劉帥，沈琦，薛珉，謝琳飛，顧衛(wèi)英. 上海市閔行區(qū)華漕社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 閔行 007，. 復旦大學附屬閔行醫(yī)院，上海 000

2020年12月，上海市衛(wèi)健委印發(fā)《上海市推進社區(qū)醫(yī)院建設工作方案》，指出要推進社區(qū)醫(yī)院建設，強化社區(qū)衛(wèi)生服務機構全專服務模式，在以全科醫(yī)療為主要形式的基本診療服務基礎上，提高社區(qū)?？茖２≡\療服務能力。強化“全專結合”“醫(yī)防融合”“中西結合”，切實發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務中心初級診療、精準甄別、及時轉診、健康管理、康復護理、安寧療護等方面的網(wǎng)底作用，協(xié)同區(qū)域性醫(yī)療中心，促進居民基本健康服務需求在區(qū)域內得到有效滿足，推動構建整合、優(yōu)質、高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系[1]。前溯至2019年，閔行區(qū)衛(wèi)健委即已開展了“一社區(qū)一學科(專病、專技)”項目建設工作[2]，旨在進一步完善社區(qū)醫(yī)療服務體系，提高社區(qū)醫(yī)療服務能力建設與科研水平，在社區(qū)常見病、多發(fā)病診治、慢性病綜合防治、中醫(yī)藥特色診療等方面有進一步突破，形成一社區(qū)一學科的布局。華漕社區(qū)衛(wèi)生服務中心肺結節(jié)(pulmonary nodule，PN)社區(qū)專病門診即為“一社區(qū)一學科”專病學科探索項目之一。

1 流程再造的目的

2017年，上海市閔行區(qū)華漕社區(qū)衛(wèi)生服務中心在閔行區(qū)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的支持下開展了PN社區(qū)早期篩查轉診服務，由家庭醫(yī)生按轄區(qū)開展PN早期篩查工作，并根據(jù)患者需求進行轉診[3]。2018年中心進一步整合醫(yī)療資源成立了慢性呼吸系統(tǒng)疾病社區(qū)專病門診，擬由區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體內上級醫(yī)療機構?？漆t(yī)生及具備呼吸科專長的高年資全科醫(yī)生在社區(qū)開展PN等慢性呼吸系統(tǒng)疾病的篩查、診斷、治療和轉診服務[3]。但在實際的服務過程中，整個服務鏈條涉及到醫(yī)(全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生)與患(就診人群)三方面的供需關系協(xié)調，涉及到醫(yī)療、護理與信息化等醫(yī)聯(lián)體內多部門的服務功能整合，以患者需求為核心，高效的“全專結合”才是長久的破題之道。本文以華漕社區(qū)衛(wèi)生服務中心PN社區(qū)專病門診為例，以醫(yī)聯(lián)體“全專結合”診療服務模式為核心，基于ESIA法，探索實施社區(qū)專病門診“全專結合”服務流程的設計與再造，旨在為“全專結合”下社區(qū)?？茖２》漳Ｊ降耐茝V和落實提供切實、有益的支持和參考。

2 流程再造的方法

2.1 采用ESIA法

鑒于社區(qū)專病門診“全專結合”服務工作的復雜性，其業(yè)務流程再造采取ESIA法進行漸進性的改善。ESIA 法原是針對企業(yè)服務流程優(yōu)化的一種方法，其設計原則體現(xiàn)在具體流程上，就是盡一切可能減少流程中非增值活動，突出調整流程中的核心增值活動，包括：消除(Eliminate)、簡化(Simply)、整合(Integrate)和自動化(Automate)四個步驟[4]。ESIA模型的本質是從患者的價值利益出發(fā)，消除非必要非增值活動，減少必要非增值活動，調整核心增值活動，最終幫助醫(yī)院實現(xiàn)“以患者需求為導向”的服務管理目標[5]。因此，ESIA模型在社區(qū)專病門診“全專結合”服務流程管理中體現(xiàn)出一定的超前性與適宜性，契合社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展要求。

