謝 歡，彭擁軍，吳科銳，江海濱，蔣星卓

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510000）

帶狀皰疹（herpes zoster，HZ）是潛伏在感覺神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）在機體免疫狀態(tài)下降時，經(jīng)再激活引起的皮膚感染，出現(xiàn)相應(yīng)病變神經(jīng)區(qū)域腫脹、壞死、并伴有劇烈的疼痛、條帶狀分布的簇狀紅斑水皰［1］。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，常引起焦慮、抑郁、失眠、消瘦等，常影響患者的生活質(zhì)量、日常工作學(xué)習(xí)［2］，并帶來一定的經(jīng)濟負擔(dān)。西醫(yī)治療以抗病毒、止痛及局部抗菌收斂為主，但抗病毒藥物常伴隨惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)等癥，后遺神經(jīng)痛發(fā)生率高［3］。有研究發(fā)現(xiàn)年齡≥50歲的患者在發(fā)生帶狀皰疹3個月后，PHN的發(fā)生率達12.5 %，并隨著年齡增加急劇上升［4］。中醫(yī)針灸方法眾多，副作用小，通過調(diào)神導(dǎo)氣，燮理陰陽，補虛瀉實的作用?；疳槨⒑玲?、電針、刺絡(luò)放血等針灸方法在臨床上治療帶狀皰疹療效顯著，并有可有效地緩解患者的疼痛癥狀，促進其皰疹的結(jié)痂，降低HZ后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率，不良反應(yīng)少，安全性高［5］。但目前對針灸、以及西醫(yī)聯(lián)合針灸治療帶狀皰疹的療效及安全性尚缺乏循證評價，本文旨在搜索針灸對比西藥治療帶狀皰疹的隨機對照研究，遵循循證醫(yī)學(xué)方法，對納入文獻進行Meta分析，評價針灸治療在帶狀皰疹中的療效及鎮(zhèn)痛作用。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

電子檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（WANFANG）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、Embase、Cochrane Library，檢索時限均為2010年1月～2020年7月，采用主題詞結(jié)合自由詞的方法根據(jù)不同的數(shù)據(jù)庫調(diào)整檢索式，中文 檢 索 詞 為：“針 刺”、“針 灸”、“毫 針”、“電 針”、“火針”、“灸”、“刺絡(luò)放血”、“溫針”、“帶狀皰疹”、“蛇串瘡”、“蜘蛛瘡”；英文檢索詞有：“Acupuncture”、“herpes”、“Pharmacoacupuncture”、“Moxibustion”、“Moxabustion”、“Zona”、“Zoster”、“Shingles”、“隨機 對 照 試 驗”、“臨 床 試 驗，隨 機”、“隨 機 對 照”、“隨機”檢索結(jié)束后，根據(jù)納排標準篩選合格的臨床隨機對照試驗進行Meta分析。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 （1）研究類型：臨床隨機對照試驗（randomized clinical trial，RCT）。語種限中、英文；（2）干預(yù)措施：對照組采用西藥治療，試驗組采用針灸治療或在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸治療，針灸選穴、手法、治療時間不限。（3）研究對象：臨床確診的帶狀皰疹患者，不論性別、年齡、種族、疾病類型及嚴重程度等差異，但不包括已經(jīng)發(fā)生后遺癥患者。（4）結(jié)局指標：主要結(jié)局指標：①總有效率；②VAS（visual analog scales）評分；③后遺癥發(fā)生率；次要結(jié)局指標：①疼痛開始緩解的時間，②疼痛消失的時間。

1.2.2 排除標準 （1）合并腫瘤、艾滋等其他疾病的帶狀皰疹研究；（2）雖然使用針灸治療進行臨床研究，但同時合并使用其他中醫(yī)外治法、物理療法或口服藥物而影響治療因果關(guān)系者；（3）已經(jīng)發(fā)生后遺癥的帶狀皰疹患者；（4）重復(fù)報道或選擇性報道的文獻；（5）無法獲取全文、數(shù)據(jù)不全的文獻。

