余冠東 佟志勇 劉源 王剛 張勁松 初金剛

煙霧?。∕MD）致頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）系統(tǒng)供血不足是缺血性和出血性卒中的根本原因。外科手術(shù)的主要目標(biāo)是為缺血腦組織提供人工側(cè)支循環(huán)以改善腦灌注，以降低缺血性和出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)［1?2］，常見(jiàn)術(shù)式為直接和（或）間接血管搭橋術(shù)，最常選擇的受體動(dòng)脈是大腦中動(dòng)脈（MCA）［3?4］，但圍手術(shù)期和術(shù)后隨訪期間仍存在大腦前動(dòng)脈（ACA）供血區(qū)的缺血風(fēng)險(xiǎn)，尤以兒童風(fēng)險(xiǎn)更大［5］，因此認(rèn)為，顳淺動(dòng)脈（STA）?ACA直接搭橋術(shù)可能改善大腦前動(dòng)脈供血區(qū)腦灌注。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院近年收治32例存在額葉缺血的煙霧病患者，分別行STA?ACA和STA?MCA雙搭橋術(shù)聯(lián)合顳肌腦貼敷術(shù)（EMS）以及STA?MCA雙搭橋術(shù)聯(lián)合顳肌腦貼敷術(shù)，對(duì)比分析兩種術(shù)式的療效，以驗(yàn)證STA?ACA直接搭橋術(shù)改善大腦前動(dòng)脈供血區(qū)灌注的假設(shè)。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標(biāo)準(zhǔn)（1）煙霧病診斷參照2012年煙霧病（Willis環(huán)自發(fā)性閉塞）診斷治療指南（日本）［6?7］，以及《煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2017）》［8］。（2）均行STA?腦血管雙搭橋術(shù)（包括STA?MCA雙搭橋術(shù)及STA?ACA和STA?MCA雙搭橋術(shù)）聯(lián)合顳肌腦貼敷術(shù)。（3）均存在術(shù)側(cè)大腦前動(dòng)脈供血區(qū)缺血的臨床表現(xiàn)，并經(jīng)頭部MRI或CT證實(shí)。（4）DSA或者CTA存在以下表現(xiàn)之一：①雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段重度狹窄或閉塞。②術(shù)側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段重度狹窄或閉塞，對(duì)側(cè)A1段通暢，但前交通動(dòng)脈（ACoA）或?qū)?cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段閉塞。③術(shù)側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段重度狹窄或閉塞。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)（1）單側(cè)煙霧病患者。（2）煙霧綜合征（MMS）患者。（3）采用STA?腦血管序貫雙搭橋術(shù)（包括STA?MCA?STA?MCA序貫雙搭橋術(shù)或者STA?MCA?STA?ACA序貫雙搭橋術(shù)）聯(lián)合顳肌腦貼敷術(shù)［9］。（4）DSA或CTA存在下列表現(xiàn)之一：①術(shù)側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段通暢或輕至中度狹窄。②術(shù)側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段重度狹窄或閉塞，但對(duì)側(cè)A1段和前交通動(dòng)脈通暢，對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈向術(shù)側(cè)A2段供血充分。（5）術(shù)后失訪，無(wú)法評(píng)估患者術(shù)后臨床表現(xiàn)以及缺血性或出血性卒中是否復(fù)發(fā)。

3.一般資料選擇2017年1月至2020年12月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的存在額葉缺血的煙霧病患者共32例，男性17例，女性15例；年齡6~60歲、中位年齡35.00（24.50，49.00）歲，其中≥16歲28例（87.50%）、<16歲4例（12.50%）；既往有高血壓占37.50%（12/32）、血脂代謝異常占50%（16/32），吸煙>6個(gè)月占31.25%（10/32）、飲酒>6個(gè)月占6.25%（2/32）；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2~1377周，中位時(shí)間18.00（8.00，34.50）周，其中，缺血性卒中發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2~69周、中位時(shí)間9（5，23）周，出血性卒中發(fā)病至手術(shù)時(shí)間5~1377周、中位時(shí)間32.00（14.75，139.50）周；入院時(shí)改良Rankin量表（mRS）評(píng)分0~3、中位評(píng)分1（0，1），其中≤2者31例（96.87%）、>2者1例（3.13%）。本組有9例患者分期行雙側(cè)血管搭橋術(shù)，共實(shí)施41例次手術(shù)，以缺血性卒中發(fā)病23例次（56.10%），以出血性卒中發(fā)病18例次（43.90%）；術(shù)前根據(jù)Suzuki和Takaku［10］及Scott和Smith［11］的標(biāo)準(zhǔn)，其中，術(shù)側(cè)煙霧病鈴木分期Ⅱ期2例次（4.88%），Ⅲ期16例次（39.02%），Ⅳ期18例次（43.90%），Ⅴ期2例次（4.88%），Ⅵ期3例次（7.32%）；雙側(cè)手術(shù)時(shí)間間隔2~20個(gè)月，中位時(shí)間為3.00（2.50，5.00）個(gè) 月。2018年12月以 前 采 用STA?MCA單搭橋術(shù)或雙搭橋術(shù)，2019年1月以后采用STA?ACA和STA?MCA雙搭橋術(shù)，但因顳淺動(dòng)脈長(zhǎng)度不足或無(wú)合適的大腦前動(dòng)脈受體血管，有些病例僅能采用STA?MCA單搭橋術(shù)或雙搭橋術(shù)，根據(jù)受體動(dòng)脈分為STA?ACA和STA?MCA雙搭橋術(shù)聯(lián)合顳肌腦貼敷術(shù)組（ACA組，10例計(jì)10例次手術(shù)）以及STA?MCA雙搭橋術(shù)聯(lián)合顳肌腦貼敷術(shù)組（MCA組，25例計(jì)31例次手術(shù)），其中有3例雙側(cè)行不同術(shù)式。兩組患者一般資料比較，除≥16歲和<16歲比例組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（P=0.043），其余各項(xiàng)指標(biāo)組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。10例行STA?ACA和STA?MCA雙搭橋術(shù)聯(lián)合顳肌腦貼敷術(shù)患者的臨床資料參見(jiàn)表2。