2.2 貫徹“全專結合”服務理念

社區(qū)專病門診的服務流程再造，應充分貫徹醫(yī)聯(lián)體支撐下的“全專結合”服務理念，以全科醫(yī)師作為主體的團隊通過分工協(xié)作開展全科與?？平Y合服務[6]。在實際工作中，將基層家庭醫(yī)生的簽約高危人群管理優(yōu)勢、?？漆t(yī)療機構的技術服務優(yōu)勢、閔行區(qū)內醫(yī)聯(lián)體的信息化及數(shù)字化服務優(yōu)勢有機融合，應用ESIA法分析、優(yōu)化原有流程，消除無效環(huán)節(jié)，優(yōu)化低效環(huán)節(jié)，減少社區(qū)患者就醫(yī)付出的時間成本和精力成本，提升患者的就醫(yī)感受度和滿意度。在社區(qū)專病門診的服務上真正實現(xiàn)基層強化、?？坡?lián)合、資源共享、互聯(lián)互通，精準服務，使各醫(yī)療機構有限的優(yōu)質資源在專病篩查、診斷、治療、隨訪等核心任務環(huán)節(jié)中均發(fā)揮更大的作用，從而改善患者就醫(yī)感受度、提升患者就醫(yī)滿意度。

3 流程再造的結果

3.1 流程再造前存在的問題

業(yè)務流程再造前PN社區(qū)專病門診服務流程如圖1所示。課題組在應用 ESIA 法再造前將對原服務流程進行診斷，發(fā)現(xiàn)其中存在明顯弊端。通過觀察和座談并聽取患者、全科醫(yī)師、專科醫(yī)師對社區(qū)專病門診服務的意見，對服務流程進行綜合評判。評判結果發(fā)現(xiàn)服務流程中主要存在以下問題：首先，社區(qū)專病門診的診前服務效率偏低、主動性不強、精準性欠缺。僅僅依靠既往原有的院內易拉寶宣傳、公眾號推送、家庭醫(yī)生社區(qū)健康教育課堂等，難以做到針對社區(qū)高危人群主動服務、精準篩查的效果。其二，社區(qū)專病門診醫(yī)師的分工需進一步明晰。由醫(yī)聯(lián)體內上級醫(yī)療機構派駐專家提供專病服務的模式雖然可以短期內提高服務水平，但是工作過程中院內?？茖ｉL全科醫(yī)師的培養(yǎng)問題不容忽視，院內具備PN篩查、診治專長的全科醫(yī)師的服務定位，服務流程中的工作內容需進一步明確。其三，轉診模式欠規(guī)范。既往的社區(qū)專病門診轉診服務模式中在轉診醫(yī)院選擇、轉診方式選擇方面隨意性較強，難以體現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內全專結合服務的優(yōu)勢，另外，轉診醫(yī)院間、全科醫(yī)師與?？漆t(yī)師間檢查結果的主動交互、主動互聯(lián)互通互認不足，對于就診患者來說，即表現(xiàn)為就診流程繁瑣、效率低下，對于專病門診的服務效率及患者的就醫(yī)感受度具有十分不利的影響。其四，社區(qū)隨訪服務欠規(guī)范。既往的社區(qū)專病門診就診患者在就診后的隨訪服務，由家庭醫(yī)生通過腫瘤高危人群隨訪的形式完成，但在服務過程中，缺乏?？漆t(yī)生的指導，庭醫(yī)生與專病門診醫(yī)生的溝通不足，不利于后續(xù)定期預約檢查、復診工作的開展。

圖1 再造前的肺結節(jié)社區(qū)專病門診服務流程

3.2 業(yè)務流程再造的實踐效果

自2019年4月起，華漕社區(qū)衛(wèi)生服務中心引入ESIA法對PN社區(qū)專病門診進行 “全專結合”服務流程再造，通過消除、簡化、整合和自動化四個步驟，消除服務過程中不必要、重復的檢查和診療服務環(huán)節(jié)，簡化社區(qū)專病服務流程，充分整合專病服務資源，實現(xiàn)了流程管理的自動化，醫(yī)務人員分工也進一步明晰，使服務流程能夠順暢、連貫、更好地滿足了患者的診治需求，再造后社區(qū)專病門診服務流程如圖2所示。流程再造后，既往診前服務效率偏低、服務主動性不強、篩查精準性欠缺，就診模式、社區(qū)隨訪服務欠規(guī)范等問題得以緩解。

