黃秀珠

廈門大學附屬福州第二醫(yī)院放射科 （福建福州 350007）

在前交叉韌帶（anterior cruciate ligament, ACL）撕裂的患者中，合并半月板撕裂的發(fā)生率高達79%[1-2]。Ramp 損傷是一種特殊區(qū)域的損傷，該區(qū)域位于內(nèi)側半月板后角與關節(jié)囊連接處[3-6]。該損傷雖然早在1988年由Strobel 提出[7]，但目前臨床尚未明確其確切的定義，通常認為Ramp 損傷是ACL 撕裂患者內(nèi)側半月板后角內(nèi)外長度<2.5 cm 外周部分的縱向撕裂，可導致半月板關節(jié)囊韌帶或半月板脛骨韌帶分離[8-9]。既往研究報道，在ACL 撕裂患者中，Ramp 損傷的發(fā)生率約為9.3%～16.6%[3，10]。

既往研究對于是否需要修復Ramp 損傷存在不同的觀點[11]。但目前大部分的觀點認為，如果只重建ACL 而未修復Ramp 損傷，膝關節(jié)將會持續(xù)存在前后和旋轉不穩(wěn)定，無法恢復膝關節(jié)的正常運動力學[12-15]，可能會加速半月板和軟骨的退變。因此，準確地發(fā)現(xiàn)和治療Ramp 損傷對于恢復膝關節(jié)運動力學和減輕膝關節(jié)松弛程度至關重要[16]，而術前識別Ramp 損傷有助于骨科醫(yī)師制定最佳手術計劃來改善患者的預后[17]。

目前，Ramp 損傷的診斷金標準是關節(jié)鏡，但常規(guī)關節(jié)鏡只有前入路方式，無法完整顯示內(nèi)側半月板后角與關節(jié)囊連接區(qū)域，因此也影響了Ramp 損傷的顯示[18]。MRI 具有無創(chuàng)、快速、軟組織分辨力好、對比度高及多平面成像等優(yōu)點，是目前術前發(fā)現(xiàn)Ramp 損傷的最重要手段。但既往研究表明，術前MRI 診斷Ramp 損傷的準確度較低，尤其是靈敏度低至48%[19-20]。目前，有多項研究開發(fā)診斷性MRI 標準，以協(xié)助術前Ramp 損傷的診斷[18，20-24]。Hash[24]認為，在MRI 成像上，Ramp 損傷的直接征象是在內(nèi)側半月板后角外周和后緣關節(jié)囊之間可見薄層縱行液體信號影；此外，半月板脫位、半月板后角外周部撕裂、半月板信號增高、半月板和內(nèi)側副韌帶（medial collateral ligament，MCL）之間存在液體、半月板輪廓異常、MCL 和半月板之間距離增加等間接征象均可用于輔助診斷Ramp 損傷[21，25-26]。雖然這些標準可能有助于術前診斷Ramp 損傷，但有研究顯示，MRI 發(fā)現(xiàn)內(nèi)側半月板后關節(jié)囊連接處損傷的陽性預測值極低[18，25，27]。因此，臨床迫切需要尋找其他MRI 征象來提高Ramp 損傷的診斷效能。本研究旨在通過ACL 撕裂合并Ramp 損傷患者的術前MRI 與關節(jié)鏡結果對比，探討術前MRI 對Ramp 損傷的診斷效能及危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2020年1月于我院接受膝關節(jié)MRI檢查并在6個月內(nèi)行ACL重建的218例患者的臨床資料，其中男153例，女65例；年齡13～74歲，平均（30.9±11.0）歲；MRI檢查至手術時間0～120 d，平均（16.8±23.9）d。

納入標準：在我院行關節(jié)鏡下ACL 重建手術；術前6個月內(nèi)在我院接受與手術同側的膝關節(jié)MRI 檢查；MRI 圖像完整且圖像質量好；臨床資料完整。排除標準：膝關節(jié)骨折合并ACL 撕裂行重建手術治療。