表1 ACA組與MCA組患者臨床資料的比較Table 1.The comparison of clinical data between ACA group and MCA group

表2 10例行STA?ACA和STA?MCA雙搭橋術(shù)聯(lián)合顳肌腦貼敷術(shù)患者的臨床資料Table 2.Clinical data of 10 cases of STA?ACA and STA?MCA double barrel bypass combined with EMS

二、研究方法

1.手術(shù)方法（1）STA?ACA和STA?MCA雙搭橋術(shù)：ACA組10例患者行10例次手術(shù)，仰臥位，氣管插管全身麻醉，采取經(jīng)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，頭皮手術(shù)切口自耳前上行至顳上線水平，再向前內(nèi)側(cè)至中線，沿中線下行至發(fā)際，皮瓣范圍包括顳淺動(dòng)脈主干、頂支和額支；額顳游離骨瓣內(nèi)側(cè)緣至上矢狀竇，開顱范圍為額上回至顳葉；皮瓣內(nèi)銳性游離顳淺動(dòng)脈主干、頂支和額支，游離范圍至頭皮切緣，獲得皮瓣內(nèi)顳淺動(dòng)脈全長(zhǎng)；將顳淺動(dòng)脈穿越顳肌隧道置于硬腦膜外，四周懸吊并切開硬腦膜，選擇受體動(dòng)脈，原則上為直徑大、分支少、游離度好、粉紅色、位于腦表或腦溝內(nèi)的大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈，選擇外側(cè)裂兩側(cè)顳上回或額下回表面大腦中動(dòng)脈即M4段（直徑1.00~1.50 mm）作為一支受體動(dòng)脈、上矢狀竇橋靜脈附近額上回腦溝內(nèi)大腦前動(dòng)脈即A5段（直徑0.50~1.00 mm）作為另一支受體動(dòng)脈；在受體動(dòng)脈與腦組織之間植入帶1 mm白色網(wǎng)格的綠色乳膠血管墊片，先將一支顳淺動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈M4段端側(cè)吻合，再將另一支顳淺動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈A5段端側(cè)吻合，因受體動(dòng)脈較顳淺動(dòng)脈細(xì)，尤其是A5段直徑<1 mm，故縱行切開長(zhǎng)度為動(dòng)脈直徑的2~3倍，斜行切開顳淺動(dòng)脈斷端后追加縱行切口，使受體動(dòng)脈與顳淺動(dòng)脈吻合口長(zhǎng)度匹配，采用9?0或10?0黑色單絲尼龍血管線行單定點(diǎn)連續(xù)縫合（先縫合腳跟處，即供體動(dòng)脈與受體動(dòng)脈相交的銳角），術(shù)中行吲哚菁綠熒光血管造影術(shù)（ICGA）確認(rèn)橋血管通暢；將顳肌和硬腦膜縫合貼敷于腦組織表面，以自體硬腦膜修補(bǔ)皮瓣的顳淺動(dòng)脈床，逐層關(guān)顱。（2）STA?MCA雙搭橋術(shù)：MCA組25例患者行31例次手術(shù)，仰臥位，氣管插管全身麻醉，采取常規(guī)翼點(diǎn)入路，皮瓣和骨瓣范圍包括顳淺動(dòng)脈主干、頂支和額支、顳肌、顳上回和額下回；選擇外側(cè)裂兩側(cè)顳上回和額下回表面的兩支大腦中動(dòng)脈M4段作為受體動(dòng)脈，將顳淺動(dòng)脈頂支和額支分別與兩支M4段端側(cè)吻合，動(dòng)脈吻合原則和方法同STA?ACA和STA?MCA雙搭橋術(shù)，術(shù)中行ICGA以確認(rèn)橋血管通暢。將顳肌貼敷于腦組織表面，逐層關(guān)顱。

