林超

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科 （福建福州 350000）

冠心病是一種臨床常見心血管疾病。近年來，我國冠心病的發(fā)病率與病死率持續(xù)升高，該病已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人們生命健康的公共衛(wèi)生問題[1]。中老年女性是冠心病高發(fā)群體，根據(jù)世界心臟聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)，每年約有800萬女性因冠心病或腦中風(fēng)死亡，每年因冠心病離世的女性患者人數(shù)是因乳腺癌離世的12倍，因此，冠心病是全球女性健康的第一“殺手”。女性由于生理的特殊性，其冠心病臨床表現(xiàn)缺乏典型性，不少患者無明顯的胸痛癥狀，僅感覺到呼吸困難、惡心不適、疲倦氣短等輕微癥狀，因此漏、誤診率相對(duì)高于男性，需引起警惕和重視，采取行之有效的診斷方法，提高檢出率。早期確診并給予及時(shí)有效的治療是預(yù)防冠心病疾病進(jìn)展、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。冠狀動(dòng)脈造影檢查是臨床診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查價(jià)格昂貴且屬于有創(chuàng)操作，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，可重復(fù)性不強(qiáng)，難以在臨床普及應(yīng)用。目前，臨床對(duì)于可疑冠心病患者的篩查診斷仍主要采取無創(chuàng)方法[2]。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖檢查可以從不同角度反映患者的心肌缺血情況，是診斷冠心病的常用無創(chuàng)方法，具有簡單、安全的優(yōu)勢(shì)[3]?；诖?，本研究探討運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖檢查在女性冠心病患者中的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月我院收治的114例臨床初診疑似冠心病的女性患者，年齡37～82歲，中位年齡61歲；合并高脂血癥81例，合并高血壓73例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者因胸痛胸悶、心悸氣短、心律失常等入院就醫(yī)，伴有高脂血癥、高血壓等冠心病危險(xiǎn)因素，臨床初診存在心肌缺血癥狀，高度懷疑冠心??；（2）女性初診病例，年齡不限；（3）同時(shí)接受運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖檢查，檢查時(shí)間間隔≤1周；（4）檢查2周內(nèi)患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查，獲得明確病理診斷；（5）臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他類型的非缺血性心臟疾?。唬?）Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯；（3）嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；（4）合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病、臟器功能障礙或裝有心臟起搏器；（5）無法自主配合研究；（6）近3個(gè)月內(nèi)服用過可能影響ST 段移位的藥物。

1.2 方法

1.2.1 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)

（1）檢查前準(zhǔn)備：向患者介紹運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的目的、方法、步驟、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)等，獲取知情同意書；準(zhǔn)備好所用器材及備用的搶救藥品和心肺復(fù)蘇設(shè)備。（2）檢查方法：患者常規(guī)粘貼心電監(jiān)測(cè)電極片，站在帶有自動(dòng)調(diào)節(jié)坡度和轉(zhuǎn)速的活動(dòng)平坡上行走，本研究采用修訂的Bruce 方案，根據(jù)患者預(yù)先評(píng)估的心功能水平個(gè)體化選擇運(yùn)動(dòng)參數(shù)（速度、坡度、代謝當(dāng)量），此過程中采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的心電活動(dòng)情況；平板運(yùn)動(dòng)時(shí)間均為3 min，過程中每3分鐘描記一次心電圖，必要者視情況隨時(shí)記錄或多次記錄；同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓，每2分鐘測(cè)量并記錄1次，必要者視情況多次重復(fù)測(cè)量；另外，運(yùn)動(dòng)過程中注意觀察患者的呼吸、意識(shí)、面色、神態(tài)、步態(tài)等一般情況，囑患者如果出現(xiàn)胸痛或嚴(yán)重的乏力、頭暈等癥狀，要及時(shí)告知醫(yī)師；當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)終止的指征后，立即停止運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者坐位或平臥，立即描記患者的心電圖并測(cè)量血壓，心電圖和血壓均每2分鐘記錄1次，至少觀察6 min，如患者心電圖ST 段改變未恢復(fù)或血壓異常，則延時(shí)觀察至心電圖和血壓均恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前的狀態(tài)；分析運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)過程中采集到的患者的心電信息與血壓信息，根據(jù)患者的心電圖改變及血流動(dòng)力學(xué)情況進(jìn)行診斷。（3）運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)終止指征：出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常；自覺胸悶胸痛癥狀較前加重；收縮壓>230 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；舒張壓>115 mmHg；收縮壓低于運(yùn)動(dòng)前，或隨著運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加，收縮壓較前降低>20 mmHg；運(yùn)動(dòng)心率陽性，超過最大運(yùn)動(dòng)心率標(biāo)準(zhǔn)（220-年齡）；出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或嚴(yán)重末梢循環(huán)灌注不足；符合以上一項(xiàng)即可停止試驗(yàn)。

