shù)方式。結(jié)合“榫卯”結(jié)構(gòu)以及改良線袢固定的方法在保證了線袢固定優(yōu)勢的同時(shí)，還有效地改進(jìn)了線袢固定初期固定強(qiáng)度不足的問題，促進(jìn)了術(shù)后骨愈合，而術(shù)后的骨重塑也將有利于肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的長期恢復(fù)。