2.療效評(píng)價(jià)（1）顳淺動(dòng)脈血流指標(biāo)：術(shù)中確認(rèn)受體動(dòng)脈后，修剪顳淺動(dòng)脈額支和頂支斷端，取下顳淺動(dòng)脈主干的臨時(shí)阻斷夾，以50 ml注射器測(cè)量并記錄顳淺動(dòng)脈額支和頂支斷端切割流量（CF）。術(shù)后1周采用日本TOSHIBA公司生產(chǎn)的Aplio 500超聲診斷系統(tǒng)，12 MHz線陣探頭，流量包絡(luò)測(cè)量軟件測(cè)量并記錄顳淺動(dòng)脈主干血流量，計(jì)算公式：顳淺動(dòng)脈血流量（ml/min）=顳淺動(dòng)脈平均血流速度（cm/s）×60（s/min）×顳淺動(dòng)脈截面積（mm2）/100；再進(jìn)一步計(jì)算顳淺動(dòng)脈切割流量指數(shù)（CFI），計(jì)算公式為：顳淺動(dòng)脈CFI=術(shù)后1周顳淺動(dòng)脈血流量（ml/min）/術(shù)中顳淺動(dòng)脈CF（ml/min）。（2）橋血管通暢性：術(shù)中血管吻合后行ICGA，確認(rèn)橋血管吻合口通暢情況；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查DSA，評(píng)估橋血管吻合口通暢情況。（3）腦灌注：分別于術(shù)前和術(shù)后1周行頭部CT灌注成像（CTP），選擇術(shù)側(cè)額上回和額中回為興趣區(qū)（ROI），直徑3 cm，對(duì)側(cè)興趣區(qū)的選擇與術(shù)側(cè)對(duì)稱，計(jì)算平均通過(guò)時(shí)間（MTT）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）、腦血流量（CBF）和腦血容量（CBV）相對(duì)值，其中，MTT和TTP相對(duì)值以對(duì)側(cè)為基數(shù)，為術(shù)側(cè)與對(duì)側(cè)差值；CBF和CBV相對(duì)值以對(duì)側(cè)為基數(shù)，為術(shù)側(cè)/對(duì)側(cè)比值。比較手術(shù)前后CTP各項(xiàng)指標(biāo)的變化，判斷術(shù)側(cè)額葉灌注改善情況。（4）神經(jīng)功能：分別于入院時(shí)和術(shù)后1年隨訪期間采用mRS量表評(píng)價(jià)神經(jīng)功能改善情況，mRS評(píng)分減少為神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)、不變?yōu)樯窠?jīng)功能無(wú)變化、增加為神經(jīng)功能惡化。

3.安全性評(píng)價(jià)分別于圍手術(shù)期和術(shù)后1年隨訪期間記錄腦缺血和顱內(nèi)出血發(fā)生率以及病死率。

4.統(tǒng)計(jì)分析方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；等級(jí)資料采用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，采用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)中確認(rèn)受體動(dòng)脈后，測(cè)量顳淺動(dòng)脈CF值，ACA組CF值低于MCA組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.011）；術(shù)后1周測(cè)量顳淺動(dòng)脈血流量，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.825）；進(jìn)一步計(jì)算顳淺動(dòng)脈CFI值，ACA組CFI值高于MCA組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.018，表3）。

表3 ACA組與MCA組患者顳淺動(dòng)脈血流指標(biāo)的比較［M（P25，P75）］Table 3.The comparison of blood flow index between ACA group and MCA group[M(P25,P75)]

本組32例患者順利完成41例次手術(shù)，行端側(cè)吻合82次，術(shù)中ICGA顯示橋血管吻合口均通暢。ACA組有6例（6例次）術(shù)后4.00（3.50，5.00）個(gè)月復(fù)查DSA，12個(gè)吻合口均通暢，橋血管通暢率100%；MCA組有16例（19例次）術(shù)后5（3，7）個(gè)月 復(fù)查DSA，31個(gè)吻合口通暢，橋血管通暢率為81.58%（31/38）；組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.268，P=0.260）。

ACA組有9例（9例次）和MCA組9例（9例次）分別于術(shù)前和術(shù)后1周行CTP檢查，兩組MTT相對(duì)值（P=1.000）、TTP相對(duì)值（P=0.947）、CBF相對(duì)值（P=0.089）、CBV相對(duì)值（P=0.404）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表4 ACA組與MCA組患者手術(shù)前后CTP指標(biāo)差值的比較［M（P25，P75）］Table 4.The comparison of difference value of CTP index of patients in ACA group and MCA group before and after surgery[M(P25,P75)]