圖2 再造后的肺結節(jié)社區(qū)專病門診“全專結合”服務流程

3.2.1 清除重復檢查和診療，打通全專結合的互聯(lián)渠道 PN患者“看病難、看病貴”的問題，首先在于患者在社區(qū)專病門診首診、二三級醫(yī)療機構轉診等過程中，可能產(chǎn)生繁多的、重復的、不必要的檢查和診療服務。由于PN的性質影像學檢查準確研判的復雜性，患者有時會出現(xiàn)多個醫(yī)療機構、多個?？崎g診斷不一的情況。疊加對于肺部腫瘤高危的恐懼心理干擾，PN患者在就診過程中可能出現(xiàn)兩種極端現(xiàn)象，一個是恐懼心理下的各級醫(yī)療機構反復就診、另外一個是，由于診斷困難，造成的對醫(yī)務人員的不信任，乃至諱疾忌醫(yī)的情況。故而，PN社區(qū)專病門診首先著重打通全專結合服務的互聯(lián)互通渠道，借助區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的力量，形成社區(qū)家庭醫(yī)生首診、社區(qū)專病全科醫(yī)師初診初篩、專病門診專科專家復核診治、醫(yī)聯(lián)體內上級醫(yī)療機構PN多學科聯(lián)合門診接受轉診等各服務環(huán)節(jié)信息互聯(lián)互通互認，清除重復的、不必要的檢查和診療服務。

3.2.2 簡化社區(qū)專病服務流程，借助家庭醫(yī)生制服務優(yōu)勢 在盡可能清除了非必要的檢查和診治環(huán)節(jié)后，對社區(qū)專病門診服務仍需進一步進行簡化。華漕社區(qū)積極借助家庭醫(yī)生制服務優(yōu)勢，以求達到簡化專病服務流程的目的。2015年上海市積極推進家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務[7]，在契約式服務的基礎上，家庭醫(yī)生針對有肺部腫瘤高危因素的居民開展定期篩查、建立高危檔案并定期服務，中心將高危人群篩查、管理等工作與社區(qū)專病門診工作有機結合，改變過去那種單純依靠門診宣傳、患者自主、無序就診的服務模式，由相應家庭醫(yī)生主動輔助專病門診醫(yī)務人員完成患者的篩查、預約、轉診、隨訪服務，對于專病門診就診患者來說，在就診各個環(huán)節(jié)中溝通更加順暢、避免了因交流等方面造成的時間延誤，意味著就診流程的大大簡化。

3.2.3 整合專病服務資源，貫徹“全專結合”服務理念 貫徹“全專結合”服務理念，充分整合專病服務資源是社區(qū)專病門診服務流程優(yōu)化的關鍵。在服務理念整合上，對?？漆t(yī)師而言，其在日常診療中亦需養(yǎng)成一定的全科醫(yī)學理念，在診治患者的同時也開始關注其全程、全維度管理等問題[8]；對全科醫(yī)師而言，在專病服務過程中，需提升對PN?？萍膊〉恼J識，夯實臨床專業(yè)技能，接觸相關學科新進展，提高專病臨床診療能力。在具體流程整合上，分別從基層強化、?？坡?lián)合、資源共享和互聯(lián)互通四個方面入手，PN社區(qū)專病門診以高年資全科醫(yī)師作為主體、以上級醫(yī)院坐診專家為技術支持，開展社區(qū)專病醫(yī)療服務，在服務過程中著重全科醫(yī)師服務專長的培養(yǎng)；中心區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內的復旦大學附屬閔行醫(yī)院擁有PN多學科聯(lián)合門診，多學科聯(lián)合門診診療模式是將具有各科專業(yè)知識、技能和經(jīng)驗的專家聚集在一起為患者提供診療服務[9]。相對于單純的專科化診療模式，多學科協(xié)同診治能夠將各種有效資源進行科學整合，可使PN患者最大限度地獲益[10]。在基層強化、?？坡?lián)合優(yōu)勢的基礎上，中心改變了相對松散的轉診模式，整合了社區(qū)?？茖２￠T診和多學科聯(lián)合專病門診的優(yōu)質資源，推進了轉診預約服務，從而真正發(fā)揮區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢，使社區(qū)PN患者得以便捷、精準、高效、規(guī)范地就醫(yī)，贏得患者口碑。

