EAACI與WAO嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)指南藥物急救管理解讀及證據(jù)分析

張紫薇，駱兵，葛衛(wèi)紅，汪小海

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210008；2.中國(guó)藥科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)學(xué)院，南京 210009；3.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬泰康仙林鼓樓醫(yī)院麻醉科，南京 210008)

世界過(guò)敏組織(World Allergy Organization，WAO)于2011年發(fā)表了首篇嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)評(píng)估和管理指南[1](《World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis》)，并于近期根據(jù)最新的證據(jù)發(fā)布了WAO嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)指導(dǎo)意見2020(《World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020》)，下稱“WAO指南”[2]。歐洲變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會(huì)(European Academy of Allergy and Clinical Immunology，EAACI)于2014年發(fā)布了嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)指南(《Anaphylaxis：guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology》，簡(jiǎn)稱EAACI指南)[3]。此前，一項(xiàng)針對(duì)國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)診療指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)研究[4]表明，EAACI指南的總體質(zhì)量最高。本研究就EAACI指南和WAO指南急救管理部分內(nèi)容進(jìn)行解讀，對(duì)比分析兩部指南中應(yīng)用腎上腺素、抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素、腎上腺素能β2受體激動(dòng)藥等急救藥物管理有關(guān)的引文證據(jù)來(lái)源、類型和質(zhì)量，并探討最新的研究證據(jù)，以期了解嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)急救管理的規(guī)范用藥及研究進(jìn)展。

1 EAACI指南和WAO指南的基本特征

見表1。

表1 EAACI指南與WAO指南基本特征

2 腎上腺素的應(yīng)用

2.1作用機(jī)制 腎上腺素通過(guò)激動(dòng)α1受體，收縮周圍血管，從而逆轉(zhuǎn)低血壓和黏膜水腫；激動(dòng)β1受體，增加心臟收縮力度和速度，從而逆轉(zhuǎn)低血壓；激動(dòng)β2受體，逆轉(zhuǎn)支氣管收縮并減少炎性遞質(zhì)釋放[5]。

2.2兩部指南均支持將腎上腺素作為一線用藥 國(guó)際上關(guān)于嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的指南一致認(rèn)為，腎上腺素是過(guò)敏反應(yīng)的首選藥物，同時(shí)也是減少住院和死亡人數(shù)的唯一藥物，用于過(guò)敏反應(yīng)的一線治療[2-3，6]。LONG等[7]評(píng)估了急診臨床醫(yī)師關(guān)于過(guò)敏反應(yīng)診斷和管理的關(guān)鍵循證更新，強(qiáng)調(diào)了腎上腺素作為一線治療藥物的地位；英國(guó)復(fù)蘇委員會(huì)(Resuscitation Council UK，RCUK)過(guò)敏反應(yīng)小組也證實(shí)了須將腎上腺素作為治療過(guò)敏性休克的一線干預(yù)措施[8]。

對(duì)于過(guò)敏反應(yīng)患者，腎上腺素沒(méi)有絕對(duì)禁忌證，所有過(guò)敏反應(yīng)患者必須使用腎上腺素，該藥也可用于可能發(fā)展為過(guò)敏反應(yīng)的潛在患者，EAACI指南將此建議作為C級(jí)推薦。EAACI指南指出，快速識(shí)別過(guò)敏反應(yīng)、早期肌內(nèi)注射腎上腺素與提高生存率有關(guān)。而近期一項(xiàng)描述性研究指出，雖然大多數(shù)兒科醫(yī)生將腎上腺素視為一線藥物，但近半數(shù)醫(yī)生未能識(shí)別和正確處理過(guò)敏反應(yīng)[9]。因此，提高醫(yī)療人員和患者對(duì)腎上腺素重要性的認(rèn)識(shí)與依從性十分必要。WAO指南指出，腎上腺素的時(shí)間依賴性和濃度依賴性藥理作用已在體外人血管平滑肌細(xì)胞模型中得到證實(shí)。SUNDQUIST等[10]研究表明，與就診后使用腎上腺素相比，就診前立即使用腎上腺素治療可降低住院可能性，且縮短住院時(shí)間。WAO指南指出，在過(guò)敏反應(yīng)初始治療中，注射腎上腺素的證據(jù)基礎(chǔ)強(qiáng)于抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素，并強(qiáng)調(diào)了迅速進(jìn)行初始治療以防止癥狀加重的重要性[1]。最近，一項(xiàng)在加拿大進(jìn)行的隊(duì)列研究表明，早期使用腎上腺素可降低患者接受≥2劑腎上腺素治療的可能性[11]。