1.2 方法

1.2.1 MRI

儀器采用GE Signa HDxt 3.0T MRI 或西門子Skyra 3.0T MRI 掃描儀。

圖像采集時患者取仰臥位，腿為中立位，膝關節(jié)為伸展位，掃描參數(shù)見表1和表2。

表1 GE Signa HDxt 3.0T MRI 掃描參數(shù)

表2 西門子Skyra 3.0T MRI 掃描參數(shù)

MRI 診斷標準：當內(nèi)側半月板后角與關節(jié)囊連接處出現(xiàn)線樣液性高信號，或內(nèi)側半月板后角邊緣（≤3 mm）出現(xiàn)縱行撕裂[28]則診斷為有Ramp 損傷；同時，仔細觀察膝關節(jié)各部位骨質骨挫傷情況、脛骨是否前移（在股骨外側髁中部的矢狀面測量脛骨后緣垂直線位于股骨髁后緣垂直線前方>7 mm 則診斷為脛骨前移）。

1.2.2 關節(jié)鏡

所有患者均由高年資主任醫(yī)師進行關節(jié)鏡下ACL 重建：患者取仰臥位，采用硬膜外麻醉或全身麻醉，常規(guī)膝關節(jié)前內(nèi)側及前外側入路，術中通過交換鏡子入路及改變體位等方式，用探鉤仔細探查半月板，尤其是前角、后角、后根及Ramp 區(qū)，對損傷的半月板采取成形或縫合等治療并行ACL 重建。

1.3 臨床評價

根據(jù)關節(jié)鏡結果將患者分為有Ramp 損傷組和無Ramp 損傷組，采用二元Logistic回歸分析ACL 撕裂患者發(fā)生Ramp 損傷的危險因素，包括性別、年齡、病程急慢性（<6周為急性，≥6周為慢性）、脛骨是否前移，以及是否存在股骨內(nèi)側髁骨挫傷、股骨外側髁骨挫傷、股骨髁間窩骨挫傷、脛骨內(nèi)側平臺骨挫傷、脛骨外側平臺骨挫傷、脛骨髁間隆起骨挫傷（至少在T2WI 或PDWI 序列的2個不同平面檢測到異常高信號，則認為是陽性）。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x-±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗，采用二元Logistic回歸分析危險因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 關節(jié)鏡結果

關節(jié)鏡結果顯示，38例（17.4%）存在Ramp 損傷，180例（82.6%）無Ramp 損傷。

2.2 MRI 對Ramp 損傷的診斷效能

以關節(jié)鏡為金標準，MRI 對Ramp 損傷的診斷靈敏度為42.1%（16/38），特異度為88.3%（159/180），見表3。

表3 MRI 診斷結果（例）

2.3 兩組資料比較

兩組性別、年齡、病程急慢性比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；有Ramp 損傷組脛骨前移、股骨內(nèi)側髁骨挫傷的占比高于無Ramp 損傷組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組股骨外側髁骨挫傷、股骨髁間窩骨挫傷、脛骨內(nèi)側平臺骨挫傷、脛骨外側平臺骨挫傷、脛骨髁間隆起骨挫傷的占比比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組資料比較

2.4 對于各危險因素進行二元Logistic 回歸分析結果。

以是否發(fā)生Ramp 損傷為因變量，以性別、年齡、病程急慢性、脛骨是否前移，以及是否存在股骨內(nèi)側髁骨挫傷、股骨外側髁骨挫傷、股骨髁間窩骨挫傷、脛骨內(nèi)側平臺骨挫傷、脛骨外側平臺骨挫傷、脛骨髁間隆起骨挫傷為因變量，建立Logistic回歸模型，最終結果顯示，脛骨前移、股骨內(nèi)側髁骨挫傷是Ramp 損傷的危險因素（OR=0.40、8.96，P<0.05），見表5。