3.2.4 實現(xiàn)流程管理的自動化，充分依托制度優(yōu)勢 在對社區(qū)專病門診服務進行清除、簡化和整合等流程改造的基礎上，如何實現(xiàn)門診服務的自動化也十分關鍵。對于流程的自動化，需要依托目前區(qū)內已經(jīng)基本成熟的分級診療及家庭醫(yī)生制度優(yōu)勢。通過ESIA法優(yōu)化后，華漕社區(qū)結合分級診療及家庭醫(yī)生制度，從預算、績效和考核三方面入手，進一步明確了各項社區(qū)專病門診各環(huán)節(jié)的工作要求，完善了社區(qū)專病門診相應的規(guī)章制度，社區(qū)專病門診目前年度有計劃，服務有目標，工作有方向。

4 總結

近年來，隨著低劑量胸部CT篩查在健康檢查中的普及，PN 的檢出率也大幅提升，越來越多的PN患者被早期發(fā)現(xiàn)[11]。PN是指肺內直徑小于或等于 3 cm 的類圓形或不規(guī)則形病灶，部分PN是原發(fā)性肺癌的早期表現(xiàn)，一旦漏診、誤診后果嚴重[3]。但在臨床上，對于 PN 的診治卻仍處于兩難境地，過高的假陽性結果、過度診斷、放射暴露、肺結節(jié)定性診斷困難等都是難題[12]。隨著PN患者的逐漸增多及低齡化的趨勢，單純依靠二三級醫(yī)療機構某一科室的?？漆t(yī)療資源已難以完全做到定期隨訪、精確診治，而基層家庭醫(yī)師雖有相對緊密的簽約服務優(yōu)勢，可以就近、定期服務到患者，但是苦于技術力量不足，也難以做到有效隨訪，有效干預。故而，華漕社區(qū)衛(wèi)生服務中心引入中山醫(yī)院閔行分院優(yōu)質資源、結合院內高年資全科醫(yī)師的服務力量成立了PN專病門診，但是，單純PN社區(qū)專病門診服務形式上的改變仍然不足以完全滿足社區(qū)患者的服務需求。如僅僅簡單地將專科資源投入社區(qū)，而在社區(qū)內全科力量與?？瀑Y源無法形成有效的聯(lián)動，實際產(chǎn)生的服務效果將事倍功半。在服務中，社區(qū)專病門診“全專結合”服務理念的貫徹，全科、?？品樟鞒痰膬?yōu)化才是關鍵。本研究基于ESIA四個策略、以“全專結合”理念為核心，以患者需求為出發(fā)點，以PN社區(qū)專病門診為例開展流程改造工作。改造后的PN社區(qū)專病門診改善了原有診療模式下服務流程繁復、全科?？聘髯詾閼?zhàn)的狀況，提升了社區(qū)?？茖２￠T診的服務效能、提高了患者就醫(yī)效率，促進了醫(yī)療資源的合理利用及醫(yī)聯(lián)體服務的可持續(xù)發(fā)展。預期本研究可對“全專結合”下社區(qū)?？茖２》漳Ｊ降耐茝V和落實提供相應的參考。在今后的研究中，我們將進一步完善流程改造前后的效果評估工作，使目前的研究更具說服力，且為專病門診服務的進一步改善提供依據(jù)。

利益沖突無