2.3腎上腺素給藥途徑的異同

2.3.1兩部指南均支持腎上腺素肌內(nèi)注射給藥 EAACI指南和WAO指南均推薦腎上腺素通過(guò)肌內(nèi)注射到大腿中部外側(cè)，EAACI指南將此給藥途徑作為B級(jí)推薦(I類證據(jù))。其證據(jù)來(lái)源于SIMONS等[12-13]開展的2項(xiàng)臨床對(duì)照試驗(yàn)，其中一項(xiàng)試驗(yàn)指出，患兒在肌內(nèi)注射后(8±2) min腎上腺素達(dá)到峰濃度，明顯短于皮下注射后[(34±14) min]，兒童皮下注射腎上腺素的建議是基于臨床經(jīng)驗(yàn)，實(shí)際應(yīng)根據(jù)皮下注射時(shí)腎上腺素吸收延遲的情況重新評(píng)估，證據(jù)支持肌內(nèi)注射法[12]。另一項(xiàng)試驗(yàn)研究了年輕男性2個(gè)不同部位(股外側(cè)肌或上臂三角肌)肌內(nèi)注射或皮下注射相同劑量(0.3 mg，0.3 mL)腎上腺素后平均血漿腎上腺素濃度與時(shí)間的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與三角肌相比，股外側(cè)肌對(duì)腎上腺素吸收更好，血漿腎上腺素達(dá)峰時(shí)間更短，建議成人過(guò)敏反應(yīng)初始治療首選股外側(cè)肌肌內(nèi)注射腎上腺素[13]。盡管證據(jù)被評(píng)估為低確定性，但根據(jù)腎上腺素肌內(nèi)注射給藥便利性和安全性，以及目前臨床和非臨床對(duì)肌內(nèi)注射途徑的接受程度，RUCK過(guò)敏反應(yīng)小組強(qiáng)烈推薦腎上腺素肌內(nèi)注射給藥途徑[8]。

2.3.2肌內(nèi)注射安全性的證據(jù)差異 腎上腺素肌內(nèi)注射的安全性問(wèn)題，EAACI指南指出，盡管患者可能出現(xiàn)短暫的臉色蒼白、心悸和頭痛，但肌內(nèi)注射腎上腺素安全性非常好。EAACI指南對(duì)此未給出明確證據(jù)來(lái)源，而WAO指南引文證據(jù)支持肌內(nèi)注射腎上腺素的耐受性良好。LIEBERMAN等[14]指出，靜脈推注腎上腺素(與肌內(nèi)注射劑量相當(dāng))與增加不良事件的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。盡管腎上腺素最佳劑量藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)數(shù)據(jù)有限，但在過(guò)敏反應(yīng)中正確使用腎上腺素具有良好的安全性和有效性。

