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      高位脛骨截骨聯(lián)合鏡下半月板后根縫合治療內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎的初步臨床報(bào)告*

      2021-10-27 08:52:02朱新輝范建波
      中國(guó)微創(chuàng)外科雜志 2021年10期
      關(guān)鍵詞:半月板修補(bǔ)術(shù)骨髓

      逸 弘 朱新輝 范建波 劉 巍

      (江蘇省南通市第一人民醫(yī)院骨科,南通 226000)

      內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎多合并內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂(medial meniscus posterior root tear,MMPRT)[1~3]。MMPRT是半月板Ⅳ區(qū)損傷的特殊類型[4],指半月板后根(meniscus posterior root,MPR)附著點(diǎn)1 cm以內(nèi)的骨性/軟組織撕脫傷或放射狀撕裂[5]。MMPRT與關(guān)節(jié)退變有關(guān),常見(jiàn)于老年女性、膝內(nèi)翻和膝關(guān)節(jié)炎患者[6]。

      高位脛骨截骨術(shù)(high tibial osteotomy,HTO)是治療內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎最常用的保膝術(shù)式,可有效矯正膝內(nèi)翻,減輕內(nèi)側(cè)間室負(fù)荷,抑制負(fù)重區(qū)軟骨損傷的進(jìn)程。MMPRT是膝關(guān)節(jié)炎軟骨損傷的危險(xiǎn)因素[7],因此,需對(duì)合并MMPRT的內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎行HTO聯(lián)合MPR修補(bǔ)術(shù)[8]。然而,內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎患者主要是中老年人,術(shù)后恢復(fù)慢,半月板縫合后的愈合能力有限[4],行MPR縫合術(shù)可能出現(xiàn)MPR愈合困難?,F(xiàn)階段,關(guān)于HTO+MPR修補(bǔ)術(shù)的臨床研究多為術(shù)后短期療效評(píng)估,缺乏對(duì)老年群體的中長(zhǎng)期隨訪,以及客觀評(píng)價(jià)軟骨損傷的方法。2018年2月~2019年3月,我們對(duì)17例中老年內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎行HTO+鏡下MPR全內(nèi)縫合術(shù),均隨訪至2年,報(bào)道如下。

      1 臨床資料與方法

      1.1 一般資料

      本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2018KS023)。

      納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡50~69歲,BMI≤31;②內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎,且內(nèi)翻來(lái)自于脛骨,雙下肢站立位全長(zhǎng)X線測(cè)量的機(jī)械脛骨近端內(nèi)側(cè)角[mechanical medial proximal tibial angle,mMPTA,為關(guān)節(jié)線與下肢機(jī)械軸(即股骨頭和膝關(guān)節(jié)中心連線)形成的內(nèi)側(cè)夾角]<85°,且脛骨內(nèi)翻角(tibia bone varus angle,TBVA)≥5°;③X線示膝關(guān)節(jié)炎為Kellen-Lawrence(K-L)分級(jí)的3~4級(jí)[9];④關(guān)節(jié)鏡探查證實(shí)明確的MMPRT。

      排除標(biāo)準(zhǔn):①??撇轶w發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn),或MRI提示膝關(guān)節(jié)交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶斷裂;②伸膝受限>10°,即被動(dòng)檢查時(shí)患側(cè)伸膝角度與健側(cè)的差值>10°;③脊柱或髖關(guān)節(jié)畸形、腫瘤和骨折史;④類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、強(qiáng)直性脊柱炎等全身性疾病。

      共納入17例,男3例,女14例。年齡50~69歲,(60.6±5.9)歲。體重指數(shù)(BMI)22.10~29.30,(24.86±1.62)。膝關(guān)節(jié)炎相關(guān)疼痛癥狀2~20年,(8.7±5.6)年。Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[10]36~54分,(45.1±5.2)分。查體:?jiǎn)蝹?cè)膝關(guān)節(jié)力線不良,膝內(nèi)翻,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙壓痛(+),擠壓痛(+),浮髕試驗(yàn)(±~+),McMurray征(-),Lachman試驗(yàn)(-),抽屜試驗(yàn)(-),內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)(-),患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍0°~140°,輕度伸膝受限(0°~10°)。