ACA組 和MCA組 分 別 于 術(shù) 后10.00（3.75，15.50）和12（12，12）個(gè)月采用mRS量表評(píng)價(jià)神經(jīng)功能，ACA組好轉(zhuǎn)6例次（6/10）、無(wú)變化3例次（3/10）、惡化1例次（1/10），MCA組好轉(zhuǎn)10例次（32.26%）、無(wú)變化17例次（54.84%）、惡化4例次（12.90%），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=?1.355，P=0.223）。

圍手術(shù)期ACA組有1例次（1/10）出現(xiàn)雙側(cè)額葉多發(fā)點(diǎn)狀缺血，未見(jiàn)顱內(nèi)出血和死亡病例；MCA組有4例次（12.90%）出現(xiàn) 術(shù) 側(cè) 額 葉 缺 血，1例 次（3.23%）出現(xiàn)術(shù)側(cè)顳枕葉大面積缺血伴顳葉出血，無(wú)死亡病例；兩組腦缺血和顱內(nèi)出血并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher確切概率法：P=1.000）。ACA組隨訪至術(shù)后10.00（3.75，15.50）個(gè)月，均未發(fā)生腦缺血、顱內(nèi)出血和死亡；MCA組隨訪至術(shù)后12（12，12）個(gè)月，1例次（3.23%）術(shù)后1個(gè)月時(shí)出現(xiàn)術(shù)側(cè)額葉缺血，無(wú)顱內(nèi)出血和死亡病例；兩組腦缺血并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher確切概率法：P=1.000）。

典型病例

患者（例8）男性，46歲，主因突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清56天，于2020年8月18日入院?；颊呷朐呵?6天無(wú)明顯誘因反復(fù)發(fā)作短暫性左下肢無(wú)力，每次持續(xù)10分鐘后自行緩解；1個(gè)月后出現(xiàn)言語(yǔ)不清。患者12年前發(fā)生腦出血，予對(duì)癥藥物治療（具體方案不詳），8年前發(fā)生腦梗死，予對(duì)癥藥物治療（具體方案不詳），均未遺留后遺癥；既往有高血壓病史8年，收縮壓最高達(dá)180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），服用替米沙坦降壓治療，近期血壓控制良好，吸煙史25年（6支/d）。入院后體格檢查：左利手，部分運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，左下肢肌力4級(jí)、左上肢5-級(jí)，mRS評(píng)分為2。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清脂質(zhì)和血糖均未見(jiàn)異常，血清同型半胱氨酸為24.92 μmol/L（5.46~16.20 μmol/L）。影像學(xué)檢查：術(shù)前20天（8月7日）DWI顯示，右側(cè)額葉皮質(zhì)下、胼胝體區(qū)片狀高信號(hào)影，提示新發(fā)梗死灶（圖1）。DSA顯示，右大腦中動(dòng)脈重度狹窄，右大腦前動(dòng)脈閉塞，伴煙霧樣血管（圖2a）；左大腦中動(dòng)脈重度狹窄，伴煙霧樣血管，前交通動(dòng)脈不發(fā)達(dá)（圖2b）；大腦后動(dòng)脈（PCA）和頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)欠佳（圖2c）；右顳淺動(dòng)脈額支和頂支發(fā)達(dá)，額支末端達(dá)中線，長(zhǎng)度滿足與大腦前動(dòng)脈吻合，右腦膜中動(dòng)脈與枕葉之間有少量側(cè)支交通（圖2d）。血管超聲檢測(cè)右顳淺動(dòng)脈主干血流量為21 ml/min。臨床診斷為煙霧病，右側(cè)鈴木分期Ⅳ期、左側(cè)Ⅱ期。既往曾經(jīng)發(fā)生腦出血1次、腦缺血1次，此次以右側(cè)額葉缺血發(fā)病，且右顳淺動(dòng)脈額支長(zhǎng)度充分，計(jì)劃施行以大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈為受體動(dòng)脈的血管搭橋術(shù)。遂于2020年8月27日在全身麻醉下行右STA額支?ACA和右STA頂支?MCA雙搭橋術(shù)聯(lián)合顳肌腦貼敷術(shù)。術(shù)中可見(jiàn)大腦鐮附近額上回表面大腦前動(dòng)脈直徑為1 mm，稍小于顳淺動(dòng)脈額支末端（圖3a），右顳淺動(dòng)脈主干CF為69 ml/min；行顳淺動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈端側(cè)吻合時(shí)，切開大腦前動(dòng)脈吻合口的長(zhǎng)度為直徑的3倍，10?0黑色單絲尼龍血管線行單定點(diǎn)連續(xù)縫合（圖3b），保留腦膜中動(dòng)脈及周圍硬腦膜，將顳淺動(dòng)脈兩支頂支分別與額下回、顳上回表面大腦中動(dòng)脈端側(cè)吻合（圖3c）；再將顳肌和硬腦膜縫合貼敷于額下回和顳葉腦組織表面。術(shù)后1周血管超聲檢測(cè)右顳淺動(dòng)脈主干血流量為109 ml/min，CFI值為1.58；術(shù)后2個(gè)月顳淺動(dòng)脈血流量為93 ml/min，CFI值為1.34。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查CTA和DSA，右顳淺動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈吻合口通暢，額支血流經(jīng)吻合口進(jìn)入大腦前動(dòng)脈，逆流進(jìn)入縱裂供應(yīng)胼周動(dòng)脈和胼緣動(dòng)脈，顳深動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈側(cè)支建立不明顯，煙霧樣血管減少（圖4）。術(shù)后3個(gè)月，擇期行左STA?MCA雙搭橋術(shù)聯(lián)合顳肌腦貼敷術(shù)，由于患者左側(cè)額葉供血充分，故未納入本研究。右STA額 支?ACA和 右STA頂支?MCA雙搭 橋 術(shù) 聯(lián) 合顳肌腦貼敷術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，未復(fù)發(fā)腦缺血和腦出血，mRS評(píng)分為2。