1.3 資料篩選與提取

兩名研究人員分別按照同一規(guī)定的納排標準同時單獨納入和排除文獻，交叉核對，遇到分歧討論解決，討論未能解決的，交由第三名研究者裁定。資料提取方面，一名研究者按照原定的資料提取表提取和錄入資料，另一名研究者負責(zé)核對。提取內(nèi)容包括研究作者、年份、研究對象的基本資料、試驗組和對照組例數(shù)、方案、療程、結(jié)局指標等。

1.4 偏倚風(fēng)險評估及統(tǒng)計學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的“risk of bias”工具評價納入的文獻的偏倚風(fēng)險并進行方法學(xué)質(zhì)量評價［6］。采用RevMan5.3 版統(tǒng)計軟件對提取資料進行Meta分析，采用RR值及其95%可信區(qū)間（CI）表示計數(shù)資料的效應(yīng)，計量資料采用權(quán)重均數(shù)差（WMD）及其95%CI表示。當(dāng)納入研究存在明顯臨床異質(zhì)性時，根據(jù)異質(zhì)性來源進行相應(yīng)的亞組分析。采用Cochran Q統(tǒng)計量和I2統(tǒng)計量評價異質(zhì)性：當(dāng)I2＜50%，P≥0.05 時，表明組間不具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行合并分析；反之則用隨機效應(yīng)模型進行合并分析。采用敏感性分析探討異質(zhì)性來源，評估結(jié)果的穩(wěn)健性。利用R evMan5.3 版統(tǒng)計軟件繪制漏斗圖，根據(jù)所收集的臨床研究資料的分布形態(tài)，評判納入研究的發(fā)表性偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初檢共獲得文獻3967篇，經(jīng)過篩選，最后納入研究的文獻30篇。文獻檢索及篩查流程圖詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Fig1 Literature screening flow chart

2.1.1 納入文獻的基本特征 最終納入的30篇文獻研究包含4292例患者，其中試驗組2206例，對照 組2086例。30篇［7-36］文 獻 均 對 試 驗 組 和 對 照 組一般資料進行比較，結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），基線特征具有可比性。試驗組干預(yù)措施方面 ，22篇［7-16，18，20-22，25-29，31，32，34］為 針 灸 治 療 ；8篇［17，19，23，24，30，33，35，36］針灸+西藥治療。結(jié)局指標方面，23篇［7-10，12-15，20-23，25-35］文 獻 提 及 總 有 效 率 ，22篇［7-13，15，17-20，22，24，25，27-29，32，33，35，36］文 獻 報 道 了 治 療 前 后VAS評 分；15篇［［7，10-15，18-20，24，27，29，32，35］］文 獻 進 行 了 隨訪，并報道了后遺神經(jīng)痛發(fā)生率；13篇［7，12-16，20，24，26，27，29-31］文 獻 報 道 了 疼 痛 開 始 緩 解 的 時間，11篇［11-13，15-16，18，20，24，26，27，30］文 獻 報 道 了 疼 痛 完 全 消失的時間。見表1。

表1 納入文獻基本信息Tab1 Basic information of included literature

2.1.2 納入文獻的質(zhì)量評價 納入30篇文獻均為RCT，18項研究［7，8，12-14，18-21，23，25-27，29，30，33，35，36］的隨機序列產(chǎn)生采用隨機數(shù)字表法，4項研究［10，11，15，16］采用中心隨 機 法，5項 研 究［9，22，28，31，34］僅 提 及 隨 機，3項 研究［17，24，32］采 用 就 診 順 序 的 隨 機 序 列。4個 研究［10，11，15，16］中采用分配隱藏，并且從針灸治療的特殊性 出發(fā) 采 用 半 盲 法。13項研 究［7，9，10，13，17，21，22，25，28，31，33-36］未提及失訪及退出情況，3項研究［11，18，24］無脫落及剔除情況，9項［8，14-17，23，26，30，32］研究提及脫落及剔除情況，

但 未 具 體 說 明 原 因；5項 研 究［12，19，20，27，29］提 及 失 訪 及退出情況，并且說明了原因，但均未提及失訪和退出情況是否影響組間均衡。見表2。