      術(shù)前均行雙下肢站立位全長(zhǎng)X線攝影及膝關(guān)節(jié)MRI檢查,X線提示中重度膝關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄,K-L分級(jí)3~4級(jí),膝內(nèi)翻角度(即90°-mMPTA)7°~20°(14.5°±3.3°),TBVA 5°~18°(12.1°±2.8°)。MRI提示11例半月板外突。術(shù)前軟骨形態(tài)全膝MRI評(píng)分(Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Score,WORMS)[11,12]-骨髓水腫分級(jí):0級(jí)2例,1級(jí)7例,2級(jí)5例,3級(jí)3例。

      1.2 手術(shù)方法

      手術(shù)均由同一術(shù)者完成。硬膜外麻醉,術(shù)中常規(guī)使用止血帶。①關(guān)節(jié)鏡下MPR全內(nèi)縫合:建立膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路,清理滑膜組織。將膝關(guān)節(jié)伸直后配合內(nèi)翻,鏡頭從髁間窩內(nèi)側(cè)壁進(jìn)入到達(dá)內(nèi)側(cè)半月板區(qū)域,探查MPR(圖1A),如遇骨贅,用磨鉆打磨。助手配合做前抽屜姿勢(shì)以獲得更佳的視野。使用刨刀對(duì)半月板撕裂邊緣進(jìn)行新鮮化處理(圖1B),使用Fast-fix縫合器進(jìn)行垂直縫合(圖1C)。鏡下探查見(jiàn)MPR縫合穩(wěn)定(圖1D),患肢加壓包扎。②HTO:于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做長(zhǎng)約5 cm橫切口,逐層切開(kāi),鈍性分離鵝足止點(diǎn),骨膜下剝離,由脛骨結(jié)節(jié)上方至腓骨小頭沿30°方向穿入2枚2 mm克氏針,沿此方向截骨,深約45 mm。助手配合做外翻外旋,使截骨間隙撐開(kāi)至透視下力線矯正滿意。用HTO內(nèi)側(cè)鎖定接骨板和鎖定螺釘固定截骨區(qū)域,于撐開(kāi)處植入同種異體人工骨。透視滿意,沖洗創(chuàng)口后進(jìn)行逐層縫合。術(shù)者按以下標(biāo)準(zhǔn)記錄MMPRT的分型[13]:1型,后根附著點(diǎn)9 mm范圍內(nèi)穩(wěn)定的部分損傷;2型,后根附著點(diǎn)9 mm以內(nèi)放射性完全損傷;3型,后根附著點(diǎn)9 mm范圍內(nèi)的桶柄樣損傷,后根完全分離;4型,混合型的長(zhǎng)縱裂或斜裂,后根完全分離;5型,后根附著點(diǎn)的撕脫性骨折。

      1.3 術(shù)后處理及隨訪

      術(shù)后6周內(nèi)不負(fù)重,6周內(nèi)限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度在0°~90°之間,6周后在屈曲角>90°時(shí)不負(fù)重。術(shù)后1、6個(gè)月門診常規(guī)復(fù)查,觀察有無(wú)切口感染(包括淺層和深層切口感染)[14],關(guān)節(jié)感染(關(guān)節(jié)腔穿刺見(jiàn)膿性關(guān)節(jié)液,關(guān)節(jié)液連續(xù)2次細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性)[15],血腫(排除關(guān)節(jié)感染的關(guān)節(jié)積血,關(guān)節(jié)腔穿刺見(jiàn)血性關(guān)節(jié)液,關(guān)節(jié)液連續(xù)2次細(xì)菌培養(yǎng)均呈陰性),關(guān)節(jié)僵硬(術(shù)后6周伸膝受限>10°或屈膝<95°)等并發(fā)癥,以及內(nèi)固定是否有移位、斷裂等情況,如有感染等并發(fā)癥及內(nèi)固定移位,進(jìn)行相應(yīng)治療及必要的手術(shù)干預(yù)。術(shù)后1年、2年門診復(fù)查進(jìn)行膝關(guān)節(jié)X線及MRI檢查,觀察下肢力線、軟骨修復(fù)及MMPRT愈合情況,以及進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主觀評(píng)分。

      1.4 觀察指標(biāo)

      利用雙下肢站立位全長(zhǎng)X線測(cè)量術(shù)前、術(shù)后膝內(nèi)翻角度(90°-mMPTA)(圖2A)。

      利用MRI評(píng)估軟骨損傷及MPR穩(wěn)定性:①利用WORMS[11,12]-骨髓水腫分級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)內(nèi)髁軟骨損傷情況,0級(jí)為無(wú)骨髓水腫,1級(jí)為骨髓水腫面積占內(nèi)髁25%以內(nèi),2級(jí)為骨髓水腫占內(nèi)髁的25%~50%,3級(jí)為骨髓水腫占內(nèi)髁的50%以上。②MPR不穩(wěn)定的MRI標(biāo)準(zhǔn)為冠狀位內(nèi)側(cè)半月板的最外緣超出脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)軟骨最外緣>3 mm(半月板外突)[16]。