1.2.2 動(dòng)態(tài)心電圖

（1）檢查前準(zhǔn)備：患者停用硝酸酯類、β 受體阻滯劑等可能影響ST 段移位的藥物。（2）檢查方法：采用ECG-1350型12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)，正確安裝電極片，扣好導(dǎo)線和電極，妥善固定，準(zhǔn)備好記錄盒并正確連接，對(duì)患者進(jìn)行24 h 的心電信號(hào)連續(xù)監(jiān)測(cè)，同步記錄心電活動(dòng)變化；囑患者心電監(jiān)測(cè)期間正常飲食起居，不必刻意休息和活動(dòng)，注意保持電極和記錄器干燥，遠(yuǎn)離電源和磁場，以減少信號(hào)干擾；記錄完成后，通過人機(jī)對(duì)話去除偽差和干擾，分析ST 段移位情況，同時(shí)記錄患者24 h 活動(dòng)日志，詢問患者自覺癥狀，為診斷提供依據(jù)。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影檢查

患者于運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖檢查后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查：采用Philips Allura 12#血管造影機(jī)，常規(guī)檢查前準(zhǔn)備，于腹股溝韌帶下動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，送入泥鰍導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入造影導(dǎo)管至胸主動(dòng)脈，注入造影劑后攝片，觀察冠狀動(dòng)脈走行，明確狹窄范圍、位置及程度等。

1.3 觀察指標(biāo)

以冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果（一支或多支冠狀動(dòng)脈血管狹窄>50%診斷為冠心?。榻饦?biāo)準(zhǔn)[4]，比較運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖單一與聯(lián)合檢查對(duì)女性冠心病的診斷效能。（1）運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：R 波為主的導(dǎo)聯(lián)上，ST 段水平型或下斜型壓低≥0.1 mV，或在原有基礎(chǔ)上再下移0.1 mV，持續(xù)時(shí)間超過2 min；運(yùn)動(dòng)中誘發(fā)心絞痛或嚴(yán)重心律失常；運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后收縮壓下降≥10 mmHg；符合以上一項(xiàng)即可診斷為冠心病[5-6]。（2）動(dòng)態(tài)心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：R 波為主的導(dǎo)聯(lián)上，ST 段水平型或下斜型壓低≥0.1 mV，持續(xù)時(shí)間超過1 min；與癥狀相對(duì)應(yīng)的ST 段抬高≥2.0 mV；符合以上一項(xiàng)即可診斷為冠心病[7]。（3）聯(lián)合檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)：兩種方法中任意一種方法獲得陽性診斷即為確診[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x-±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果

冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果顯示，114例疑似患者中，確診冠心病83例。

2.2 單一與聯(lián)合檢查的診斷效能

以冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖聯(lián)合檢查對(duì)女性冠心病的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均高于兩者單一檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1～4。