2.3.3關(guān)于其他給藥途徑的建議 關(guān)于腎上腺素給藥途徑，EAACI指南提出不建議對(duì)過(guò)敏反應(yīng)患者使用皮下或吸入性腎上腺素。近期一項(xiàng)關(guān)于腎上腺素藥動(dòng)學(xué)的研究指出，肌內(nèi)注射可達(dá)到更高血漿腎上腺素水平，因此不推薦皮下注射給藥[15]。WAO指南不建議將靜脈途徑用于過(guò)敏反應(yīng)初始治療，如需使用靜脈途徑，應(yīng)由臨床工作者使用靜脈輸注泵進(jìn)行靜脈輸注。盡管國(guó)際指南建議在所有情況下將肌內(nèi)注射腎上腺素用于過(guò)敏反應(yīng)一線治療，但最新一項(xiàng)對(duì)與過(guò)敏反應(yīng)相關(guān)心臟驟停的高級(jí)生命支持指南的綜述指出，如果心臟驟停即將發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生，則需要靜脈推注腎上腺素[16]。

2.4腎上腺素給藥劑量異同

2.4.1腎上腺素肌內(nèi)注射給藥劑量比較 通常用于過(guò)敏性休克的腎上腺素濃度為1 mg·mL-1，如果僅有濃度0.1 mg·mL-1腎上腺素，則需進(jìn)行大劑量多部位注射[5]。EAACI指南引文證據(jù)支持腎上腺素肌內(nèi)注射應(yīng)使用1：1000腎上腺素(1 mg·mL-1)，劑量為0.01 mL·kg-1(最大單次劑量為0.5 mg)，相當(dāng)于10 μg·kg-1，這個(gè)劑量可以短時(shí)間(每5～10 min)重復(fù)，直到患者病情穩(wěn)定；如果靜脈注射腎上腺素，建議劑量為0.1 μg·kg-1·min-1，此證據(jù)來(lái)源缺乏可靠性，推薦等級(jí)低。WAO指南推薦肌內(nèi)注射腎上腺素給藥劑量為0.01 mg·kg-1的1：1000(1 mg·mL-1)溶液，成人最大劑量為0.5 mg，兒童和青少年最大劑量為0.3 mg，這是基于美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)的腎上腺素標(biāo)準(zhǔn)劑量和給藥途徑[17]，此建議是根據(jù)腎上腺素的其他用途推斷出來(lái)的。RCUK過(guò)敏反應(yīng)工作組的綜述納入的3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[18-20]比較了肌內(nèi)注射不同劑量腎上腺素的藥動(dòng)學(xué)過(guò)程，研究發(fā)現(xiàn)較高劑量腎上腺素吸收更好，但對(duì)過(guò)敏反應(yīng)患者臨床反應(yīng)的影響尚不清楚。雖然有關(guān)腎上腺素劑量證據(jù)可靠性較低，但鑒于這些劑量已在全球廣泛使用了幾十年，該工作組強(qiáng)烈推薦以上給藥劑量[8]。

2.4.2腎上腺素自動(dòng)注射器給藥劑量比較 目前腎上腺素自動(dòng)注射器(epinephrine autoinjector，EAI)有兩種固定劑量，即EpiPen Jr(0.15 mg)或EpiPen(0.3 mg)。EAACI指南推薦體質(zhì)量7.5～25 kg患者應(yīng)接受EpiPen Jr，體質(zhì)量25～30 kg應(yīng)使用EpiPen。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)針對(duì)存在過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)的兒童使用EpiPen Jr或EpiPen進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后者可顯著提高收縮壓，但不良反應(yīng)更多，固定劑量腎上腺素有助于過(guò)敏反應(yīng)患兒在院外完成更精確給藥[18]。WAO指南指出，使用EpiPen Jr或EpiPen無(wú)法給體質(zhì)量<15 kg或體質(zhì)量15～30 kg兒童提供精確的劑量(0.01 mg·kg-1)。根據(jù)研究數(shù)據(jù)，推薦將0.15 mg規(guī)格的EAI用于體質(zhì)量10～25 kg兒童，0.3 mg規(guī)格EAI用于體質(zhì)量≥25 kg兒童，但在臨床決策中必須考慮特定臨床情況[21]。EAI劑量隨著年齡增長(zhǎng)而變化，幼兒可能受益于較小劑量，肥胖成年人可能受益于較大劑量[5]。一項(xiàng)關(guān)于腎上腺素安全性和藥動(dòng)學(xué)的研究指出，與0.3 mg相比，0.5 mg劑量組血漿腎上腺素峰值更高(P=0.01)，曲線下面積更大(P<0.05)，具有更有利的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特征，且不會(huì)導(dǎo)致更高全身不良反應(yīng)發(fā)生率事件[19]。雖然使用EAI初始給藥更方便快速，但應(yīng)通過(guò)注射器給藥以提供最佳劑量[8]。