      膝關(guān)節(jié)主觀評(píng)分:①Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[10]常用于評(píng)估半月板來(lái)源的癥狀,包括跛行、交鎖、疼痛、支持、不穩(wěn)定、腫脹、上樓困難、下蹲受限等癥狀,滿分100分,分?jǐn)?shù)越高,則半月板和膝關(guān)節(jié)功能越好。②膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分(Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score,KOOS)[17]用于評(píng)估膝關(guān)節(jié)炎及其術(shù)后療效,包括5個(gè)子項(xiàng),即疼痛(9題)、癥狀(7題)、日常生活能力(17題)、運(yùn)動(dòng)能力(4題)、生活質(zhì)量(4題),每題得分0~4分,每項(xiàng)評(píng)分均單獨(dú)計(jì)算,分?jǐn)?shù)越高,則膝關(guān)節(jié)炎越嚴(yán)重。

      2 結(jié)果

      手術(shù)均順利完成,關(guān)節(jié)鏡下MMPRT縫合后均恢復(fù)內(nèi)側(cè)MPR穩(wěn)定性(圖1D)。術(shù)中MMPTR分型1型7例,2型7例,3型3例。1例失訪(1型),其余16例均完成1年及2年隨訪。

      圖1 關(guān)節(jié)鏡下MMPRT及全內(nèi)縫合:A.MPR完全撕裂(2型);B.用刨刀對(duì)撕裂邊緣進(jìn)行新鮮化;C.用Fast-fix縫合器進(jìn)行垂直縫合;D.鏡下見(jiàn)MPR縫合穩(wěn)定圖2 HTO+MPR縫合術(shù)后的下肢力線改變:A.術(shù)前膝內(nèi)翻(紅線與藍(lán)線的夾角為15°,藍(lán)色角為mMPTA);B.術(shù)后1年復(fù)查,內(nèi)翻矯正,無(wú)膝內(nèi)翻;C.術(shù)后2年復(fù)查,力線矯正理想,無(wú)膝內(nèi)翻 圖3 HTO+MPR縫合術(shù)后MRI內(nèi)側(cè)半月板外突情況:A.術(shù)前示MMPRT(紅箭頭),半月板(黃箭頭)向外突出于脛骨平臺(tái)(虛線為平臺(tái)分界線);B.術(shù)后1年復(fù)查,可見(jiàn)MMPRT修復(fù)處(紅箭頭),無(wú)半月板外突(黃箭頭);C.術(shù)后2年復(fù)查,MRI可見(jiàn)MPR的修復(fù)信號(hào)(紅箭頭),無(wú)半月板外突(黃箭頭) 圖4 HTO+MPR縫合術(shù)后MRI骨髓水腫的改變:A.術(shù)前示內(nèi)髁軟骨損傷,骨髓水腫明顯(WORMS 2級(jí))(黃箭頭);B.術(shù)后1年復(fù)查,同一部位骨髓水腫明顯好轉(zhuǎn);C.術(shù)后2年復(fù)查,骨髓水腫信號(hào)消失

      膝內(nèi)翻角度(表1、圖2):術(shù)后1年、2年比術(shù)前均顯著下降(P<0.05),且術(shù)后1年和2年無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

      MPR穩(wěn)定性(圖3):術(shù)前半月板外突11例,術(shù)中均矯正。術(shù)后1年、2年各有1例發(fā)生內(nèi)側(cè)半月板外突,無(wú)明顯癥狀(2例術(shù)前均有半月板外突);其余14例未見(jiàn)半月板外突。

      軟骨損傷情況(圖4):術(shù)前WORMS-骨髓水腫分級(jí)0級(jí)2例,1級(jí)6例,2級(jí)5例,3級(jí)3例;術(shù)后1年0級(jí)9例,1級(jí)6例,2級(jí)1例;術(shù)后2年0級(jí)11例,1級(jí)5例。

      Lysholm評(píng)分(表1):術(shù)后1年和2年顯著高于術(shù)前(P<0.05),且術(shù)后2年高于術(shù)后1年(P<0.05)。