表2 納入文獻風(fēng)險評估Tab2 Included literature risk assessment

2.2 Meta分析結(jié)果

根據(jù)試驗組采用的治療措施的不同進行亞組分析，一共分為兩個亞組，分別為單純針灸治療亞組和針灸聯(lián)合西醫(yī)治療亞組。

2.2.1 總有效 率 共有23項 研 究［7-10，12-15，20-23，25-35］提及治療總有效率。單純針灸治療亞組共納入20項研究，異質(zhì)性檢驗：I2=51%，P=0.005 ，采用隨機效應(yīng)模型進行合并效應(yīng)量，有統(tǒng)計學(xué)意義［RR=1.10 ，95%CI（1.05 ，1.15 ），P＜0.0001 ］，見圖3。逐一排除各項研究進行敏感性分析，當(dāng)排除李麗麗2011［22］一項研究后，重新合并后I2=27%，P=0.13 ，異質(zhì)性明顯下降，表明李麗麗2011［22］該研究可能為異質(zhì)性來源。采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義［RR=1.12 ，95%CI（1.08 ，1.16 ），P＜0.00001 ］，提示此項Meta分析的結(jié)果尚穩(wěn)健。

圖2 納入文獻風(fēng)險評估圖Fig2 Risk assessment plot of the included literatures

針灸聯(lián)合西藥治療亞組共納入3研究［30，33，35］，異質(zhì)性檢驗示I2=94%，P＜0.00001 ，采用隨機效應(yīng)模型進行合并效應(yīng)量，無統(tǒng)計學(xué)意義［RR=1.16 ，95%CI（0.86 ，1.57 ），P=0.33 ］，見圖3。逐一排除各項研究進行敏感性分析，當(dāng)排除周祎2018［30］一項研究后，重新合并示I2=64%，P=0.10 ，異質(zhì)性較前下降，表明該研究可能為異質(zhì)性來源。采用隨機效應(yīng)模型進行合并效應(yīng)量，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義［RR=1.27 ，95%CI（1.12 ，1.44 ），P=0.0002 ］，提 示 此 項Meta分析的結(jié)果不穩(wěn)健，需要謹慎對待。2.2.2 VAS評分改善情況 共有22篇［7-13，15，17-20，22，24，25，27-29，32-33，35，36］文 獻 提 及 治 療 前 后VAS疼 痛 評 分，有8項 研 究［15，17-20，22，32，33］給 出VAS標 準 化均 數(shù) 差，14項 研 究［7-13，24，25，27-29，35，36］僅 給 出 治 療 前 后 評分均數(shù)及標準差、樣本量，估算治療前后評分差值的均數(shù)及標準差。

圖3 總有效率亞組分析森林圖Fig3 Forest plot of total efficiency subgroup analysis

單純針灸治療亞組共納入16項［7-13，15，18，20，22，25，27-29，32］研 究，異 質(zhì) 性 檢 驗 提 示I2=94%，P＜0.00001 ，采用隨機效應(yīng)模型進行合并效應(yīng)量，結(jié)果提示具有統(tǒng)計學(xué)意義［RR=2.20 ，95%CI（1.53 ，2.87 ），P＜0.00001 ］，見圖4。逐一排除各項研究進行敏感性分析，異質(zhì)性均未明顯下降，不清楚異質(zhì)性來源。

針 灸 聯(lián) 合 西 藥 治 療 亞 組 共 納 入6項［17，19，24，33，35，36］研究，異質(zhì)性檢驗提示I2=94%，P＜0.00001 ，采用隨機效應(yīng)模型進行合并效應(yīng)量，結(jié)果提示具有統(tǒng)計學(xué)意義［RR=1.12 ，95%CI（0.39 ，1.85 ），P=0.002 ］，見圖4。逐一排除各項研究進行敏感性分析，當(dāng)排除區(qū)穎豪2019［35］該項研究時，重新合并提示I2=57%，P=0.05 ，異質(zhì)性明顯下降，表明該研究可能為異質(zhì)性來源。排除該項研究后，重新采用隨機效應(yīng)模型重新合并效應(yīng)量，具有統(tǒng)計學(xué)意義［RR=1.45 ，95%CI（1.05 ，1.84 ），P＜0.00001 ］，提示此項Meta分析的結(jié)果尚穩(wěn)健。

