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      特應(yīng)性皮炎的中醫(yī)辨證分型及治療概況

      2021-10-30 11:50:59惠海珍戚東衛(wèi)史丙俊王英俊江雪
      云南中醫(yī)中藥雜志 2021年10期
      關(guān)鍵詞:辨證治療辨證分型綜述

      惠海珍 戚東衛(wèi) 史丙俊 王英俊 江雪

      摘要:近年來特應(yīng)性皮炎的患病率逐年升高,已成為臨床上常見的皮膚疾病,嚴(yán)重者影響身心健康,降低生活質(zhì)量,加重家庭及社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雖然中醫(yī)在本病的治療上具有獨(dú)到的見解和確切的療效,但并無一套完整規(guī)范的診療體系,也無統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。通過綜合近年來各家的辨證思路,旨在對AD的辨證分型及治療進(jìn)行綜述,為中醫(yī)科研與臨床應(yīng)用提供參考。

      關(guān)鍵詞:特應(yīng)性皮為炎;辨證分型;辨證治療;綜述

      中圖分類號:R275?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A?? 文章編號:1007-2349(2021)10-0083-04

      特應(yīng)性皮炎(AD),也稱為特應(yīng)性濕疹,異位性皮炎,嬰兒濕疹等,是一種瘙癢性慢性炎癥性皮膚病,容易反復(fù)發(fā)作且較難治愈。其臨床表現(xiàn)有紅斑、丘疹、滲出、鱗屑、苔蘚樣變、皮膚干燥等,常伴有過敏性鼻炎、哮喘及血清IgE增高[1]。特應(yīng)性皮炎的發(fā)病機(jī)制尚未明確,病因復(fù)雜,多認(rèn)為是與遺傳和環(huán)境因素有關(guān),這些因素導(dǎo)致皮膚屏障功能障礙,免疫失調(diào),皮膚微生物群失調(diào)[2]。其臨床治療的困難在于降低它的復(fù)發(fā)率,治療的力度應(yīng)隨著病情的緩解逐漸減小。2020版《中國特應(yīng)性皮炎診療指南》中指出特應(yīng)性皮炎的治療需根據(jù)患者的病情階段予以用藥,在治療病情嚴(yán)重的患者,選用糖皮質(zhì)激素、麥考酚脂、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、甲氨蝶呤等類的免疫抑制藥物進(jìn)行系統(tǒng)治療[3],但若長期服用可能會產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng),遠(yuǎn)期效果不佳,病情較易反復(fù)。因此對于特應(yīng)性皮炎仍需要更加安全、有效的治療,近年來國內(nèi)外許多學(xué)者不斷嘗試對AD臨床治療進(jìn)行研究,其中不少有關(guān)運(yùn)用中醫(yī)辨證論治方法的文獻(xiàn)。現(xiàn)本文針對中醫(yī)病因病機(jī)、辨證分型、辨證治療等3方面,概述中醫(yī)辨證論治AD的研究進(jìn)展,為臨床診療AD提供新思路。

      1 中醫(yī)病因病機(jī)

      特應(yīng)性皮炎(AD)屬于中醫(yī)文獻(xiàn)中“奶癬”、“濕瘡”、“浸淫瘡”、“四彎風(fēng)”的范疇。古代醫(yī)家陳實(shí)功認(rèn)為其發(fā)病與先天體質(zhì)有關(guān),在《外科正宗》中寫道:“奶癬,兒在胎中,母食五辛,父餐炙爆,遺熱與兒,生后頭面遍身發(fā)為奶癬,流脂成片,睡臥不安,搔癢不絕”。指在孕期時,因母親飲食不當(dāng),過食辛辣刺激或肥甘厚味之物,機(jī)體陰陽失調(diào),邪熱入里遺于胎兒,致其先天稟賦不足,造成體質(zhì)偏于陽盛,“體稟少陽”“純陽之體”的生理特點(diǎn),從而出生后頭面至軀干遍發(fā)皮疹,瘙癢劇烈。醫(yī)家吳謙等認(rèn)為該病是由風(fēng)邪引起,于《醫(yī)宗金鑒》云:“四彎風(fēng)……此證生于兩腿彎、腳彎,每月一發(fā),形如風(fēng)癬,屬風(fēng)邪襲人膝理而成。奇癢無度,搔破津水,形如濕癬?!奔此膹濓L(fēng)好發(fā)于雙下肢腿彎及腳彎部,是由風(fēng)邪傷于肌膚腠理所致,奇癢無比,甚則滲出[4]。現(xiàn)代國醫(yī)大師禤國偉在治療AD上強(qiáng)調(diào)最根本的是固護(hù)脾胃,認(rèn)為先天的稟賦不足雖然重要,但后天的養(yǎng)喂不當(dāng)也不可輕視,小兒控制力差,容易饑飽過度,造成脾胃功能紊亂失調(diào),脾失健運(yùn),濕從內(nèi)生,日久化熱,濕熱內(nèi)蘊(yùn),外發(fā)肌膚形成紅斑、滲出。而濕邪本性纏綿,使得病情遷久不愈,反復(fù)發(fā)作,長時間蘊(yùn)久生熱必致營血及津液虧損,無法濡養(yǎng)肌膚,則生風(fēng)生燥,從而皮膚干燥、苔蘚樣變。