2.5重復(fù)肌內(nèi)注射腎上腺素的必要性 EAACI指南指出需要重復(fù)肌內(nèi)注射腎上腺素的患者可從中受益，當(dāng)患者對(duì)肌內(nèi)注射≥2次劑量的腎上腺素反應(yīng)不足時(shí)，應(yīng)由重癥監(jiān)護(hù)室和急診醫(yī)生進(jìn)行輸液和心電監(jiān)護(hù)，推薦等級(jí)為D級(jí)(IV類證據(jù))；需要重復(fù)劑量腎上腺素的患者應(yīng)至少間隔5 min，此建議主要基于專家共識(shí)，仍缺乏充足的研究證據(jù)支持，推薦等級(jí)為D級(jí)。WAO指南推薦，根據(jù)過(guò)敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度和患者初次注射腎上腺素的反應(yīng)，可每5～15 min重復(fù)注射，大多數(shù)患者對(duì)肌內(nèi)注射1或2劑腎上腺素有反應(yīng)，有時(shí)需要大于2劑。關(guān)于重復(fù)肌內(nèi)注射腎上腺素的時(shí)間間隔，近期一項(xiàng)藥動(dòng)學(xué)研究給出了證據(jù)支持。研究表明，肌內(nèi)注射后腎上腺素吸收遵循雙相曲線，初始峰值出現(xiàn)在5～10 min內(nèi)[15]，而在過(guò)敏反應(yīng)患者對(duì)腎上腺素沒(méi)有反應(yīng)的情況下等待超過(guò)5 min的原因尚不清楚[8]。關(guān)于重復(fù)肌內(nèi)注射腎上腺素的合理性，一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析表明，大多數(shù)患者對(duì)重復(fù)劑量的腎上腺素有反應(yīng)，只有2.2%(95%CI1.1%～4.1%)患者對(duì)重復(fù)劑量腎上腺素?zé)o反應(yīng)[22]。

3 抗組胺藥物的應(yīng)用

3.1作用機(jī)制 H1抗組胺藥(如靜脈注射氯苯那敏或苯海拉明、口服西替利嗪)通過(guò)拮抗H1受體，減輕皮膚和黏膜癥狀(如瘙癢、潮紅、蕁麻疹、打噴嚏和鼻漏等)，由于其不能防止或緩解氣流阻塞，故不能代替腎上腺素用于挽救患者生命[1]。

3.2EAACI指南推薦抗組胺藥物作為三線用藥 EAACI指南指出，口服H1和H2抗組胺藥可以緩解皮膚過(guò)敏癥狀，并將此建議作為B級(jí)推薦(I類證據(jù))，同時(shí)推薦作為過(guò)敏反應(yīng)的三線用藥。一項(xiàng)關(guān)于評(píng)估西咪替丁(H2抗組胺藥)和苯海拉明(H1抗組胺藥)單獨(dú)和聯(lián)合治療急性過(guò)敏反應(yīng)效果的研究表明，治療急性過(guò)敏反應(yīng)引起的瘙癢，苯海拉明比西咪替丁更有效，而聯(lián)合用藥沒(méi)有更多益處；治療急性蕁麻疹，聯(lián)合用藥比單用苯海拉明更有效[23]?；谝陨涎芯浚珽AACI指南指出，聯(lián)用H1和H2抗組胺藥可能比單用H1抗組胺藥更有益。