圖4 VAS評分改善程度亞組分析森林圖Fig4 Forest plot of subgroup analysis on the improvement degree of VAS score

2.2.3 后遺神經(jīng)痛發(fā)生率 共有15項［7，10-15，18-20，24，27，29，32，35］文獻提及后遺神經(jīng)痛發(fā)生率，根據(jù)隨訪時間的不同，分別對30、60、90d的后遺神經(jīng)痛發(fā)生率進行亞組分析。

有15項 研 究［7，10-15，18-20，24，27，29，32，35］報 道 了30d后 的后遺神經(jīng)痛發(fā)生率，單純針灸治療亞組共納入12項［7，10-15，18，20，27，29，32］研 究，異 質(zhì) 性 檢 驗 提 示I2=0%，P=0.53 ，采用固定效應(yīng)模型進行合并效應(yīng)量，結(jié)果提 示 具 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義［RR=0.34 ，95%CI（0.25 ，0.48 ），P＜0.00001 ］，見圖5。針灸聯(lián)合西藥治療亞組共納入3項研究［19，24，35］，異質(zhì)性檢驗提示I2=0%，P=0.79 ，采用固定效應(yīng)模型進行合并效應(yīng)量，結(jié)果提 示 具 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義［RR=0.18 ，95%CI（0.05 ，0.69 ），P=0.01 ］。

圖5 30d后遺神經(jīng)痛發(fā)生率Fig5 The incidence of neuropathic pain after30d

有8項 研 究［7，11-13，15，18，20，27］報 道 了60、90d的 發(fā) 生率，實驗組干預(yù)措施均為單純針灸。60d后遺癥發(fā)生率組，異質(zhì)性檢驗示I2=0%，P=0.93 ，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，具有統(tǒng)計學(xué)意義［RR=0.38 ，95%CI（0.23 ，0.62 ），P=0.0001 ］，見圖6。90d后遺癥發(fā)生率組，異質(zhì)性檢驗示：I2=0%，P=0.91 ，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義［RR=0.39 ，95%CI（0.20 ，0.74 ），P=0.004 ］，見圖7。

圖6 60d后遺神經(jīng)痛發(fā)生率Fig6 The incidence of neuropathic pain after60d

圖7 90d后遺神經(jīng)痛發(fā)生率Fig7 The incidence of neuropathic pain after90d

2.2.4 疼痛開始緩解的時間 共有13篇［7，12-16，20，24，26，27，29-31］文獻提及疼痛開始的時間，單純針灸治療亞組共納入11項 研 究［7，12-16，20，26，27，29，31］，異 質(zhì) 性 檢 驗 示，I2=0%，P=0.68 ，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，具有統(tǒng)計學(xué)意義［RR=?2.32 ，95%CI（?2.48 ，?2.17 ），P＜0.00001］，見圖8。針灸聯(lián)合西藥治療亞組共納入2項研究［23，29］，異質(zhì)性檢驗示，I2=10%，P=0.29 ，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義［RR=?2.39 ，95%CI（?2.70 ，?2.09 ），P＜0.00001］，見圖8。

圖8 疼痛開始緩解的時間亞組分析森林圖Fig8 Forest map of subgroup analysis of time when pain began to relieve

2.2.5 疼 痛 完 全 消 失 的 時 間11篇［11-13，15，16，18，20，24，27，28，30］文獻報道了疼痛消失的時間，單純針灸治療亞組共納入9項 研 究［11-13，15，16，18，20，26，27］，異 質(zhì) 性 檢 驗 示，I2=13%，P=0.33 ，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果 具 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義［RR=?10.89 ，95%CI［?12.77 ，?9.01 ］，P＜0.00001 ］，見圖9。針灸聯(lián)合西藥治療亞組共納入2項研究［24，30］，異質(zhì)性檢驗示，I2=94%，P＜0.00001 ，采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義［RR=?5.98 ，95%CI（?11.55 ，?0.41 ），P=0.04 ］，見圖10。