圖1 術(shù)前1周橫斷面DWI顯示，右側(cè)額葉皮質(zhì)下、胼胝體干偏右片狀高信號(hào)影，提示新發(fā)梗死灶（箭頭所示）Figure 1 One week before surgery,DWI showed hyperintensity signals in the right subfrontal cortex and corpus callosum trank,suggesting new infarcts(arrows indicate).

圖2 術(shù)前1周DSA所見(jiàn)2a右頸內(nèi)動(dòng)脈正位DSA顯示，右大腦中動(dòng)脈重度狹窄，右大腦前動(dòng)脈閉塞，伴煙霧樣血管2b左頸內(nèi)動(dòng)脈正位DSA顯示，左大腦中動(dòng)脈重度狹窄，伴少量煙霧樣血管，前交通動(dòng)脈不顯影2c左椎動(dòng)脈側(cè)位DSA顯示，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支較少，提示側(cè)支代償欠佳2d右頸外動(dòng)脈側(cè)位DSA顯示，右顳淺動(dòng)脈額支和頂支發(fā)達(dá)，額支末端到達(dá)中線，可與大腦前動(dòng)脈搭橋，右腦膜中動(dòng)脈與枕葉腦組織之間有少量側(cè)支Figure 2 DSA findings one week before surgery The right ICA anteroposterior DSA showed severe stenosis of right MCA,occlusion of right ACA with moyamoya vessels(Panel 2a).The left ICA anteroposterior DSA showed severe stenosis of left MCA with a small amount of moyamoya vessels,and ACoA was weak(Panel 2b).The left VA lateral DSA showed the collateral circulation from PCA to ICA,MCA,ACA was weak(Panel 2c).The right ECA lateral DSA showed frontal branch and parietal branch of right STA was strong.The end of frontal branch could reach the midline,which had opportunity to achieve the bypass surgery.There were a few collateral branches between right middle meningeal artery and occipital lobe brain tissue(Panel 2d).

圖3 術(shù)中所見(jiàn)3a右大腦前動(dòng)脈位于額上回表面，直徑1 mm；大腦前動(dòng)脈與額葉腦組織之間植入帶1 mm白色網(wǎng)格的綠色乳膠血管墊片3b行右顳淺動(dòng)脈額支與大腦前動(dòng)脈端側(cè)吻合，白色大腦鐮位于額葉中線側(cè)3c行右顳淺動(dòng)脈頂支的兩支與額下回、顳上回表面大腦中動(dòng)脈端側(cè)吻合，術(shù)區(qū)中央淺部為腦膜中動(dòng)脈及其附著的硬腦膜Figure 3 Findings during operation The right ACA was located on the surface of the superior frontal gyrus,and diameter was 1 mm;a green latex vascular gasket with 1 mm white grid was implanted between ACA and the frontal lobe brain tissue(Panel 3a).The frontal branch of right STA was anastomosed with ACA in end?to?side anastomosis,and the white cerebral falx was located on the midline side of the frontal lobe(Panel 3b).Two branches of the parietal branch of right STA were anastomotic with MCA on the surface of the inferior frontal gyrus and superior temporal gyrus,and middle meningeal artery and its attached endocranium were located in the superficial center of the operation area(Panel 3c).

圖4 術(shù)后2個(gè)月頭部影像學(xué)檢查所見(jiàn)4a CTA顯示，右顳淺動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈、右顳淺動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈吻合口通暢4b，4c右頸外動(dòng)脈正位和側(cè)位DSA顯示，右顳淺動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈、右顳淺動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈吻合口通暢4d右頸總動(dòng)脈正位DSA顯示，右大腦中動(dòng)脈M1段煙霧樣血管減少Figure 4 Head imaging findings 2 months after surgery CTA showed right STA?ACA,right STA?MCA anastomosis remained patency(Panel 4a).The right ECA anteroposterior and lateral DSA showed right STA?ACA,right STA?MCA anastomosis remained patency(Panel 4b,4c).The right CCA anteroposterior DSA showed moyamoya vessels were reduced in right MCA M1 segment(Panel 4d).