表5 各危險因素的二元Logistic 回歸分析結果

3 討論

Ramp 區(qū)由上方的半月板囊韌帶（也稱為滑膜韌帶或滑囊韌帶）和下方的半月板脛韌帶組成，兩者同時附著在內(nèi)側半月板后角邊緣[5,29]，且它們與內(nèi)側半月板后角構成一個功能單元，維持膝關節(jié)的穩(wěn)定，同時限制脛骨前移[30]。Ramp 損傷通常和ACL 撕裂相關，特別是與ACL 的完全撕裂有關，同時還可以發(fā)生在ACL 部分撕裂和退變的情況下；Ramp 損傷既可以與 ACL 撕裂同時發(fā)生，也可發(fā)生于ACL 撕裂之后[10，31-32]。一項涉及1 000例患者的研究發(fā)現(xiàn)，半月板Ramp 損傷的總發(fā)病率為15.8%～23.9%[33]。Kumar 等[22]在一項對852例ACL 撕裂患者的研究中發(fā)現(xiàn)，ACL 撕裂患者的Ramp 損傷發(fā)生率為14.9%。同時還有研究顯示，ACL 撕裂患者中，Ramp 損傷的發(fā)生率達20.9%[34]。DePhillipo 等[20]的研究則發(fā)現(xiàn)，301例接受ACL 重建的患者中，約17%的患者存在Ramp 損傷，然而僅有不到一半的患者在術前MRI檢查中得到診斷。本研究結果顯示，218例ACL 重建患者中Ramp 損傷的發(fā)生率為17.4%（38/218），與以上研究結果相當。

Ramp 損傷若未進行治療，可使膝關節(jié)持續(xù)存在前后和旋轉不穩(wěn)定，且損傷會進一步向內(nèi)側半月板其他部位進展，甚至造成復雜性撕裂使整個半月板后角穩(wěn)定性下降[14-15]。此外，內(nèi)側半月板后角的完整性還與ACL 重建術后效果息息相關[35]。Ramp 區(qū)位于半月板外周紅區(qū)部分，該區(qū)域血供相對豐富，手術修復效果良好[36]；故當ACL 撕裂患者同時合并Ramp 損傷時，不僅要恢復ACL 的穩(wěn)定性，同時還應積極修復Ramp 損傷，這對于恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性及提高ACL重建效果具有重要意義。雖然目前關節(jié)鏡仍是診斷Ramp 損傷的金標準，但是由于此病變發(fā)生于膝關節(jié)的后內(nèi)側間室，所以使用標準關節(jié)鏡很難識別和修復。因此，Ramp 損傷又被稱為隱匿性病變。Sonnery-Cottet等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，約42%的Ramp 損傷需要通過關節(jié)鏡后內(nèi)側入路發(fā)現(xiàn)。但是，額外增加后內(nèi)側入路的潛在缺點是，增加了隱神經(jīng)縫匠肌支的醫(yī)源性損傷風險，同時會增大手術切口并延長手術時間[28]。因此，術前發(fā)現(xiàn)Ramp 損傷對于骨科醫(yī)師來說至關重要，如有必要可增加后內(nèi)側入路通道。

雖然目前已經(jīng)有很多關于MRI 診斷Ramp 損傷的研究報道，放射科醫(yī)師對該病的認識也有所提高，但是仍有77%經(jīng)關節(jié)鏡證實的Ramp 損傷很難通過術前MRI 進行單獨識別[27]。有研究稱，術前MRI 對Ramp 損傷的診斷靈敏度約為48%[19-20]。本研究結果顯示，術前MRI 診斷Ramp 損傷的靈敏度為42%，低于以上研究。分析原因如下：（1）本研究為回顧性研究，采用術前MRI 診斷報告來模擬臨床真實的情況，部分診斷醫(yī)師對于該病的認識有所欠缺，從而導致漏診；（2）MRI 檢查時采用仰臥伸展位，減少了半月板與關節(jié)囊之間的間隙，導致假陰性的結果[24]；（3）MRI 檢查時層厚、分辨力及患者的配合程度均會影響術前Ramp 損傷的診斷，可以嘗試通過膝關節(jié)MRI 的3D 掃描重建來提高診斷準確度；（4）本研究中關節(jié)鏡入路大多為前內(nèi)及前外常規(guī)入路，可能導致Ramp 區(qū)成為盲點。