      KOOS評(píng)分(表1):術(shù)后1年及2年疼痛、癥狀、日常生活能力、運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量得分均較術(shù)前顯著下降(P<0.05),除癥狀之外,其余各項(xiàng)術(shù)后2年顯著低于術(shù)后1年(P<0.05)。

      表1 HTO+MPR縫合術(shù)前及術(shù)后1年、2年觀察指標(biāo)比較

      并發(fā)癥:僅1例術(shù)后4個(gè)月出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬(伸膝20°,屈膝100°),經(jīng)過(guò)康復(fù)治療和手法松解,5周后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)至正常范圍。16例均無(wú)切口感染、關(guān)節(jié)感染、血腫等并發(fā)癥。

      3 討論

      MMPRT常見(jiàn)于老年女性內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎患者[6],MMPRT和膝內(nèi)翻均可導(dǎo)致軟骨損傷。本研究顯示,合并MMPRT的內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎多為50~70歲的中老年患者,且女性約為男性的5倍,MMPRT多為1和2型撕裂,這提示MMPRT的發(fā)生可能與退變因素有關(guān),而非暴力或外傷。對(duì)于合并MMPRT的內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎,HTO+MPR修補(bǔ)術(shù)是現(xiàn)階段的代表性保膝技術(shù)之一。本研究顯示,HTO+MPR鏡下全內(nèi)縫合術(shù)的安全性好,并發(fā)癥極少,17例中僅1例術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬,康復(fù)治療后恢復(fù)正常。

      3.1 HTO+MPR鏡下全內(nèi)縫合術(shù)恢復(fù)MPR穩(wěn)定性

      內(nèi)側(cè)半月板環(huán)形張力的維持依賴于MPR所產(chǎn)生的穩(wěn)定性[18]。MMPRT時(shí),內(nèi)側(cè)半月板向周圍脫位形成無(wú)效半月板,這種不穩(wěn)定的半月板可產(chǎn)生一系列癥狀,同時(shí)加重軟骨損傷和促使膝關(guān)節(jié)炎進(jìn)展。本組17例中11例術(shù)前存在半月板外突,MPR修補(bǔ)術(shù)后其穩(wěn)定性明顯恢復(fù),16例術(shù)后隨訪2年,只2例再次出現(xiàn)半月板外突,且均無(wú)癥狀。HTO+MPR鏡下全內(nèi)縫合術(shù)糾正下肢力線、維持臨床療效的作用較持久,在恢復(fù)MPR穩(wěn)定性的同時(shí),可能更有利于MPR的愈合。HTO有利于內(nèi)側(cè)半月板的中心化及MPR-骨的附著連接[7]。對(duì)于合并內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎的MMPRT,HTO可使機(jī)械軸外移,減輕內(nèi)側(cè)間室負(fù)荷[19~21],可提供有利于MPR愈合的力學(xué)環(huán)境。黃競(jìng)敏等[22]的研究表明,膝內(nèi)翻和MMPRT均是內(nèi)側(cè)半月板外突的危險(xiǎn)因素,因此,HTO+MPR修補(bǔ)術(shù)更有利于改善內(nèi)側(cè)半月板外突。Jing等[23]采用二次關(guān)節(jié)鏡探查評(píng)估HTO+MMPRT全內(nèi)縫合術(shù)后1年MPR愈合情況,完全愈合率為41%(11/27)。

      MPR穩(wěn)定性的恢復(fù)可以改善半月板來(lái)源的一系列癥狀,如跛行、交鎖、疼痛、上樓困難、下蹲受限等。Lysholm評(píng)分常用于評(píng)估半月板來(lái)源的癥狀[1]。本研究顯示,術(shù)后1年、2年Lysholm評(píng)分較術(shù)前升高,術(shù)后2年進(jìn)一步提高,說(shuō)明HTO+MPR縫合術(shù)可恢復(fù)MPR的穩(wěn)定性及功能。

      3.2 HTO+MPR縫合術(shù)改善軟骨損傷

      由于HTO+MPR縫合術(shù)同時(shí)矯正膝外翻,恢復(fù)MPR穩(wěn)定性,因此可以最大程度地抑制軟骨損傷的進(jìn)展。膝內(nèi)翻和MMPRT均可促進(jìn)關(guān)節(jié)炎進(jìn)展。一方面,膝內(nèi)翻顯著增加內(nèi)側(cè)間室的應(yīng)力,促進(jìn)軟骨損傷;另一方面,MMPRT時(shí)內(nèi)側(cè)半月板向周圍脫位,形成無(wú)效半月板,顯著增加內(nèi)側(cè)間室的接觸應(yīng)力。HTO糾正下肢力線不良是抑制膝關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的先決條件,在此基礎(chǔ)上行MPR修補(bǔ)術(shù)可取得良好的療效[8]。