討 論

一、STA?ACA搭橋術(shù)治療煙霧病的歷史

關(guān)于STA?ACA搭橋術(shù)治療煙霧病的文獻(xiàn)相對(duì)較少，目前僅檢索到1篇中文文獻(xiàn)［12］和7篇英文文獻(xiàn)［13?19］共計(jì)57例，其中1篇來(lái)自中國(guó)［12］、6篇來(lái)自日本［13?18］、1篇 來(lái) 自 瑞 士［19］。國(guó) 內(nèi) 劉 承 基 教 授 團(tuán) 隊(duì) 于1981年6月27日完成世界首例STA?ACA搭橋術(shù)，以縱裂內(nèi)走行的胼周動(dòng)脈作為受體動(dòng)脈，移植胃網(wǎng)膜動(dòng)脈［12］。日本新瀉大學(xué)Ishii等1982年完成世界第2例STA?ACA搭橋術(shù)，以縱裂內(nèi)走行的胼緣動(dòng)脈作為受體動(dòng)脈，移植前臂頭靜脈［13］。日本國(guó)立心血管病中心Iwama等［14］于1997年完成世界首例以額上回表面大腦前動(dòng)脈作為受體動(dòng)脈、未移植血管的STA?ACA搭橋術(shù)。根據(jù)大腦前動(dòng)脈受體部位、顳淺動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈之間是否移植血管、是否雙側(cè)大腦前動(dòng)脈同時(shí)吻合，將文獻(xiàn)報(bào)道的57例STA?ACA搭橋術(shù)分為4種類型：（1）STA?ACA搭橋術(shù)：47例。（2）STA?移植血管?ACA搭橋術(shù)：5例，移植血管長(zhǎng)度為4 cm，其中移植顳淺動(dòng)脈4例、移植枕動(dòng)脈1例。（3）STA?胃網(wǎng)膜動(dòng)脈/頭靜脈?胼周動(dòng)脈/胼緣動(dòng)脈搭橋術(shù)：2例。（4）雙側(cè)STA?ACA同期搭橋術(shù)：3例。本研究是世界首項(xiàng)采用STA?ACA和STA?MCA雙搭橋術(shù)與STA?MCA雙搭橋術(shù)治療煙霧病的對(duì)照研究，亦是國(guó)內(nèi)首例未移植血管的STA?ACA搭橋術(shù)治療煙霧病的報(bào)道。

二、STA?ACA搭橋術(shù)治療煙霧病的必要性

煙霧病患者頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)存在缺血風(fēng)險(xiǎn)，尤其當(dāng)大腦前動(dòng)脈重度狹窄或閉塞、前交通動(dòng)脈不發(fā)達(dá)、大腦前動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈軟膜側(cè)支代償不理想時(shí)，圍手術(shù)期和術(shù)后隨訪期間大腦前動(dòng)脈供血區(qū)缺血風(fēng)險(xiǎn)較大。此類患者屬于煙霧病的高危病例。煙霧病的主流外科手術(shù)僅將大腦中動(dòng)脈作為受體動(dòng)脈行直接搭橋術(shù)或間接搭橋術(shù)［3］。盡管有文獻(xiàn)報(bào)道STA?MCA搭橋術(shù)后可通過(guò)大腦中動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈之間的軟膜側(cè)支部分改善大腦前動(dòng)脈供血區(qū)灌注［20］，但這樣的側(cè)支血流量可能并不充分，圍手術(shù)期和術(shù)后隨訪期間發(fā)生缺血的風(fēng)險(xiǎn)仍較大，尤其是兒童的缺血風(fēng)險(xiǎn)更大［5］，因此本研究采取更積極的STA?ACA直接搭橋術(shù)，并與STA?MCA直接搭橋術(shù)對(duì)比分析療效。我們認(rèn)為，在條件允許的情況下，原則上應(yīng)積極實(shí)施可以改善大腦前動(dòng)脈供血區(qū)灌注的外科手術(shù)方案，包括STA?ACA搭橋術(shù)和骨膜硬膜腦貼敷術(shù)（EDPS）［21?22］。骨膜硬膜腦貼敷術(shù)簡(jiǎn)便易行，但骨膜和硬腦膜供給額葉的血供有限。研究顯示，直接搭橋術(shù)預(yù)防腦卒中的作用優(yōu)于間接搭橋術(shù)［2］。隨著顯微鏡、顯微血管吻合器械、血管縫線等設(shè)備、器械和耗材的發(fā)展，以直徑0.50~1.00 mm的額葉表面大腦前動(dòng)脈為受體動(dòng)脈的直接搭橋術(shù)將逐漸普及［14?19］，有利于提高煙霧病療效、改善大腦前動(dòng)脈供血區(qū)灌注。