由于術前MRI 診斷的靈敏度較低，尋找其他直接或間接征象提高術前MRI 診斷Ramp 損傷的準確度十分重要。Okazaki 等[16]通過膝關節(jié)屈曲90°的MRI 檢查將術前診斷Ramp 損傷的靈敏度和特異度分別提高至87.5%和100%。因此，對于高度懷疑有Ramp 損傷的患者可以采用膝關節(jié)屈曲位MRI 檢查來提高診斷靈敏度。目前，有研究顯示，脛骨內(nèi)側平臺后部骨挫傷、接觸性損傷機制、外側半月板撕裂、年齡<30歲、男性、慢性損傷均是Ramp 損傷的危險因素[3，9，20，22-23，37-38]。本研究結果顯示，兩組性別、年齡、病程急慢性比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），與既往的研究結果不符，原因可能與研究樣本量的大小及病程長短的分界點不同有關。

既往研究提示，脛骨內(nèi)側平臺后部骨挫傷是Ramp 損傷的危險因素[3，9，20，22，37]。在Kumar 等[22]的研究中，脛骨內(nèi)側平臺后部骨挫傷對于Ramp 損傷僅有中度診斷效能，其診斷靈敏度和陽性預測值分別為66.3%和54.6%。本研究結果顯示，兩組脛骨內(nèi)側平臺骨挫傷占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），與文獻[39]研究結果相似。

本研究結果顯示，股骨內(nèi)側髁骨挫傷、脛骨前移對于診斷Ramp 損傷有統(tǒng)計學意義，是Ramp 損傷的危險因素，特別是股骨內(nèi)側髁骨挫傷的OR為8.96。這可能與ACL 撕裂合并Ramp 損傷的受傷機制有關。當ACL 撕裂后，股骨發(fā)生外旋，脛骨相對于股骨前移，發(fā)生對吻性損傷，進而導致內(nèi)側半月板后角與關節(jié)囊連接處的擠壓性損傷[40]。股骨內(nèi)側髁相對于脛骨內(nèi)側平臺半脫位也可能導致內(nèi)側半月板關節(jié)囊的撕裂[29]。這些機制可使施加于后角的壓力增加200%，同時也解釋了ACL 撕裂中急性內(nèi)側半月板后角撕裂的高發(fā)生率[37，41]。在ACL 撕裂患者中，當內(nèi)側半月板后角被股骨內(nèi)側髁后部和脛骨內(nèi)側平臺后部相互擠壓時，持續(xù)的脛骨前移使內(nèi)側半月板后角在半膜肌的牽引下呈楔形樣變，導致外周或半月板關節(jié)囊連接處的損傷[13]。盡管在急性受傷時也會發(fā)生這種情況，但隨著時間的推移，ACL撕裂導致的不穩(wěn)定性增加了內(nèi)側半月板后角楔形變發(fā)生的可能性，從而促進了Ramp 損傷的發(fā)展[28]。因此，脛骨前移的增加，使股骨內(nèi)側髁骨挫傷發(fā)生率增加，進而導致Ramp 損傷發(fā)生率增高。

本研究仍存在一定的局限與不足：（1）MRI 圖像成像參數(shù)不完全一致，可能對于診斷有一定影響；（2）Ramp 損傷是通過關節(jié)鏡后內(nèi)側入路診斷的，然而本研究中的關節(jié)鏡手術大部分以前入路為主，可能會降低Ramp 損傷的診斷率；（3）關節(jié)鏡手術者不同，可能使用不同的標準來診斷Ramp 損傷；（4）評估危險因素的項目不夠全面，比如缺乏受傷機制、是否合并有其他韌帶或半月板的損傷等。

綜上所述，MRI 診斷Ramp 損傷的靈敏度較低；在ACL 撕裂患者中，膝關節(jié)存在脛骨前移、股骨內(nèi)側髁骨挫傷時要注意觀察是否合并Ramp 損傷。