      2 辨證分型

      由于AD患者的臨床表現(xiàn)和體質(zhì)的差異,根據(jù)中醫(yī)理論,辨證分型的種類繁多,各有權(quán)衡。尤立平等[5]根據(jù)其臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度分為濕熱證、脾虛證、腎虛證、肝郁證;張理濤等[6]結(jié)合發(fā)病的年齡和階段不同將該病的辨證分型為心脾積熱證(嬰兒期)、心火脾虛證(兒童期)、脾虛蘊(yùn)濕證、血虛風(fēng)燥證(青少年和成人期);張林[7]則以滲出型和干燥型兩類來對其進(jìn)行辨證分型,其中滲出型以濕熱風(fēng)邪蘊(yùn)結(jié)為主、干燥型多為血虛生風(fēng)兼濕熱阻絡(luò);蔣有讓等[8]歸納古今醫(yī)家對特應(yīng)性皮炎的辨證分型及辨證要點(diǎn),包括風(fēng)濕蘊(yùn)膚型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型、脾胃虛弱型、血虛風(fēng)燥型、氣滯血瘀型、氣血兩虛型、陰虛血燥型、營衛(wèi)不和型、胎火濕熱型、肝腎虧虛型、脾腎陽虛型、心火亢盛型12種;王劍鋒[9]臨床研究發(fā)現(xiàn)AD患者中醫(yī)分型主要為濕熱蘊(yùn)結(jié)型、脾虛濕盛型、血虛風(fēng)燥型;李樹彬[10]則分依據(jù)年齡、好發(fā)部位及皮損情況分為胎熱證、陰虛證、血燥證;謝志宏[11]根據(jù)中醫(yī)辨證施治理論,將嬰兒期納入熱胎型,兒童期納入脾濕型,成年期納入陰虛血燥型;林銀哲[12]對四彎風(fēng)皮損特點(diǎn)的辨證方法,按照中醫(yī)辨證分型分為心火脾虛、陰陽失調(diào)、脾虛失運(yùn)、脾虛濕困、脾虛血燥、血虛風(fēng)燥、風(fēng)濕熱癥7種。

      3 辨證治療

      在涉及AD中醫(yī)辨證分型的8篇文獻(xiàn)中[5-12],筆者以“辨病與辨證相結(jié)合”的中醫(yī)理論為依據(jù),主要將其分為實(shí)證、虛證、虛實(shí)錯雜證,并去除覆蓋證型對其癥狀、治則、方藥作了歸納總結(jié),具體如下。