三、STA?ACA搭橋術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)

由于部分顳淺動(dòng)脈長(zhǎng)度不足，無(wú)法實(shí)現(xiàn)直接搭橋［13?15，19］；顳 淺 動(dòng) 脈 末 端 和 額 上 回 表 面 大 腦 前 動(dòng) 脈直徑<1 mm，術(shù)者擔(dān)心吻合口血流量不足，易導(dǎo)致橋血管閉塞；供體顳淺動(dòng)脈相對(duì)較長(zhǎng)，血流阻力相對(duì)較大，影響橋血管的長(zhǎng)期通暢性，因此，STA?ACA搭橋術(shù)治療煙霧病的病例較罕見(jiàn)。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院自2019年1月開始挑選顳淺動(dòng)脈長(zhǎng)度理想、大腦前動(dòng)脈供血區(qū)缺血的煙霧病患者行STA?ACA直接搭橋術(shù)，而對(duì)于顳淺動(dòng)脈長(zhǎng)度不足者，未行STA?移植血管?ACA搭橋術(shù)。該術(shù)式的核心為：（1）頭皮切口達(dá)中線，皮下銳性游離皮瓣內(nèi)顳淺動(dòng)脈全長(zhǎng)。（2）額顳游離骨瓣，顯露顳葉和額上回、額中回、額下回。（3）在中線橋靜脈旁腦溝內(nèi)尋找術(shù)野內(nèi)直徑最大的大腦前動(dòng)脈作為受體動(dòng)脈。（4）在大腦前動(dòng)脈與腦組織之間植入帶1 mm白色網(wǎng)格的綠色乳膠血管墊片。（5）縱行切開大腦前動(dòng)脈的長(zhǎng)度為直徑的2~3倍，斜行切開顳淺動(dòng)脈斷端后追加縱行切口，使吻合口長(zhǎng)度匹配。（6）亞甲藍(lán)染色血管壁。（7）以10?0和11?0黑色單絲尼龍血管線行單定點(diǎn)連續(xù)縫合。應(yīng)注意的是，本研究采取的整塊額顳游離骨瓣開顱方法，與文獻(xiàn)報(bào)道的額骨和側(cè)裂附近兩個(gè)游離骨瓣開顱方法不同［17，19］，整塊游離額顳骨瓣開顱操作更簡(jiǎn)便，可以獲得更廣闊的額上回術(shù)野，便于尋找到適宜的大腦前動(dòng)脈受體血管；本研究采用的血管吻合方法也與文獻(xiàn)報(bào)道的間斷縫合、大針距縫合、棉片壓迫止血不同［19］，我們的血管吻合方法是寬敞吻合口、適度松緊的單定點(diǎn)連續(xù)縫合，對(duì)于吻合口滲漏，采用加針止血而不以棉片壓迫止血，同時(shí)兼顧縫合效率和吻合口寬度，有利于獲得更理想的吻合口長(zhǎng)期通暢。

四、顳淺動(dòng)脈血流量和CFI值

與STA?腦血管單搭橋術(shù)相比，雙搭橋術(shù)是否增加腦過(guò)度灌注的風(fēng)險(xiǎn)，是常被討論的問(wèn)題。本研究有18例次（43.90%）以出血性卒中發(fā)病的煙霧病患者，圍手術(shù)期和隨訪期間均未出現(xiàn)腦過(guò)度灌注，可能的原因?yàn)椋海?）術(shù)后1周ACA組和MCA組顳淺動(dòng)脈 血 流 量 分 別 為82.00（62.50，103.00）和75.00（27.90，104.50）ml/min，均明顯低于正常頸內(nèi)動(dòng)脈血流量（300 ml/min），因此，STA?腦血管雙搭橋術(shù)屬于低流量腦血管重建術(shù)，僅可部分緩解頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)缺血，故煙霧病患者腦灌注變化較溫和。（2）顳淺動(dòng)脈的血流通過(guò)兩支受體動(dòng)脈供應(yīng)兩個(gè)區(qū)域，承受顳淺動(dòng)脈血流的腦組織體積較大，且兩支受體動(dòng)脈的阻力可以通過(guò)額支和頂支的交通互相平衡，從而減少STA?腦血管單搭橋術(shù)中顳淺動(dòng)脈全部血流供應(yīng)血管網(wǎng)絡(luò)欠佳的腦組織“孤島”引起的局部過(guò)度灌注。術(shù)后顳淺動(dòng)脈血流量通常大于術(shù)中CF值，可能的原因?yàn)椋g(shù)中顳淺動(dòng)脈顯露于空氣中，溫度低于體溫，處于干燥的大氣壓環(huán)境，術(shù)后則進(jìn)入與腦組織相同的穩(wěn)定溫度、壓力和濕潤(rùn)環(huán)境中，這樣的環(huán)境有利于其血流量的改善。本研究進(jìn)一步計(jì)算顳淺動(dòng)脈CFI值，ACA組CFI值為3.57（1.66，4.66），明顯高于MCA組的1.30（0.75，1.70），可能的原因?yàn)椋海?）ACA組顳淺動(dòng)脈同時(shí)供應(yīng)缺血的縱裂和外側(cè)裂附近的廣泛腦組織，覆蓋的缺血腦組織體積較大。（2）ACA組<16歲的患兒比例較高（4/10例），兒童顳淺動(dòng)脈CF較低，顳淺動(dòng)脈和腦血管的延展性較好。ACA組較高的CFI值為橋血管的長(zhǎng)期通暢奠定了基礎(chǔ)。