      對(duì)于膝內(nèi)翻,HTO可使機(jī)械軸外移,減輕內(nèi)側(cè)間室負(fù)荷,可有效抑制負(fù)重區(qū)軟骨損傷的進(jìn)程[19~21]。此外,MPR縫合后恢復(fù)其穩(wěn)定性,可抑制膝關(guān)節(jié)炎軟骨損傷的進(jìn)展。生物力學(xué)研究[24]顯示,MMPRT會(huì)使內(nèi)側(cè)間室壓力峰值增加25%,而MMPRT修復(fù)后恢復(fù)至正常水平。膝關(guān)節(jié)炎軟骨損傷可導(dǎo)致軟骨下骨的骨小梁斷裂,骨髓纖維化,在MRI的T2加權(quán)相上出現(xiàn)高信號(hào)表現(xiàn),稱為骨髓水腫。本研究顯示,HTO+MPR修補(bǔ)術(shù)后內(nèi)髁負(fù)重區(qū)軟骨下骨的骨髓水腫明顯改善。另一方面,軟骨下骨的松質(zhì)骨血液循環(huán)異??杉铀佘浌菗p傷的進(jìn)展。骨髓水腫是軟骨損傷重要的MRI征象之一,提示該區(qū)域軟骨下骨的壓力增高,而HTO+MPR修補(bǔ)術(shù)可使內(nèi)側(cè)間室恢復(fù)正常的接觸應(yīng)力[25],顯著改善這種異常的生物力學(xué)模式。WORMS-骨髓水腫分級(jí)是一種半定量的評(píng)價(jià)體系,作為評(píng)價(jià)軟骨損傷的MRI指標(biāo),WORMS評(píng)價(jià)體系具有敏感性、特異性高的優(yōu)點(diǎn)[26]。臨床研究常采用膝關(guān)節(jié)X線的K-L分級(jí)評(píng)價(jià)軟骨損傷,雖然簡(jiǎn)單實(shí)用,但敏感性和可重復(fù)性較差[27],不能直觀顯示軟骨及骨髓水腫的變化,而MRI的WORMS-骨髓水腫分級(jí)可能會(huì)更真實(shí)地反映膝關(guān)節(jié)炎治療過(guò)程中的早期改變。本研究顯示,術(shù)后WORMS-骨髓水腫分級(jí)較術(shù)前明顯改善,術(shù)后1年大部分患者(15/16)可降至0~1級(jí),術(shù)后2年均降至0~1級(jí)(16/16),說(shuō)明這種聯(lián)合手術(shù)具有穩(wěn)定的改善膝關(guān)節(jié)炎軟骨損傷的療效。

      KOOS是用于評(píng)估膝關(guān)節(jié)炎病情及療效的主觀評(píng)分[17]。本研究KOOS各項(xiàng)在術(shù)后1年、2年均較術(shù)前有顯著改善,且除了癥狀之外,其余各項(xiàng)在術(shù)后2年較1年時(shí)有進(jìn)一步改善,提示這種微創(chuàng)保膝術(shù)式對(duì)疼痛、日常生活、運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量方面的改善在術(shù)后逐年提高??傊?,術(shù)后1~2年的隨訪顯示,HTO+MPR縫合術(shù)可顯著且持久地改善骨髓水腫,抑制膝關(guān)節(jié)炎軟骨損傷的進(jìn)展,減輕疼痛及癥狀,提高日常生活能力及生活質(zhì)量。

      綜上,HTO+鏡下MPR全內(nèi)縫合術(shù)治療合并MMPRT的中老年內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎,可矯正膝內(nèi)翻,恢復(fù)MPR穩(wěn)定性,改善骨髓水腫,隨訪2年,可持續(xù)改善疼痛等癥狀,提高日常生活能力、運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量。

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      文苑(2018年18期)2018-11-08 11:12:42
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      磁共振成像(2015年9期)2015-12-26 07:20:31
      肝臟刀刺傷修補(bǔ)術(shù)后黃疸一例
      腹股溝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后感染的預(yù)防及處理
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