      3.1 辨實(shí)證的治療 按上述辨證分型來看可將實(shí)證分為濕熱證、風(fēng)濕證、濕熱風(fēng)邪證、胎火濕熱證、心脾積熱證、心火亢盛證、肝郁證、氣滯血瘀證、血燥證9種證型。其中濕熱證是AD實(shí)證中最為常見證型,并與多個證型重疊出現(xiàn)。曾少山[13]總結(jié)濕熱證發(fā)生于急性、亞急性期,發(fā)病急,皮損表現(xiàn)為紅色丘疹、丘皰疹,灼熱,瘙癢劇烈,滲液較多,可融合成斑片,泛發(fā)全身。伴有身心煩熱、渴喜冷飲,大便干結(jié)、尿溲赤、舌紅、苔黃,脈滑。治療上予以清熱除濕的原則,選用當(dāng)歸芍藥散加減方,中藥可用黃連、白鮮皮、馬齒莧等品清熱除濕,提及在動物藥理實(shí)驗(yàn)中,證實(shí)了馬齒莧對皮膚病具有抗過敏、抗組胺的療效,其作為中藥也具有清熱祛濕,涼血解毒的功效。余教授[14]主張濕熱風(fēng)邪證常發(fā)于嬰兒期,起病迅速,皮疹可泛發(fā)全身伴見潮紅,以面頰、四肢常見,可有瘙癢、滲出、結(jié)痂癥狀,大便干燥、小便短赤,舌紅苔薄黃,脈浮數(shù),常用荊防湯加減以祛風(fēng)止癢,清熱利濕。張理濤認(rèn)為[6]心火為主的心脾積熱證主要分布于嬰兒期,常由胎毒的遺熱,郁熱化火所致,火發(fā)于肌膚使得主要皮疹特點(diǎn)為小兒面部紅斑、丘疹及滲出,全身的皮溫偏高,顏色發(fā)紅,伴煩躁不安甚至啼哭、大便干結(jié),小便短赤,舌尖紅,苔黃膩,脈數(shù)。治則為清心導(dǎo)赤,主方為三心導(dǎo)赤飲加減。李玉華等[15]述氣滯血瘀證在AD辨證分型中較為少見,常以紅斑、水皰、肌膚甲錯、粗糙干燥為主要皮疹表現(xiàn),伴急躁易怒,口渴但欲嗽水不欲咽等,舌暗可有瘀點(diǎn),脈澀,治以理氣活血、祛風(fēng)止癢為主,方用膈下逐瘀湯、消風(fēng)散或逍遙散加減。

      3.2 辨虛證的治療 虛證分型主要分為陰虛證、脾胃虛弱證、脾腎陽虛證、腎虛證、肝腎虧虛證、營衛(wèi)不和證、氣血兩虛證7種證型。脾為后天之本,氣血生化之源,脾虛可造成氣血兩虛證。錢佳麗等[16]認(rèn)為脾胃虛弱證常見于嬰兒期或兒童期,病程較長,發(fā)病緩慢,常在紅斑水皰的皮疹基礎(chǔ)上面色萎黃,納呆腹脹,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)弱,北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院皮膚科常用健脾益腸方治療脾虛型特應(yīng)性皮炎,長期的臨床實(shí)踐及研究發(fā)現(xiàn)該方可減輕皮損的瘙癢程度及總體情況、除此之外,患者脾虛泄瀉的癥狀也能得以改善。喻桃等[17]考慮脾腎陽虛證是由于AD遺傳性使得腎為先天之本的不足,不能促進(jìn)后天正常發(fā)育,終致脾腎兩虛,津液虧虛,使得皮膚干燥粗糙,瘙癢劇烈,形成慢性特應(yīng)性皮炎的表,予健脾方加沙苑子、山藥等滋補(bǔ)腎精藥。