3.3WAO指南推薦抗組胺藥物作為二線用藥 WAO指南推薦將抗組胺藥作為治療過(guò)敏反應(yīng)的二線藥物，證據(jù)源于蕁麻疹的治療方案，使用二線藥物可能延遲一線藥物腎上腺素的及時(shí)注射[1]。WILEY等[24]研究發(fā)現(xiàn)，入院前使用抗組胺藥與延遲就診有關(guān)，可能導(dǎo)致腎上腺素給藥延遲和發(fā)病率增加。一項(xiàng)在加拿大進(jìn)行的隊(duì)列研究指出，H1抗組胺藥在過(guò)敏反應(yīng)治療中的作用有限，但有助于緩解皮膚癥狀，入院前使用腎上腺素和抗組胺藥物可能減少≥2劑腎上腺素的使用[11]。WAO指南指出，仍需要高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)研究抗組胺藥物在急性過(guò)敏反應(yīng)中的作用。

3.4兩部指南均支持抗組胺藥物口服給藥 EAACI指南與WAO指南所引用的病例報(bào)告表明，靜脈注射抗組胺藥可能引起低血壓，這可能與給藥速度有關(guān)，因此僅建議口服H1和H2抗組胺藥緩解皮膚過(guò)敏性癥狀。該建議是基于一項(xiàng)關(guān)于腸外抗組胺藥異丙嗪所致過(guò)敏性低血壓研究的結(jié)果，該研究強(qiáng)調(diào)了腸外抗組胺藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)[25]。WAO指南引用的一項(xiàng)隊(duì)列研究表明，鑒于第二代抗組胺藥起效較快且不良反應(yīng)較小，建議聯(lián)用第二代抗組胺藥和腎上腺素，避免靜脈注射第一代抗組胺藥[11]。

4 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

4.1作用機(jī)制 糖皮質(zhì)激素(靜脈注射氫化可的松或甲潑尼龍、口服潑尼松或潑尼松龍)可關(guān)閉許多促炎蛋白活化基因編碼的轉(zhuǎn)錄，需幾小時(shí)才能起效，通常用于預(yù)防和緩解長(zhǎng)期或雙相過(guò)敏反應(yīng)[1]。

4.2EAACI指南推薦糖皮質(zhì)激素作為三線用藥 EAACI指南指出，全身性糖皮質(zhì)激素可用于降低晚期呼吸系統(tǒng)癥狀的風(fēng)險(xiǎn)，大劑量霧化吸入糖皮質(zhì)激素可能有利于改善上呼吸道阻塞癥狀(V類證據(jù))；一線和二線治療結(jié)束后，可將糖皮質(zhì)激素作為過(guò)敏反應(yīng)的三線用藥；高劑量霧化吸入布地奈德可能有助于治療氣道水腫，建議用于伴有喘鳴的患者，此建議推薦等級(jí)為D級(jí)。

4.3WAO指南推薦糖皮質(zhì)激素作為二線用藥 WAO指南推薦將糖皮質(zhì)激素作為過(guò)敏反應(yīng)的二線用藥，并指出糖皮質(zhì)激素的給藥劑量源于急性哮喘治療方案，給藥途徑取決于發(fā)作的嚴(yán)重程度[1]。口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素可以預(yù)防延遲性過(guò)敏反應(yīng)癥狀，尤其是在伴有哮喘或雙相反應(yīng)患者中，但這尚未得到證實(shí)。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)未發(fā)現(xiàn)任何關(guān)于糖皮質(zhì)激素在過(guò)敏反應(yīng)中的有效性證據(jù)。WAO指南指出，目前關(guān)于糖皮質(zhì)激素在過(guò)敏反應(yīng)中的使用存在爭(zhēng)議，越來(lái)越多的證據(jù)表明糖皮質(zhì)激素可能在過(guò)敏反應(yīng)急救中沒(méi)有益處，甚至可能有害。CAMPBELL等[26]指出，缺乏可靠的證據(jù)支持在過(guò)敏反應(yīng)中常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，RCUK過(guò)敏反應(yīng)工作組明確建議不常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療過(guò)敏反應(yīng)[8]。LIYANAGE等[27]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，糖皮質(zhì)激素可能有益，而且尚無(wú)證據(jù)表明在過(guò)敏反應(yīng)緊急治療中使用糖皮質(zhì)激素會(huì)產(chǎn)生不良后果。目前仍需進(jìn)一步研究來(lái)闡明糖皮質(zhì)激素治療是否能減少過(guò)敏反應(yīng)中雙相反應(yīng)的發(fā)生。