表1 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)對(duì)女性冠心病的診斷情況（例）

表2 動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)女性冠心病的診斷情況（例）

表3 聯(lián)合檢查對(duì)女性冠心病的診斷情況（例）

表4 單一與聯(lián)合檢查的診斷效能（%）

3 討論

運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)屬于觸發(fā)性診斷技術(shù)，患者在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下接受負(fù)荷試驗(yàn)，隨著運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的不斷增加，其心臟負(fù)荷不斷加重，心肌細(xì)胞耗氧量持續(xù)增加，會(huì)觸發(fā)冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備不足的狀態(tài)，從而引起心肌缺血、心律失常等癥狀[8]。在這一過程中進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心電圖的缺血性改變，為冠心病的鑒別診斷提供依據(jù)和參考[9]。有研究指出，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)可以通過運(yùn)動(dòng)增加心臟做功，刺激心肌最大血液供應(yīng)，讓狹窄的冠狀動(dòng)脈表現(xiàn)出供血不足，進(jìn)而在心電圖上出現(xiàn)ST 段與T 波的改變，從而有效評(píng)估患者的心功能，對(duì)診斷隱匿性冠心病具有極高的價(jià)值[10]。但絕經(jīng)期女性由于自主神經(jīng)功能紊亂，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)中兒茶酚胺增多會(huì)引起心跳加快，易出現(xiàn)假陽性；另外，高血壓、糖尿病、微血管性心絞痛、平時(shí)缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉、電極片安放不當(dāng)?shù)仍蛞部赡苡绊懡Y(jié)果判斷，導(dǎo)致漏、誤診[11]。本研究結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)診斷女性冠心病的靈敏度、特異度分別為68.67%、61.29%，與楊法等[12]的研究結(jié)果（68.6%、60.0%）相似。

動(dòng)態(tài)心電圖可以長時(shí)間無間斷記錄患者心臟的電生理活動(dòng)，可以更全面地反映患者的心臟狀況，為臨床診斷提供大量心電信息，特別是借助調(diào)幅技術(shù)、調(diào)頻系統(tǒng)等可以提高記錄ST 段移位的準(zhǔn)確性，從而幫助跟蹤并發(fā)現(xiàn)一些常規(guī)心電圖難以發(fā)現(xiàn)的隱匿性心臟異常，在冠心病臨床診斷中具有技術(shù)優(yōu)勢(shì)，也是現(xiàn)階段廣泛使用的無創(chuàng)心血管疾病診斷方法。目前，已有大量臨床研究證實(shí)，動(dòng)態(tài)心電圖診斷冠心病較普通靜息心電圖的效能更高[13-14]。王靜等[15]的研究指出，動(dòng)態(tài)心電圖可以有效彌補(bǔ)靜息心電圖連續(xù)性不高、時(shí)效性不強(qiáng)的問題，特別是在診斷輕癥或無癥狀冠心病方面具有較高的價(jià)值。但王曉格[16]的研究指出，動(dòng)態(tài)心電圖存在檢查不同步、描記盲區(qū)的缺點(diǎn)，加之冠狀動(dòng)脈的儲(chǔ)備能力高，故仍存在一定的漏、誤診率。本研究結(jié)果顯示，動(dòng)態(tài)心電圖診斷女性冠心病的靈敏度、特異度分別為73.49%、54.84%，與黃素華等[17]的研究結(jié)果（72.40%、57.30%）相似。

本研究將運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖聯(lián)合用于女性冠心病患者的診斷中，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，結(jié)果顯示，聯(lián)合檢查的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均高于兩種方法單一檢查，肯定了聯(lián)合檢查的有效性與可行性，且與張睿睿[18]的研究結(jié)果相似。本研究的不足之處在于，樣本量較少，可能對(duì)結(jié)果的準(zhǔn)確性造成影響，日后有待增加樣本量深入研究。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖檢查對(duì)女性冠心病患者的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均高于兩者單一檢查，臨床可將聯(lián)合檢查作為診斷女性冠心病患者的無創(chuàng)首選方法。