喬路寬

南陽(yáng)南石醫(yī)院(河南 南陽(yáng) 473000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指發(fā)生于顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁上的異常突出,是蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因[1]。動(dòng)脈瘤破裂出血后除能夠損傷腦組織外,還可引發(fā)腦血管痙攣,這一癥狀多發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔出血后3～14天[2]。血塊刺激血管壁,引起血管產(chǎn)生強(qiáng)烈的收縮,重者可導(dǎo)致腦組織的缺血壞死、昏迷、半身不遂。動(dòng)脈先天發(fā)育不良、感染、動(dòng)脈硬化、顱腦創(chuàng)傷等均可能出現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心,常以手術(shù)方式進(jìn)行治療[3]。目前,介入治療和外科開顱夾閉為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的兩種主要手術(shù)方式。其中介入治療是從動(dòng)脈中將特殊合金材料做的金屬?gòu)椈扇饷撛趧?dòng)脈瘤內(nèi),從而在腔內(nèi)造成血栓,達(dá)到栓塞動(dòng)脈瘤的目的,可減輕動(dòng)脈瘤瘤壁的血流沖擊壓力,達(dá)到止血效果[4]。本文對(duì)比分析介入栓塞術(shù)和開顱夾閉術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的效果,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年5月-2019年10月我院收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者66例臨床資料,根據(jù)治療方案不同分為介入組(33例)和夾閉組(33例)。夾閉組:男18例,女15例,年齡38～64(42.37±3.48)歲,依據(jù)Hunt-Hess標(biāo)準(zhǔn)劃分,Ⅰ級(jí)7例,Ⅱ級(jí)13例,Ⅲ級(jí)9例,Ⅳ級(jí)4例,根據(jù)動(dòng)脈瘤位置劃分,后交通動(dòng)脈10例,前交通動(dòng)脈17例,大腦中動(dòng)脈6例。介入組:男17例,女16例,年齡35～68(46.72±5.16)歲,依據(jù)Hunt-Hess標(biāo)準(zhǔn)劃分,Ⅰ級(jí)8例,Ⅱ級(jí)14例,Ⅲ級(jí)8例,Ⅳ級(jí)3例,根據(jù)動(dòng)脈瘤位置劃分,后交通動(dòng)脈8例,前交通動(dòng)脈20例,大腦中動(dòng)脈5例。比較兩組患者腫瘤大小、病程、Hunt～Hess分級(jí)等基礎(chǔ)資料,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)血管CT造影成像或數(shù)字減影血管檢查,符合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)臨床資料完整,可參與研究；(3)有手術(shù)適應(yīng)癥；(4)簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并心血管疾??；(2)合并手術(shù)禁忌癥；(3)合并其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患危及生命者；(4)合并妊娠或哺乳期婦女或月經(jīng)量過多患者;(5)合并心血管疾病。

1.2儀器與試劑 儀器:國(guó)產(chǎn)電解可脫性彈簧圈(天津市環(huán)湖醫(yī)療器械廠；參數(shù):直徑2～12mm,長(zhǎng)度2～20cm；樣品編號(hào):Y2004042203)；醫(yī)用阻斷夾(廠家:環(huán)球醫(yī)療器械網(wǎng)；批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第3460844號(hào)；規(guī)格:U型、V型)。

1.3方法 患者入院后,均予以血常規(guī)、心率等全面檢查,排除手術(shù)禁忌癥,并給予降壓、降糖、引流腦脊液等對(duì)癥治療。

1.3.1 介入組 行介入栓塞術(shù)治療。行全身麻醉,選擇右側(cè)腹股溝為穿刺點(diǎn),作股動(dòng)脈穿刺,在穿刺點(diǎn)中置入6F動(dòng)脈鞘。同時(shí)置入導(dǎo)引導(dǎo)管,行血管造影,在造影機(jī)下導(dǎo)入微導(dǎo)管,至病灶部位。根據(jù)動(dòng)脈瘤體大小,選擇對(duì)應(yīng)的彈簧圈行動(dòng)脈瘤栓塞,必要時(shí)可借助支架輔助操作。也可使用Riomording技術(shù)栓塞動(dòng)脈瘤。操作全程應(yīng)密切關(guān)注瘤體顯影情況,若栓塞后動(dòng)脈瘤顯影消失,說明栓塞成功,手術(shù)結(jié)束,拔鞘后加壓包扎穿刺口。12h后注射5000U低分子肝素抗凝治療。

1.3.2 夾閉組 行開顱夾閉術(shù)治療。根據(jù)術(shù)前CTA檢查結(jié)果,明確動(dòng)脈瘤位置、形態(tài),確定手術(shù)入路。術(shù)前發(fā)現(xiàn)血腫應(yīng)先清除,在入路點(diǎn)作一弧形切口,分離皮下組織,使顱骨暴露,在顱骨上鉆孔,創(chuàng)建骨窗,再次觀察病灶位置,確定動(dòng)脈瘤位置,使用阻斷夾夾斷動(dòng)脈瘤與血管連接,分離病灶及周邊組織,夾閉動(dòng)脈瘤,移除阻斷夾。觀察夾閉效果及出血狀態(tài),置入引流管引流,逐層縫合切口。術(shù)后給予抗感染處理。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)記錄兩組患者的住院時(shí)間及所用費(fèi)用,同時(shí)使用格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(GCS)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)。包括睜眼動(dòng)作、言語反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三個(gè)維度,共15分,其中,15分為正常,14～12分為輕度昏迷,11～9分為中度昏迷,8分以下為重度昏迷,4～7分者預(yù)后極差,3分及以下者多不能生存。并使用簡(jiǎn)易視覺模擬評(píng)分量表(VAS)評(píng)估疼痛程度,共0～10分,分?jǐn)?shù)與疼痛等級(jí)成反比。(2)記錄兩組患者發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂、血管痙攣、腦積水、感染等并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1觀察指標(biāo)對(duì)比 介入組的住院時(shí)間比夾閉組短,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但治療費(fèi)用、GCS評(píng)分、VAS評(píng)分均比夾閉組高,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 觀察指標(biāo)對(duì)比