五、STA?ACA搭橋術(shù)后橋血管通暢性和療效

日本北海道大學(xué)Houkin等［4］發(fā)現(xiàn)，STA?MCA搭橋術(shù)后3個(gè)月，經(jīng)DSA確認(rèn)成年煙霧病患者橋血管通暢率為94%，兒童患者僅為53%。本研究術(shù)后4~5個(gè)月DSA隨訪顯示，ACA組橋血管吻合口通暢率為12/12，MCA組為81.58%（31/38），雖然差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但這種趨勢(shì)的原因可能是兩個(gè)吻合口的距離不同，ACA組兩個(gè)吻合口分別位于外側(cè)裂附近和額上回，距離較遠(yuǎn)，顳淺動(dòng)脈與兩支受體動(dòng)脈之間的壓力差相互獨(dú)立，有利于兩個(gè)吻合口保持同時(shí)通暢；MCA組兩個(gè)吻合口位于外側(cè)裂附近額下回和顳上回，距離較近，大腦中動(dòng)脈網(wǎng)絡(luò)較好的煙霧病患者兩支距離較近的大腦中動(dòng)脈受體血管壓力接近，顳淺動(dòng)脈與兩支受體動(dòng)脈壓力差接近，有可能影響兩個(gè)吻合口的同時(shí)通暢。盡管本研究ACA組獲得較理想的橋血管通暢性和顳淺動(dòng)脈CFI值，但并未顯著改善患者預(yù)后，圍手術(shù)期和隨訪期間ACA組與MCA組腦缺血和顱內(nèi)出血發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1年神經(jīng)功能預(yù)后差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

六、本研究的優(yōu)勢(shì)、局限性和解決方案

本研究作為全球首項(xiàng)STA?ACA和STA?MCA雙搭橋術(shù)與STA?MCA雙搭橋術(shù)治療煙霧病的病例對(duì)照研究，納入大腦前動(dòng)脈供血區(qū)缺血的患者，并在相同的STA?MCA單搭橋術(shù)聯(lián)合顳肌腦貼敷術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)比分析STA?ACA單搭橋術(shù)與STA?MCA單搭橋術(shù)的療效，盡可能排除外科手術(shù)的干擾因素，是本研究的優(yōu)勢(shì)。但是本研究仍存在一定的局限性：（1）病例數(shù)較少。（2）未能收集全部病例的所有觀察指標(biāo)。（3）ACA組與MCA組成年患者（≥16歲）比例不匹配。今后將采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，組間匹配更理想，觀察指標(biāo)更完整，隨訪時(shí)間更長(zhǎng)，從而更全面評(píng)估STA?ACA搭橋術(shù)治療煙霧病的療效。

綜上所述，STA?ACA和STA?MCA雙搭橋術(shù)聯(lián)合顳肌腦貼敷術(shù)治療大腦前動(dòng)脈供血區(qū)缺血的煙霧病，橋血管通暢性良好，可以獲得滿意的長(zhǎng)期療效；該術(shù)式與STA?MCA雙搭橋術(shù)聯(lián)合顳肌腦貼敷術(shù)相比，顳淺動(dòng)脈CFI值更高，而術(shù)后長(zhǎng)期療效相當(dāng)。

利益沖突無(wú)

下期內(nèi)容預(yù)告本刊2021年第8期報(bào)道專題為顱底腫瘤，重點(diǎn)內(nèi)容包括：內(nèi)鏡顱底外科現(xiàn)狀與展望；內(nèi)鏡技術(shù)在垂體疾病中的應(yīng)用；個(gè)性化內(nèi)鏡技術(shù)在經(jīng)鼻側(cè)顱底手術(shù)中的應(yīng)用；腦橋小腦角腫瘤內(nèi)鏡手術(shù)要點(diǎn)分析；海綿竇神經(jīng)監(jiān)測(cè)在經(jīng)鼻蝶入路內(nèi)鏡手術(shù)中的初步應(yīng)用；開顱顯微鏡聯(lián)合內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除侵及顱內(nèi)的嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤療效分析；內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)后多激素垂體腺瘤中短期療效分析；顱底腫瘤開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分析