5 腎上腺素能β2受體激動(dòng)劑的應(yīng)用

EAACI指南推薦應(yīng)吸入短效β2受體激動(dòng)劑以減輕過(guò)敏反應(yīng)患者支氣管收縮癥狀，推薦等級(jí)為D級(jí)(V類證據(jù))；輕度喘息初期可能僅使用吸入的短效β2受體激動(dòng)劑進(jìn)行治療，如5 min內(nèi)沒(méi)有反應(yīng)，應(yīng)給予肌內(nèi)注射腎上腺素，此建議推薦等級(jí)為D級(jí)。WAO指南指出，在有過(guò)敏反應(yīng)和支氣管狹窄癥狀的患者中，可給予吸入短效β2受體激動(dòng)劑，但若存在持續(xù)癥狀，吸入或霧化給藥的支氣管擴(kuò)張劑不能替代肌內(nèi)腎上腺素的重復(fù)給藥。證據(jù)基礎(chǔ)源于急性哮喘的治療方案，尚無(wú)相關(guān)研究證據(jù)支持。

6 其他藥物的應(yīng)用

EAACI指南和WAO指南指出，胰高血糖素腸外給藥可治療對(duì)腎上腺素?zé)o反應(yīng)的過(guò)敏患者，特別是服用β受體阻斷藥的患者，此建議推薦等級(jí)為D級(jí)。證據(jù)基于一項(xiàng)回顧性研究[28]，該研究指出，當(dāng)所有其他公認(rèn)的治療都失敗時(shí)，胰高血糖素腸外給藥可能對(duì)服用常規(guī)β受體阻斷藥過(guò)敏性休克患者有益，但臨床證據(jù)源于病例報(bào)告，因而證據(jù)質(zhì)量有限。

7 討論

嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)是臨床緊急情況，嚴(yán)重時(shí)可能危及患者生命，通?；谂R床癥狀和體征來(lái)診斷，過(guò)敏測(cè)試通常有助于準(zhǔn)確識(shí)別觸發(fā)因素。其嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者的治療決策意義重大，但目前國(guó)際上對(duì)其尚未達(dá)成共識(shí)。本文對(duì)2014年EAACI指南和2020年WAO指南中嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)藥物急救管理部分內(nèi)容進(jìn)行解讀，列舉了引文證據(jù)內(nèi)容與證據(jù)水平，真實(shí)反饋了指南建議的推薦等級(jí)和證據(jù)來(lái)源，并對(duì)當(dāng)前最新研究證據(jù)進(jìn)行了補(bǔ)充分析。

7.1兩部指南內(nèi)容和形式的差異 EAACI指南全面闡述和討論了嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的定義、危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷、治療、預(yù)防、長(zhǎng)期管理和教育培訓(xùn)，推薦將腎上腺素能β2受體激動(dòng)劑作為過(guò)敏反應(yīng)的二線用藥，抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素作為三線用藥。WAO指南關(guān)注嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的觸發(fā)和協(xié)同因素、診斷、治療、出院后管理和預(yù)防，特別強(qiáng)調(diào)了初始基礎(chǔ)治療及腎上腺素的使用，并將腎上腺素能β2受體激動(dòng)劑、抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素均作為二線用藥。在EAACI和WAO兩部指南中，EAACI指南以推薦意見的形式給出建議，列舉了明確的證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度，其推薦強(qiáng)度基于證據(jù)質(zhì)量，并權(quán)衡利弊而形成，而WAO指南并未提及，推薦意見不明晰。