2.2并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 兩組患者發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂、血管痙攣、腦積水的比例相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但介入組發(fā)生感染的幾率比夾閉組低,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[(n,例),%]

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在無破裂出血時(shí)多無任何癥狀,僅極少數(shù)可對(duì)鄰近組織造成損傷；而在動(dòng)脈瘤破裂出血后癥狀往往更為明顯[5]。目前臨床根據(jù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形態(tài)將其分為囊性、梭形及夾層3類。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生已被證實(shí)與高血壓、動(dòng)脈硬化、先天性血管發(fā)育異常、長(zhǎng)期吸煙、精神緊張、感染、中毒等因素長(zhǎng)期作用下血管壁損傷及繼發(fā)假性包塊膨出有關(guān)[6]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤隱匿性較強(qiáng),病情發(fā)展迅速,預(yù)后較差,各個(gè)年齡段均可發(fā)病,且以40～60歲中老年群體最為常見[7]。

開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常用手術(shù)方式之一,總體療效尚可,但開顱夾閉對(duì)機(jī)體醫(yī)源性創(chuàng)傷程度較大,術(shù)后易出現(xiàn)昏迷、感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,影響術(shù)后生活工作質(zhì)量及臨床預(yù)后[8]。近年來介入栓塞術(shù)開始被廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療,其屬于封閉性手術(shù),創(chuàng)面小,術(shù)后康復(fù)所需時(shí)間短,預(yù)后令人滿意。相比開顱夾閉治療,介入治療具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小、恢復(fù)快的特點(diǎn),尤其適用于未破裂的動(dòng)脈瘤,已成為國(guó)際上臨床優(yōu)先考慮選擇的治療方式[9]。但介入栓塞術(shù)直接在血管操作,手術(shù)難度較大；同時(shí)介入栓塞所用彈簧圈價(jià)格昂貴,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重[10]。徐振華[11]等研究指出,對(duì)于大多數(shù)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者,顯微外科手術(shù)夾閉破裂動(dòng)脈瘤致殘率與血管內(nèi)彈簧圈介入栓塞術(shù)接近。此外動(dòng)脈瘤開顱夾閉術(shù)能夠更有效消除動(dòng)脈瘤,降低二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。Ahmed Elgebaly[12]等研究中分別對(duì)行介入栓塞和開顱夾閉的68例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的療效對(duì)比,發(fā)現(xiàn)經(jīng)開顱夾閉及介入栓塞治療的患者其住院時(shí)間分別為(21.36±4.18)d,(12.18±4.36)d；治療后GCS評(píng)分為(12.34±2.05)分,(8.54±1.54)分；VAS評(píng)分為(6.43±1.97)分,(3.19±1.28)分。以上數(shù)據(jù)提示盡管實(shí)施介入栓塞手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),但術(shù)后患者意識(shí)恢復(fù)效果更佳。比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率,發(fā)現(xiàn)實(shí)施介入栓塞與開顱夾閉的患者均未發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂、腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥,但介入栓塞有3例發(fā)生感染,占比4.4%,開顱夾閉有6例發(fā)生感染,占比13.2%,在一定程度上實(shí)施介入栓塞術(shù)治療的患者安全性更佳。

本次研究顯示,介入組的住院時(shí)間比夾閉組短,但治療費(fèi)用、GCS評(píng)分、VAS評(píng)分均比夾閉組高。提示介入栓塞對(duì)于縮短患者康復(fù)進(jìn)程,促進(jìn)顱內(nèi)血液循環(huán),提高手術(shù)安全性方面有明顯作用,但該術(shù)式治療費(fèi)用較高[13]。在并發(fā)癥發(fā)生情況方面,兩組患者發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂、血管痙攣、腦積水的比例相比無差異,但介入組發(fā)生感染的幾率比夾閉組低。介入栓塞不與血管及腦部組織直接接觸,可有效避免因手術(shù)損傷腦部組織,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。但值得注意的是,實(shí)施介入栓塞術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)師、醫(yī)院設(shè)備的要求更為嚴(yán)格,且不適用于凝血功能障礙、重度高血壓及甲亢患者,存在局限性[15]。

綜上所述,介入栓塞和開顱夾閉均能有效治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,經(jīng)介入栓塞治療的患者康復(fù)進(jìn)程更短,治療效果更好,術(shù)后發(fā)生感染的幾率更低,但手術(shù)費(fèi)用更高。因此,在臨床中應(yīng)綜合考慮,選擇最佳的治療方式。