圖9 單純針灸亞組疼痛消失時間森林圖Fig9 Forest map of the disappearance time of pain in subgroup of acupuncture

圖10 針灸+西藥亞組疼痛消失時間森林圖Fig10 Forest map of the disappearance time of pain in subgroup of acupuncture and medicine

3 討論

帶狀皰疹，中醫(yī)又稱“蛇串瘡”、“蜘蛛瘡”、“纏腰火丹”等，屬于中醫(yī)“丹”候范疇。隋代巢元方《諸病源候論，甑帶瘡候》曰：“甑帶瘡者，纏腰生，此亦風(fēng)濕搏血氣所生，狀如甑帶，以此為名”，是我國最早有關(guān)帶狀皰疹發(fā)病特點及病因病機最早的記載。針灸具有調(diào)神導(dǎo)氣，燮理陰陽，補虛瀉實的作用，可以通過緩解中樞、外周敏化，抑制膠質(zhì)細胞活性，調(diào)節(jié)疼痛相關(guān)細胞信號通路及受體表達發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)［37］。在原發(fā)性統(tǒng)痛經(jīng)、癌性疼痛、神經(jīng)性疼痛等多種疼痛性疾病有很大優(yōu)勢。

本研究中，根據(jù)試驗組干預(yù)措施，進行亞組分析。結(jié)果顯示，針灸治療帶狀皰疹療效優(yōu)于西藥治療，但針灸聯(lián)合西藥治療并不能提高西藥的臨床療效。不過由于針灸聯(lián)合西藥治療亞組Meta分析結(jié)果不穩(wěn)健，故該結(jié)果需謹慎對待，仍需臨床進一步驗證。另外針灸在改善帶狀皰疹疼痛上明顯優(yōu)于西藥，聯(lián)合西藥可以提高其鎮(zhèn)痛效應(yīng)，降低后遺神經(jīng)痛發(fā)生率。

本文為針灸治療帶狀皰疹提供了循證依據(jù)，但還存在以下不足：（1）納入的文獻中試驗組采用治療方法雖總屬于針灸，但具體方法不盡相同。試驗組的穴位根據(jù)證型存在差異，可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)實施偏倚；（2）納入文獻的治療時間不完全相同，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚；（3）納入文獻僅有1篇外文文獻，所有文獻均在中國進行，可能導(dǎo)致語言偏倚及地區(qū)偏倚；（4）所有文獻研究結(jié)果均為陽性，不排除存在陰性結(jié)果未發(fā)表的情況存在，可能存在一定的發(fā)表偏倚。

綜上所述，針灸治療帶狀皰疹療效，在治療總有效率、疼痛緩解及后遺神經(jīng)痛方面療效顯著優(yōu)于西藥；聯(lián)合西藥治療可以提高療效，提高鎮(zhèn)痛效應(yīng)，降低后遺神經(jīng)痛發(fā)生率。鑒于本研究存在一定的不足，且部分結(jié)果仍需謹慎對待，還需要進一步臨床驗證，建議今后開展更多樣本量大，設(shè)計嚴謹科學(xué)的關(guān)于針灸治療帶狀皰疹的臨床隨機對照試驗，以為針灸治療帶狀皰疹的療效提供進一步的驗證。

作者貢獻度說明：

謝歡：醞釀設(shè)計文章主題、思路，實施研究。檢索、篩選文獻，分析、匯總文獻數(shù)據(jù)、起草文章等。彭擁軍：指導(dǎo)文獻書寫、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱、支持性貢獻。吳科銳：檢索、篩選文獻，分析、匯總文獻數(shù)據(jù)等。江海濱：文獻篩選對疾病相關(guān)知識進行專業(yè)指導(dǎo)。蔣星卓：文章梳理、排版整理、圖標排版等。