7.2缺乏高質(zhì)量研究證據(jù) 兩部指南一致認(rèn)為，肌內(nèi)注射腎上腺素是過(guò)敏反應(yīng)的一線干預(yù)措施，但目前仍缺乏強(qiáng)有力的研究評(píng)估其有效性[29]。關(guān)于腎上腺素的給藥方案，需要藥動(dòng)學(xué)研究以確定最佳給藥劑量和給藥間隔，并加強(qiáng)腎上腺素其他給藥途徑的相關(guān)研究。EAACI指南和WAO指南二線和三線用藥的證據(jù)基礎(chǔ)仍有待加強(qiáng)，仍需隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)評(píng)估全身性糖皮質(zhì)激素在預(yù)防遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)的有效性，關(guān)于聯(lián)用抗組胺藥是否能改善過(guò)敏反應(yīng)患者呼吸或心血管功能的隨機(jī)對(duì)照研究有待補(bǔ)充。關(guān)于過(guò)敏反應(yīng)文獻(xiàn)的系統(tǒng)綜述表明該領(lǐng)域缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持當(dāng)前的治療決策，循證證據(jù)仍有待補(bǔ)充[29]，應(yīng)對(duì)現(xiàn)實(shí)環(huán)境中有過(guò)敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行大規(guī)模前瞻性隊(duì)列研究，以便更清楚地了解與每個(gè)因素相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)大小[30]，以使患者獲益。

7.3兩部指南對(duì)我國(guó)指南制訂的啟示 國(guó)內(nèi)外醫(yī)療條件和衛(wèi)生意識(shí)等方面均存在較大差異，國(guó)外指南在國(guó)內(nèi)的適用性仍待驗(yàn)證，國(guó)內(nèi)對(duì)于嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)急救用藥的管理有待加強(qiáng)，對(duì)腎上腺素作為一線用藥的重要性仍缺乏認(rèn)識(shí)，應(yīng)明確腎上腺素的給藥時(shí)機(jī)、給藥途徑和給藥劑量，并提高二三線用藥合理性。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，《嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)急救指南》尚未正式發(fā)布，僅刊出了該指南關(guān)于嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)診斷、救治和救治后管理的26條推薦意見[31]，并確定了需要納入的臨床問(wèn)題與結(jié)局指標(biāo)[32]。由于各國(guó)醫(yī)療資源存在差異，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)現(xiàn)有指南與共識(shí)進(jìn)行的臨床決策，以及患者對(duì)疾病的認(rèn)知有所不同，因此，應(yīng)關(guān)注國(guó)外指南的推薦意見是否適合本國(guó)國(guó)情，重點(diǎn)考慮該領(lǐng)域最佳證據(jù)在嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)急救過(guò)程中的應(yīng)用，制訂適合我國(guó)國(guó)情的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)救治指南有利于該疾病的管理。此外，國(guó)外隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析研究相較于國(guó)內(nèi)范圍更廣，國(guó)內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)研究以彌補(bǔ)不足。

總之，EAACI指南和最新版WAO指南在嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)急救管理方案中的引文證據(jù)均支持將腎上腺素作為一線用藥，而對(duì)于抗組胺藥、腎上腺素能β2受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素推薦意見有所不同。指南間存在的分歧仍需通過(guò)進(jìn)一步的研究來(lái)解決，高質(zhì)量的研究證據(jù)則需要更多的大規(guī)模前瞻性隊(duì)列研究加以補(bǔ)充。