      3.3 辨虛實(shí)錯雜證的治療 虛實(shí)錯雜證包含脾虛濕盛證、心火脾虛證、脾虛血燥證、血虛生風(fēng)兼濕熱阻絡(luò)證、陰陽失調(diào)證、血虛風(fēng)燥證、陰虛血燥證、肝郁腎虛證8種證型。由于脾氣虧虛不足,各邪乘機(jī)入里,寒熱升降失調(diào),馬教授[18]認(rèn)為AD是一種虛實(shí)錯雜構(gòu)成的疾病,它以脾虛為本,以濕、熱、風(fēng)、毒蘊(yùn)發(fā)肌膚為標(biāo)。脾虛濕盛證見淡紅斑、水皰、流有滲液,瘙癢時重時輕,伴面色少華、食欲不振,大便糖稀,舌淡苔薄,脈沉滑。治療方藥常予以除濕胃苓湯加減以健脾燥濕、和中利水。甘寧[19]以為由于濕邪纏綿黏滯由表入里,導(dǎo)致頑濕聚集,阻滯氣血經(jīng)絡(luò),膚表失養(yǎng)而造成日久化燥,形成脾虛血燥的證候,病程較長,皮損暗沉、粗糙肥厚,覆有鱗屑、瘙癢明顯,伴疲乏,腹脹納少,小便清長,大便糖稀,舌淡苔白,脈細(xì)緩弦,選予健脾養(yǎng)血祛風(fēng)方對癥治療。心火脾虛是因先天脾胃不足,生濕化熱,心火亢盛,本虛標(biāo)實(shí)的證型,吳汶豐[20]予培土清心方對癥施治,利用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)證實(shí)培土清心方治療AD可發(fā)揮抗炎、抑菌、調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫的作用。曾少山[13]述血虛風(fēng)燥證見皮疹淡白偏灰,干燥鱗屑并苔蘚樣變,瘙癢明顯,常伴有抓痕及血痂,口渴欲飲,舌淡紅、少津,脈沉細(xì),治以養(yǎng)血祛風(fēng),當(dāng)歸飲子或四物湯主治。范瑞強(qiáng)[21]認(rèn)為陰虛風(fēng)燥證皮疹表現(xiàn)為淡紅或暗紅斑、粗糙肥厚、干燥瘙癢,伴飲食減少,大便干,舌淡紅、苔薄白、脈細(xì)。治以補(bǔ)脾祛風(fēng),養(yǎng)陰潤燥,除濕止癢,選方滋陰健脾止癢湯。肝與腎的關(guān)系頗為密切,稱之肝腎同源、又稱乙葵同源,其關(guān)系主要表現(xiàn)在精與血之間的關(guān)系,肝氣失于疏泄致郁熱化火灼傷陰血,腎精不足致水虧不能制火,則火燥而結(jié)成肌膚暗紅斑、表皮干燥、肥厚,伴腰酸乏軟、失眠多夢,舌苔白,脈弦或緩,禤教授[4]認(rèn)為應(yīng)在健脾祛濕的同時疏肝補(bǔ)腎,使肝腎藏泄功能恢復(fù)正常,自擬小兒特應(yīng)性皮炎方加山萸肉、芡實(shí)等以加強(qiáng)收斂、補(bǔ)益肝腎。陰陽失調(diào)的辨證要點(diǎn)為脈象表里不一、寸關(guān)弦滑、寒熱虛實(shí)兼雜,常在皮疹基礎(chǔ)上見口舌生瘡?fù)瑫r脾虛泄瀉、五心煩熱伴腰膝酸軟等、手足厥冷卻手心發(fā)熱,秦艽丸是調(diào)和氣血、扶正祛邪方,趙炳南[13]在此方基礎(chǔ)上加上祛風(fēng)除濕、通絡(luò)解毒之藥提出加減秦艽五味方,可用于調(diào)和陰陽,止癢退疹。

      4 小結(jié)

      綜上所述,近現(xiàn)代醫(yī)家及學(xué)者認(rèn)為特應(yīng)性皮炎實(shí)證的致病因素主要為風(fēng)、濕、熱,燥四邪,虛證主要為脾虛、血虛、陰虛,加上內(nèi)在臟腑的虛損,主要認(rèn)為與肝、心、脾、腎相關(guān),治療上多主張以清熱、祛濕、養(yǎng)血、潤燥、健脾等,同時也注意到了證型之間常相兼發(fā)病,虛實(shí)錯雜,體現(xiàn)了AD病因病機(jī)的復(fù)雜性??傊?,中醫(yī)辨證論治可作為治療AD的重要手段,且積累了不少的臨床經(jīng)驗(yàn)。然而迄今為止,仍沒有一套相對系統(tǒng)且標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)診療方案,包括中醫(yī)病因病機(jī)、診斷、辨證分型及治療的臨床系統(tǒng)性研究。特應(yīng)性皮炎的辨證分型尚未一致,造成現(xiàn)在對AD的中醫(yī)辨證分型爭議較多,阻礙了該病辨證論治的內(nèi)治方法推行實(shí)施。而中醫(yī)的治療特色就是注重整體調(diào)治、辨證論治,中醫(yī)治療疾病的關(guān)鍵也在于辨證論治。因此,對于特應(yīng)性皮炎中醫(yī)證型需要進(jìn)行深入系統(tǒng)的研究,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)證型及方藥治療,逐步建立一套完整、規(guī)范、科學(xué)、實(shí)用的AD中醫(yī)診療方案。這不僅能夯實(shí)中醫(yī)醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ),對提高臨床應(yīng)用價值也具有積極的意義。

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      (收稿日期:2021-06-15)

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